Dr.

Alfredo Memije Neri

 Médico Cirujano de la Facultad de
Medicina de la UNAM
 Especialista en Medicina de Urgencias
 Miembro fundador de la Sociedad
Mexicana de Medicina de Urgencias
 Ex-Presidente del Consejo Mexicano de
Medicina de Urgencias A.C.
 PRESENTACION

4
NOCIONES BASICAS

5
Dolor torácico en urgencias

Condiciones iniciales del paciente al

ingreso:

1) Con pérdida del estado de alerta o

inestable (Rojo)

2) Paciente con deterioro progresivo

(Amarillo)

3) Paciente despierto estable. (Verde)

Lo más importante en urgencias
•Determinar si el paciente requiere:

 Hospitalización

 El tipo de prioridad

 En caso de SCA si requiere trombólisis o

ingresa a Hemodinamia
 Dolor torácico en urgencias
❖ En los 70 a 80’s varios estudios mencionaron los errores
al detectar IAM.
❖ Hasta un 50% de las muertes no llegan a Urgencias
❖ El 10-15% no son diagnosticados en Urgencias y se van a
su casa, la mortalidad se eleva más de un 25%.
 Dolor torácico en urgencias
En todo paciente con dolor torácico en urgencias
❖ ABC o CAB

❖ Antecedentes y factores de riesgo

❖ Cuadro clínico
❖ ECG

❖ Marcadores enzimáticos
❖ Otros estudios
INTEGRACION DEL CURSO

10
 PRINCIPIOS BASICOS DE EKG
– DEFINICION
– TOMA DE EKG
– RITMO
– EJE
– FRECUENCIA

11
 ELECTROCARDIOGRAFO

• EQUIPO ELECTROMEDICO QUE REGISTRA LA ACTIVIDAD

ELECTRICA DEL CORAZON
 TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAFOS
• UN CANAL
• TRES CANALES
• SEIS CANALES
• 12 CANALES
• MULTIOPCION
• PORTATILES
UN CANAL
TRES CANALES

DOCE CANALES
 ACCESORIOS
• ELECTRODOS DE EXTREMIDADES
• ELECTRODOS PRECORDIALES
• GEL CONDUCTOR
• CABLE DE REGISTRO
• PAPEL DE REGISTRO
• CABLE DE ALIMENTACION DE CORRIENTE ELECTRICA
 CABLE DE REGISTRO:
• ES LA PIEZA MAS IMPORTANTE DEL EQUIPO Y LA QUE SE DAÑA MAS
FRECUENTEMENTE

• SE DEBE EVITAR DOBLAR, PISAR, ESTIRAR, CRUZAR O DAÑAR EN LO

POSIBLE PORQUE DE ESTA PARTE DEL EQUIPO DEPENDE SU
FUNCIONALIDAD.

• EN EQUIPOS FIJOS, NO SE DEBE DESCONECTAR CADA VEZ QUE SE TOMA

UN ESTUDIO.
 ELECTRODOS
:
DE EXTREMIDADES
• RA: RIGHT ARM BRAZO DERECHO
• LA: LEFT ARM BRAZO IZQUIERDO • SIEMPRE DEBEN HACER
• LF: LEFT FOOT PIERNA IZQUIERDA
CONTACTO CON LA PIEL DEL
PACIENTE Y CON EL GEL
• RF: RIGHT FOOT PIERNA DERECHA
CONDUCTOR

• LIMPIAR AL MENOS UNA VEZ AL

MES PARA EVITAR MALA
CONDUCCION

• DESPUES DE CADA TOMA

DEBERAN SER LIMPIADOS PARA
EVITAR QUE SE ACUMULE GEL
El color del cable, no de la pinza !!!
SOLIDIFICADO.
 GEL CONDUCTOR:
• DEBE SER UN GEL CONDUCTOR NO UN GEL
LUBRICANTE
• NO SE DEBE USAR AGUA NI ALCOHOL
• SE DEBEN ADMINISTRAR CANTIDADES
GENEROSAS
• EN REGION PRECORDIAL NO DEBE HACER
CONTACTO EL GEL DE UNA DERIVACION CON
OTRA
 TECNICA DE TOMADO:
• CAMA ELECTRICA DESCONECTADA

