DECLARACIÓN JURADA

Yo, ____________________________________, identificado con D.N.I. N° ____________, en mi

condición de _______________ de la empresa _______________________, según poderes inscritos en
la Partida ___________, en relación a la ejecución del servicio de ____________________ que vengo
brindando a favor de IMPALA TERMINALS PERÚ SAC (IMPALA), declaro bajo juramento lo siguiente:
 La empresa ________________________ y sus trabajadores cumplen y cumplirán con todas las
medidas necesarias e indispensables recogidas en (i) el documento SSO-E-00-05 “Lineamientos
de Monitoreo y Seguridad en el periodo de aislamiento social obligatorio COVID-19 para
Terceros”, sus modificatorias o actualizaciones, aceptando que le resulta aplicable y declaran
haber recibido dicho documento vía correo electrónico; y, (ii) con la normativa que expida el
Gobierno de Perú respecto al Covid-19, normas de seguridad y seguridad en el trabajo y
sanitarias.
 Ninguno de los trabajadores de la empresa _________________ que brindan el servicio de
__________________ sufre de algún síntoma de Covid-19 o ha sido determinado como
probable, sospechoso y/o confirmado de Covid-19, de forma previa al inicio de las labores.
 Declaro que el personal que presta labores, no es una persona de riesgo ni con factor de riesgo
de acuerdo a lo señalado por la normativa expedida por el Gobierno de Perú.
 Acepto que, si algún trabajador incumple con los protocolos internos de IMPALA y/o del
Gobierno, éste personal estará impedido de ingresar a las instalaciones.
 Acepto que de incumplir con los protocolos internos de IMPALA y/o del Gobierno,
deliberadamente la Empresa _______________ estará infringiendo normas de Seguridad y
Salud en el Trabajo, disposiciones sanitarias y poniendo en peligro inminente la vida, salud o
integridad física de los trabajadores de IMPALA y los de la empresa ______________, entre
otros y podrá ser pasible de asumir los daños y perjuicios inherentes, además de las demandas
civiles y penales que correspondan.
 La empresa ___________________ se compromete a informar a la brevedad a IMPALA si algún
personal que labora dentro de las instalaciones está siendo tratado como un caso sospechoso,
probable o es confirmado con COVID-19, así como los posibles contactos directos con esa
persona, además de brindar toda la información requerida por IMPALA a fin de realizar la
investigación y aplicar medidas de prevención.
 De conformidad a la normativa sanitaria vigente y las políticas, planes y protocolos internos de
IMPALA, la empresa ____________ se compromete a realizar las pruebas de detección de
COVID-19 respecto de su personal a solicitud de IMPALA.
 La empresa ____________ se compromete a informar al personal desplazado en IMPALA
acerca de la instalación de cámaras visuales dentro de los vestuarios, lo cual tiene el único
propósito de verificar el cumplimiento de los protocolos de prevención y control de Covid-19 y
prevenir los contagios de COVID-19 dentro del centro de trabajo, para garantizar la seguridad y
salud ocupacional de todos los colaboradores.

_____________________
NOMBRE:
D.N.I. N° ____________

SSO-R-00-74 Ver.03
La presente Declaración Jurada deberá ser renovada mensualmente.