42 Apendicitis

SHAWN D. ST. PETER y TOMAS WESTER

La apendicitis es la urgencia quirúrgica más frecuente en los
niños.1 La incidencia de la apendicitis en EE. UU. es de aproxi-
madamente 1 por cada 1.000 niños.2 Se estima que anualmente
se producen 86 casos de apendicitis por cada 100.000 niños2-4
y esta cifra va en aumento.5-7 Se estima que el riesgo general a
sin tratamiento como se ve en los casos de apendicitis recurrente
o crónica.23,24 Andersson propuso un modelo alternativo para
describir la evolución natural de la apendicitis no perforada que
señala que la inflamación se resuelve en una proporción de los
pacientes (fig. 42.1).25 Los niños tienen menos capacidad para

lo largo de la vida es de alrededor del 8%, con un valor máximo
en cuanto a la edad durante la adolescencia.8 La apendicitis está
aumentando en los hispanos, los asiáticos y los nativos america-
nos, mientras que las cifras en los sujetos de raza blanca y raza
negra han disminuido.2,8 Hay un ligero predominio masculino
(55-60%). En total, se realizan aproximadamente de 60.000
a 80.000 apendicectomías al año en niños en EE. UU., con un
coste medio de alrededor de 9.000 dólares.9 El tratamiento de
la apendicitis se está estandarizando en muchos centros con la
intención de limitar la duración de los antibióticos, el número
de días de hospitalización, las intervenciones complementarias
y la exposición a la radiación. Sin embargo, en todos los centros
sigue habiendo una amplia variación en el tratamiento de la
apendicitis.10
comprender o articular sus síntomas en desarrollo y, por lo
tanto, se presentan más frecuentemente con una perforación. Se
ha comunicado que las cifras de perforación son de hasta el 82%
en los niños menores de 5 años y de casi el 100% en los niños
de 1 año.26 Sin embargo, las cifras de perforación indicadas en
la bibliografía deben considerarse con cautela cuando no se
acompañan de una definición de perforación. Una definición
variable de perforación explica el intervalo del 20-76% de cifras
de perforación comunicadas en un estudio de 30 hospitales
pediátricos en EE. UU.27

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Fisiopatología y evolución natural
La apendicitis es en realidad una versión de la diverticulitis en la
que el apéndice constituye un largo y verdadero divertículo con
una luz estrecha. El apéndice sirve de reservorio de la flora intes-
tinal normal y tiene la mayor concentración de tejido linfático
asociado al intestino (GALT) en el intestino.7 La importancia de
este hallazgo no está clara en la actualidad, pero parece que el
apéndice no es totalmente vestigial, ya que la apendicectomía
se ha acompañado de un menor riesgo de sufrir colitis ulcerosa
y un mayor riesgo de sufrir una colitis grave asociada a Clos-
tridium difficile.7,11
La inflamación del apéndice como resultado de un proceso
obstructivo se demostró en un principio en un modelo expe-
rimental hace 80 años.12 Sin embargo, esta explicación no es
suficiente para describir todos los casos, ya que se ha señalado
que solo la mitad de ellos se deben a una obstrucción luminal
por heces, fecalitos, hiperplasia linfática o neoplasias.7 Además,
otros fenómenos relacionados con la apendicitis son el aumento
de su incidencia en verano,13,14 su variación con la presión
barométrica,15 las variaciones raciales y geográficas16 y las
asociaciones genéticas y ambientales.17,18 Se han citado como
causas de la apendicitis bacterias como Yersinia, Salmonella y
Shigella, así como el virus de la parotiditis, Coxsackie B y ade-
novirus.19,20 Los antecedentes familiares multiplican casi por
tres el riesgo,16 y los factores genéticos constituyen el 30% del
Figura 42.1 Modelo teórico propuesto para comprender la progresión
riesgo de sufrir apendicitis.21 La asociación entre los fecalitos y
 
de la apendicitis y del dolor abdominal inespecífico a lo largo del tiempo.
la apendicitis es más fuerte en los países desarrollados con dietas Tanto el modelo tradicional como el alternativo tienen la misma propor-
pobres en fibra, y ambos son menos frecuentes en las naciones ción de perforaciones en cada momento a lo largo del tiempo. La pro-
con dietas ricas en fibra.22 porción creciente de perforaciones a lo largo del tiempo se explica por
Aunque la evolución natural de la apendicitis no tratada el aumento del número de perforaciones según el modelo tradicional y
puede ser la perforación y el desarrollo de abscesos, este curso no principalmente por la selección debida a la resolución de la apendicitis
no perforada según el modelo alternativo.25
está asegurado y puede no ser lineal. El cuadro puede resolverse

