DECLARACIÓN JURADA

Yo, ISAIES AVALOS QUISPE ____________________________________, identificado con D.N.I.

N° 40803665____________, en mi condición de GERENTE GENERAL_______________ de la

empresa CORPORACION GROMA SAC _______________________, según poderes inscritos en

la Partida 13986750___________, en relación a la ejecución del servicio de DRYWALL Y PINTURA

____________________ que vengo brindando a favor de IMPALA TERMINALS PERÚ SAC

(IMPALA), declaro bajo juramento lo siguiente:

 La empresa CORPORACION GROMA SAC ________________________ y sus

trabajadores cumplen y cumplirán con todas las medidas necesarias e indispensables

recogidas en (i) el documento SSO-E-00-05 “Lineamientos de Monitoreo y Seguridad en el

periodo de aislamiento social obligatorio COVID-19 para Terceros”, sus modificatorias o

actualizaciones, aceptando que le resulta aplicable y declaran haber recibido dicho

documento vía correo electrónico; y, (ii) con la normativa que expida el Gobierno de Perú

respecto al Covid-19, normas de seguridad y seguridad en el trabajo y sanitarias.

 Ninguno de los trabajadores de la empresa CORPORACION GROMA SAC

_________________ que brindan el servicio de DRYWALL Y PINTURA

__________________ sufre de algún síntoma de Covid-19 o ha sido determinado como

probable, sospechoso y/o confirmado de Covid-19, de forma previa al inicio de las labores.

 Declaro que el personal que presta labores, no es una persona de riesgo ni con factor de

riesgo de acuerdo a lo señalado por la normativa expedida por el Gobierno de Perú.

 Acepto que, si algún trabajador incumple con los protocolos internos de IMPALA y/o del

Gobierno, éste personal estará impedido de ingresar a las instalaciones.

 Acepto que de incumplir con los protocolos internos de IMPALA y/o del Gobierno,

deliberadamente la Empresa CORPORACION GROMA SAC _______________ estará

infringiendo normas de Seguridad y Salud en el Trabajo, disposiciones sanitarias y poniendo

en peligro inminente la vida, salud o integridad física de los trabajadores de IMPALA y los de

la empresa CORPORACION GROMA SAC______________, entre otros y podrá ser pasible

de asumir los daños y perjuicios inherentes, además de las demandas civiles y penales que

correspondan.

 La empresa CORPORACION GROMA SAC___________________ se compromete a

informar a la brevedad a IMPALA si algún personal que labora dentro de las instalaciones

está siendo tratado como un caso sospechoso, probable o es confirmado con COVID-19,

SSO-R-00-74 Ver.01
La presente Declaración Jurada deberá ser renovada mensualmente.
 así como los posibles contactos directos con esa persona, además de brindar toda la

información requerida por IMPALA a fin de realizar la investigación y aplicar medidas de

prevención.

 De conformidad a la normativa sanitaria vigente y las políticas, planes y protocolos internos

de IMPALA, la empresa CORPORACION GROMA SAC ____________ se compromete a

realizar las pruebas de detección de COVID-19 respecto de su personal a solicitud de

IMPALA.

 La empresa CORPORACION GROMA SAC ____________ se compromete a informar al

personal desplazado en IMPALA acerca de la instalación de cámaras visuales dentro de los

vestuarios, lo cual tiene el único propósito de verificar el cumplimiento de los protocolos de

prevención y control de Covid-19 y prevenir los contagios de COVID-19 dentro del centro de

trabajo, para garantizar la seguridad y salud ocupacional de todos los colaboradores.

______________________________

NOMBRE: ISAIES AVALOS QUISPE

D.N.I. N° 40803665____________

SSO-R-00-74 Ver.01
La presente Declaración Jurada deberá ser renovada mensualmente.