• EVITAR EQUIPOS ELECTRICOS CERCANOS (celular)

• INMOVILIDAD Y TRANQUILIDAD

• EVITAR CONTACTO FISICO

• EVITAR CONTACTO CON METALES (ANILLOS)

• TRICOTOMIA SI ES NECESARIO
 PRECORDIALES
• ¿COMO VAN?
DERIVACIONES PRECORDIALES
 RITMO Y
FRECUENCIA
UN SEGUNDO SON 5 CUADROS
UN SEGUNDO SON 5 CUADROS
UN SEGUNDO SON 5 CUADROS
 COMPLEJO NORMAL:
INTERVALOS NORMALES:

PR: 0.12 A 0.20 SEG

QRS: < 0.5 SEG
QT: < 0.42 SEG
 RITMO SINUSAL NORMAL:
⚫ P : P ANTES DE CADA COMPLEJO QRS

⚫ PR : DURACION 0.12 A 0.20 SEGUNDOS (3 A 5 CUADROS PEQUEÑOS)

⚫ FRECUENCIA: ENTRE 60 Y 100 LATIDOS POR MINUTO

⚫ RITMICO VARIA < DE 0.12 O 0.16 SEG (3 O 4 CUADROS PEQUEÑOS)

⚫ P + EN DI Y DII Y NEGATIVA EN AVR

EN 30 CUADROS SON 6 SEGUNDOS
 Frecuencia:
No ciclos por 10 en un intervalo de 6 seg
 Frecuencia =
Numero de ciclos por 10 en 3 seg
EJE
 VECTORES:

• CELULAS REPOLARIZADAS O EN REPOSO

• CELULAS DESPOLARIZADAS O CONTRAIDAS
 O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS

+ 90°
 O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS

+ 90°
D1 D1
- +

• TODOS LOS TRAZOS QUE SIGAN EL SENTIDO ELECTRICO DE LA

DERIVACION SERAN POSITIVOS
 - D II

D II

• TODOS LOS TRAZOS QUE SIGAN EL SENTIDO ELECTRICO DE LA

DERIVACION SERAN POSITIVOS
 DERIVACIONES DE MIEMBROS O BIPOLARES:
• DI • aVR SI SUMAMOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

DI tiene + 8 y - 3 LA SUMA ES +5
DII tiene +2 y -2 LA SUMA ES 0
• DII • aVL DIII tiene -5 y +2 LA SUMA ES -3

aVR tiene -5 y + 2 suma -3

aVL tiene +5 y -2 suma +3
• DIII • aVF aVF tiene -1 y +1 suma 0
 O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS

+ 90°
EJE ELECTRICO DE QRS
 DI
- +
- D1
+
 -

AVF +
 AVF (FOOT)
+
 EJE ELECTRICO NORMAL
-

DI
- +

AVF +
 O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS

+ 90°
 DESVIACION A LA IZQUIERDA
-

DI
- +

AVF +
- 90°

O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS
DESVIADO A LA
IZQUIERDA

+ 90°
 DESVIACION A LA DERECHA
-

DI
- +

AVF +
180° O°

SUMA DE VECTORES
O
EJE DE QRS
DESVIADO A LA
DERECHA
+ 90°
EKG EN SICA

• COMPONENTES
– ISQUEMIA
– LESION
– NECROSIS
– ARRITMIAS LETALES

57
EKG EN SICA

• PUNTO J

58
 Tipos de SCA
SCNA ANGINA ESTABLE

ANGINA INESTABLE

IAM ELEVACION ST SCACEST

SCA
IAM SIN ELEVACION ST SCASEST
 Isquemia, Lesión o Necrosis
• ISQUEMIA
• SUBENDOCÁRDICA:ONDAS
T POSITIVAS Y SIMÉTRICAS Y
QT PROLONGADO
• SUBEPICÁRDICA: ONDAS T
NEGATIVAS SIMÉTRICAS
• LESIÓN
• SUBENDOCÁRDICA:
DESNIVEL NEGATIVO
CÓNCAVO O RECTO DEL ST
• SUBEPICÁRDICA: DESNIVEL
POSITIVO DE CONVEXIDAD
SUPERIOR, Lesión
• NECROSIS
• PRESENCIA DE ONDAS Q
ANORMALES Y
PROLONGADAS
 Dolor torácico en urgencias
EKG en IAM