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Manifestaciones clínicas
El curso clínico de la apendicitis en su presentación típica
comienza con la anorexia y un dolor periumbilical vago. Este
dolor es de origen nervioso visceral y se refiere al dermatoma
común de los ganglios dorsales torácicos 8-10.°, lo que da como
resultado la sensación de dolor periumbilical. Es importante
recordar que la inflamación de cualquier derivado del intestino
medio causará este mismo síntoma. Algunos niños pueden
confundir esta sensación con el hambre. El dolor se suele
describir como uno que migra al cuadrante inferior derecho.
Cabe destacar que el dolor no migra ni tampoco la fuente
inflamatoria. El dolor se localiza en la porción inferior dere-
cha del abdomen cuando la inflamación del apéndice irrita el
peritoneo local, que tiene una potente sensación somática. Esta
sensibilidad se manifiesta mediante una demostración objetiva
del dolor como, por ejemplo, haciendo un gesto de dolor, movién-
dose o flexionándose cuando se aplica una suave presión en el
cuadrante inferior derecho (CID) cerca del punto de McBurney.
Este punto se describió originalmente como «a 4-5 cm de la
apófisis ilíaca superior anterior a lo largo de una línea trazada
desde la apófisis hasta el ombligo».28
Entre otros epónimos para los signos de apendicitis está el sig-
no de Rovsing, que es el dolor en el CID resultado de la palpación
de la parte inferior izquierda del abdomen. El signo del obtura-
dor es el dolor en el CID con la flexión y rotación interna de la
cadera derecha. El signo del psoas es el dolor en el CID cuando
el paciente está en posición de decúbito izquierdo y se extiende
la pierna derecha. Un signo positivo del psoas a menudo indica
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una apendicitis retrocecal. El signo de Dunphy es un aumento
del dolor en el CID con la tos y una prueba de Markle positiva
(sacudida del talón) es un dolor con la flexión dorsal del pie
derecho. Si el paciente está bajo la influencia de los analgésicos
opiáceos en el momento de la exploración, la demostración
del dolor por cualquiera de estos medios es considerablemente
sugerente de una apendicitis.
Son más típicas las náuseas que conducen al vómito tras el
inicio del dolor en el CID, pero este no es un hallazgo fiable en los
niños. A menudo se observa diarrea en la apendicitis perforada,
pero también es más frecuente en los lactantes y los niños peque-
ños, lo que puede llevar al diagnóstico de gastroenteritis.29 En
general, la gastroenteritis es más probable con el antecedente de
episodios repetidos de vómitos y diarrea a partir de un momento
simultáneo o anterior al inicio del dolor. Esto es especialmente
cierto cuando el dolor abdominal es el síntoma menor, no está
localizado y no hay sensibilidad focal.
El cuadro clásico esbozado anteriormente con la progresión
del dolor a la sensibilidad y de la anorexia a los vómitos se
da en realidad en menos de la mitad de los pacientes. En un
estudio observacional de 755 niños que se presentaron en el
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departamento de urgencias (DU) con dolor abdominal, al 36%
se les diagnosticó apendicitis. Los autores encontraron que el
50% de los que presentaban apendicitis no mostraban ninguna
migración del dolor, el 50% no tenían dolor de rebote, el 40% no
tenían anorexia y el 29% no tenían náuseas.30
Si el paciente tiene dolor de rebote, una suave presión sobre
el lado izquierdo del abdomen (signo de Rovsing) o la colocación
de una mano en el centro del abdomen del paciente con una
leve sacudida del abdomen provocará dolor en el contexto de
una peritonitis. El dolor en el CID con estas maniobras debe
hacernos pensar en la apendicitis. En el estudio mencionado
anteriormente, el dolor de rebote en la exploración fue el úni-
co hallazgo físico que aumentó la probabilidad de apendicitis,
mientras que la ausencia de dolor en el CID redujo un 50% la
probabilidad de apendicitis.30
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42  •  Apendicitis 665
Una masa palpable en el CID es difícil o casi imposible de iden-
tificar en el paciente con defensa o rigidez. (La masa a menudo se
hace evidente en la mesa del quirófano después de que se haya
inducido la anestesia.) Explorar a un niño que llora y se resiste
puede ser difícil y requiere paciencia, desviar la atención y/o
un padre que le tranquilice. A veces puede ser necesario sedar
al niño. A pesar del dogma histórico, el tacto rectal es un com-
plemento traumatizante e inespecífico que probablemente no
contribuya a la evaluación.31 Los ruidos intestinales también
son bastante inespecíficos (y pueden estar ausentes si se ha pro-
ducido una perforación) en comparación con la hiperactividad
de la gastroenteritis.
La fiebre es frecuente y generalmente de bajo grado en la
apendicitis aguda. Sin embargo, la falta de fiebre registrada no
excluye la enfermedad. La fiebre alta es más frecuente después
de la rotura apendicular debido a la respuesta inflamatoria de la
contaminación peritoneal. Es menos probable que un paciente
con fiebre alta y sin signos peritoneales tenga apendicitis y debe
alertar al cuidador sobre una infección vírica o alteraciones en
la vía urinaria como causa de los síntomas.
Los estudios analíticos generalmente no son muy sensibles
ni específicos en la apendicitis. Las pruebas de laboratorio habi-
tuales que se ordenan son las destinadas a evaluar el estado
general de la inflamación en el paciente, incluidos el recuento
de leucocitos, el recuento absoluto de neutrófilos y la proteína C
reactiva (CRP). Estos tres parámetros tienen amplios intervalos
de especificidad y sensibilidad para predecir la apendicitis.32-36
La elevación leve del recuento de los leucocitos (11.000-16.000/
mm3) es el escenario más frecuente. Un recuento de leucocitos
muy elevado señala una perforación u otro diagnóstico. Sin
embargo, un recuento de leucocitos normal no excluye la apen-
dicitis como posible diagnóstico. La orina suele estar libre de bac-
terias y es frecuente que haya un número reducido o moderado
de eritrocitos o leucocitos, ya que la inflamación puede afectar
al uréter o a la vejiga. Debido a que los pacientes suelen estar
deshidratados, es de esperar que la orina esté concentrada y
que haya una cetonuria por la disminución de la ingestión oral
y la liberación de mediadores inflamatorios antagonistas de la
insulina. Los electrólitos séricos, las enzimas hepáticas y los
estudios de la función hepática suelen ser normales.
Puntuaciones del riesgo
de apendicitis
Las puntuaciones compuestas de riesgo de apendicitis están
diseñadas para estimar el riesgo de apendicitis, suponiendo
que la suma del valor predictivo de los síntomas clínicos, los
hallazgos de la exploración física y los datos de laboratorio sea
mayor que cualquiera de las partes.37 La Alvarado Score38 es
similar a la Pediatric Appendicitis Score (PAS), que está diseñada
específicamente para niños de 4 a 15 años.39 La Appendicitis
Inflammatory Response (AIR) consiste en variables basadas
en un análisis de regresión logística ordenada ponderada.40,41
La puntuación AIR podría ser preferible en niños pequeños
porque la Alvarado Score requiere que los niños identifiquen
las náuseas, la anorexia y la migración del dolor.41 La Alvarado
Score resulta mejor que la puntuación AIR en los adolescentes.
En la tabla 42.1 se describen los tres sistemas de puntuación.
La PAS y la Alvarado Score son las que se han investigado
con mayor profundidad, y ambas habían mostrado inicialmente
una sensibilidad, una especificidad, un valor predictivo negati-
vo (VPN) y un valor predictivo positivo (VPP) por encima del
90%.38,39 Sin embargo, grandes estudios de validación han
comunicado una sensibilidad y una especificidad en torno al
666 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica

