DECLARACIÓN JURADA

Yo, María Emperatriz Miñan Ramírez, identificado con D.N.I. N°02703230, en mi condición de Representante
Legal de la empresa Alfred H Knight del Perú SAC, según poderes inscritos en la Partida 02003201, en
relación a la ejecución del servicio de supervisión e inspección de operaciones que vengo brindando a favor de
IMPALA TERMINALS PERÚ SAC (IMPALA), declaro bajo juramento lo siguiente:

 La empresa Alfred H Knight del Perú SAC y sus trabajadores cumplen y cumplirán con todas las
medidas necesarias e indispensables recogidas en (i) el documento SSO-E-00-05 “Lineamientos de
Monitoreo y Seguridad en el periodo de aislamiento social obligatorio COVID-19 para Terceros”, sus
modificatorias o actualizaciones, aceptando que le resulta aplicable y declaran haber recibido dicho
documento vía correo electrónico; y, (ii) con la Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA,
la Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA y todas aquellas normas que dicte el Gobierno de Perú
respecto al Covid-19, normas de seguridad y seguridad en el trabajo y sanitarias.

 Ninguno de los trabajadores de la empresa Alfred H Knight del Perú SAC que brindan el servicio de
supervisión e inspección de operaciones sufre de algún síntoma de Covid-19 o ha sido determinado
como probable, sospechoso y/o confirmado de Covid-19, de forma previa al inicio de las labores.

 Declaro que el personal que presta labores no es una persona de riesgo ni con factor de riesgo de
acuerdo a lo señalado en la Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA y demás normas
modificatorias.

 Acepto que, si algún trabajador no cumple con los protocolos internos de IMPALA y/o del Gobierno,
éste personal estará impedido de ingresar a las instalaciones.

 Acepto que de incumplir con los protocolos internos de IMPALA y/o del Gobierno, deliberadamente
la Empresa Alfred H Knight del Perú SAC estará infringiendo normas de Seguridad y Salud en el
Trabajo (Ley 29783), disposiciones sanitarias (Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA,
la Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA) y poniendo en peligro inminente la vida, salud o
integridad física de los trabajadores de IMPALA y los de la empresa Alfred H Knight del Perú SAC,
entre otros y podrá ser pasible de asumir los daños y perjuicios inherentes, además de las demandas
civiles y penales que correspondan.

 La empresa Alfred H Knight del Perú SAC se compromete a informar a la brevedad a IMPALA si algún
personal que labora dentro de las instalaciones está siendo tratado como un caso sospechoso,
probable o es confirmado con COVID-19, así como los posibles contactos directos con esa persona,
además de brindar toda la información requerida por IMPALA a fin de realizar la investigación y
aplicar medidas de prevención.

 De conformidad a la normativa sanitaria vigente y las políticas, planes y protocolos internos de

IMPALA, la empresa Alfred H Knight del Perú SAC se compromete a realizar las pruebas serológicas
para detección de COVID-19 respecto de su personal a solicitud de IMPALA.

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NOMBRE: María E. Miñan R.
D.N.I. N°02703230

SSO-R-00-74 Ver.01
La presente Declaración Jurada deberá ser renovada mensualmente.