❖ 22 % onda T negativa

❖ 28% elevación del ST

❖ 35% depresión del ST

❖ 15% elevación y depresión del ST

JAMA 1999; 281(8): 707-13

 Causas de elevación del segmento ST
❖ Aneurisma ventricular izquierdo
• Hiperventilación
❖ Hipertrofia ventricular izquierda • Dolor abdominal agudo
• Pancreatitis
❖ Bloqueo de rama
• Colecistitis
❖ Repolarización temprana • Peritonitis
• Hemorragia de SNC
Metabólicas
• Medicamentos
❖ Hiperkalemia • Antiarrítmicos clase I (Isoprotenerol)
•Idiopático
❖ Hipotermia

Lee, Goldman,
Em Clin North Am 1998; 16(3) NEJM;2000;342:1187
Dolor torácico en urgencias
•A: Repolarización benigna
temprana
•B: IAM
•C: IAM
•D: Pericarditis aguda
•E: Hipertrofia ventricular
izquierda
•F: BRIHH
•G: Aneurisma ventricular
izquierdo

Em Clin North Am 1998; 16(3)

Dolor torácico en urgencias
Dolor torácico en urgencias
PACIENTES CON Infarto Agudo al Miocardio:
❖ Total 894 pacientes
❖ Alta voluntaria 5
❖ No diagnosticados 19
❖ECG normal 53%
❖ Infarto no Q 74%

Pope, et al, NEJM

2000;342:1163
TERCERA PARTE

• TALLER DE INTEGRACION FINAL

• CLAUSURA DEL TALLER

69
Que Ritmo es ?
 Nos preocupan las letales

• ASISTOLIA
• FIBRILACION VENTRICULAR
• DISOCIACION ELECTROMECANICA O
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
• TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
 Taquicardia Ventricular
Identificar la arritmia

Tiene Pulso o no tiene pulso???

No tiene

RCP = CAB
 Taquicardia Ventricular
Identificar la arritmia

SI Tiene Pulso
• Amiodarona 300 mg iv pasar 10 min repetir
cada 10 a 150 Mg
 Caso clinico 1
• Masculino de 86 años
es portador de DM de • TA 180/120
28 años de evolución, • Fc de 100x
se queja de sensación • Fr de 45x´
de falta de aire desde • Saturación de O2: 84%
hace 5 horas, está
• Dextrostix 145 mg%
pálido en extremo,
tiene muy mal aliento.
El familiar no sabe que • Los medicos internos le
medicamentos usa. toman un EKG y se lo
muestran:
¿Cual es su diagnostico electrocardiográfico?
 Caso clinico 2
• Femenino de 85 años
de edad mencionan los • Le llama la atención que
familiares que estando en el area de choque
sentada platicando, esta tendiendo a tener
presenta pérdida del frecuencias cardiacas
estado de alerta, se bajas, le solicita un EKG
desmaya y convulsiona porque la ve que se
no tiene antecedentes deteriora más.
de enfermedades,
¿Cuál es su diagnóstico por EKG?
¿Qué complicación puede tener este paciente?
 CASO CLINICO 3
• Masculino de 58 años • Sus signos vitales estan
profesor de Universidad estables, las enfermeras
privada, acude por lo pasan a sala de dolor
sensación de opresión toracico, le toman un
torácica de 2 horas de EKG mientras usted
evolución: Esta revisa a otro paciente.
diaforético, angustiado, Llega la enfermera y le
dice que el EKG no es
normal.
CASO CLINICO 3

¿Cual es su diagnóstico electrocardiográfico?

AAC/AHA Recomendaciones para el manejo
inicial Terapia Anti-Isquémica
•Reposo en cama
•Monitoreo electrocardiografico
•Canalizar vía venosa
•300 mg Ácido Acetil Salicilico
•O2 inhalado para mantener SaO2 > 90 %
•Nitroglicerina
•Beta bloqueadores
•Morfina
•Ticagrelor
•Trombolisis o Cateterismo
alfredo.memije@gmail.com