Tabla 42.1 Pediatric Appendicitis Score, Alvarado Score y Appendicitis Inflammatory Response Score para el diagnóstico
 

de la apendicitis en niños
Pediatric Appendicitis Score (puntos) Alvarado Score (puntos) Appendicitis Inflammatory Response Score (puntos)
Tos/percusión/dolor a la percusión Dolor de rebote (1) Vómitos (1)
en el cuadrante inferior derecho (2)
Anorexia (1) Anorexia (1) Dolor en la fosa derecha (1)
Fiebre (1) Fiebre (> 37,3) (1) Dolor a la presión: ligero (1), medio (2), intenso (3)
Náuseas/vómitos (1) Náuseas/vómitos (1) Fiebre (38,5) (1)
Dolor a la presión en el cuadrante Dolor a la presión en el cuadrante inferior derecho (2) Neutrofilia polimorfonuclear: 70-84% (1), > 85% (2)
   

inferior derecho (2)

Migración del dolor (1) Migración del dolor (1) Leucocitosis: 10-14,9 K (1), > 15 K (2)
       

Leucocitosis (leucocitos ≥ 10.000) (1) Leucocitosis (leucocitos > 10.000) (2)

    CRP: 1-4,9 mg/l (1), > 5 (2)   

Neutrofilia polimorfonuclear (1) Desviación hacia la izquierda (neutrófilos > 75%) (1)
   

La suma de 6 indica una apendicitis La suma de 7 indica una apendicitis La suma de 9 indica una apendicitis

CRP, proteína C reactiva.

