DECLARACIÓN Y COMPROMISO

(NOMBRE DEL TRABAJADOR), con DNI N° -------------------------------, declaro que

conozco el Plan de vigilancia, prevención y control del COVID -19 en el trabajo de la Institución
xxxxxx, el cual establece los lineamientos de bioseguridad que deberá seguir EL TRABAJADOR
durante la ejecución de sus funciones, el cual me comprometo a cumplir cabalmente.

Asimismo, DECLARO que poseo un estado de salud APTO para la prestación de labores para
las que he sido contratado y comprometo a proporcionar la información solicitada por mi
EMPLEADOR sobre el estado de mi salud física y mental.

Arequipa, ___________________________

Huella dactilar
del trabajador
Firma del trabajador