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Figura 42.2 Estos estudios ecográficos de dos pacientes diferentes muestran pruebas de apendicitis. (A) En esta vista axial se aprecia un apendicolito de
 

6,3 mm de diámetro. El apéndice también tiene más de 6 mm de diámetro, lo que cumple con los criterios de una apendicitis. (B) En esta vista ecográfica
   

longitudinal, el apéndice ampliado mide 11 mm de diámetro.

 

70-90%.42-44 Los sistemas de puntuación son aún menos fiables
en las mujeres adolescentes, lo que demuestra la necesidad de
investigar más allá del sistema de puntuación en estos pacien-
tes.45 En general, los sistemas de puntuación no son lo suficiente
mente fiables como para utilizarse como única herramienta
diagnóstica y es mejor utilizarlos para separar a los pacientes
en las categorías de alta hospitalaria, pruebas de imagen adi-
cionales o derivación quirúrgica. Asimismo, para tratar de dis-
cernir antes de la operación las enfermedades perforadas de las
La ecografía es una modalidad rápida de cabecera que no
requiere ninguna vía intravenosa (i.v.) ni contraste, y no emite
radiación. La ecografía con compresión graduada se realiza
­ ejerciendo una presión sobre el transductor para desplazar las
asas intestinales con el fin de identificar el apéndice. La presión es
adecuada si se identifican el músculo psoas y los vasos ilíacos, lo
que asegura que el rango de visión sea posterior al apéndice. Los
signos frecuentes de apendicitis en la ecografía son un apéndice
lleno de líquido no comprimible de un diámetro > 6 mm, un      

no perforadas, los sistemas de puntuación requieren el uso de apendicolito, el líquido periapendicular o pericecal y el aumento
pruebas de imagen.46 de la ecogenicidad periapendicular causado por la inflamación
(fig. 42.2).50,51
 

Sin embargo, la ecografía depende del operador, puede no

Estudios de imagen
Las pruebas de imagen diagnósticas suelen ser necesarias para
equilibrar la reducción al mínimo del riesgo de una apendicecto-
mía negativa con el riesgo de un diagnóstico erróneo. Los datos
de los hospitales infantiles demuestran que las cifras de apen-
dicectomía negativa son sumamente bajas cuando se utilizan
pruebas de imagen diagnósticas.27
Las radiografías simples pueden demostrar la existencia de un
fecalito en el 5-15% de los pacientes,47 lo que se ha asociado a la
apendicitis en los pacientes con dolor abdominal.48 Sin embargo,
estos estudios casi nunca sirven como determinante de una deci-
sión terapéutica y no se recomiendan a menos que se sospechen
estar disponible durante las horas fuera del horario laboral y
tiene dificultades para visualizar el apéndice en las primeras
etapas del proceso o en los pacientes obesos.52-54 En un metaa-
nálisis de 26 manuscritos y 7.448 pacientes, la sensibilidad
y la especificidad de la ecografía fueron del 88% y del 94%,
respectivamente.54 Cuando se examinaron los resultados de
múltiples estudios agrupados en seis manuscritos en formato
tabular con casi 18.000 pacientes, se encontró una amplia gama
de sensibilidades (44-88%) y especificidades (90-97%), lo que
indica que los resultados agrupados pueden no ser generalizables
a hospitales individuales.37 Se puede obtener una sensibilidad y
una especificidad de la ecografía mayores cambiando los pará-
metros de grosor del apéndice (> 7 frente a 6 mm), si la realizan

una obstrucción intestinal, una masa o aire peritoneal libre.49 ecografistas pediátricos especializados, utilizando cada vez más

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 42  •  Apendicitis 667

Figura 42.3 Estas tres TC muestran diferentes presentaciones de la apendicitis. (A) El apéndice (flecha) está agrandado y tiene una pared más gruesa. En
 

este estudio no se observan cambios inflamatorios como la formación de bandas en la grasa periapendicular. (B) El apéndice (flecha) está agrandado y
hay líquido libre y cambios inflamatorios a nivel medial que indican una probable perforación. (C) El paciente se presentó con una historia de 1 semana
de dolor y el apéndice se ha perforado con la aparición de dos abscesos (asteriscos). Además, se observa un fecalito a nivel medial (flecha punteada).
A este paciente se le trató al principio sin cirugía con un drenaje de los abscesos y antibióticos intravenosos. Se le practicó una apendicectomía laparos-
cópica tras un intervalo de 10 semanas después del ingreso inicial.

la ecografía y aumentando la duración del dolor abdominal

(> 48 frente a < 12 h).55,56
     

Las categorías estandarizadas para la notificación de los

resultados que utiliza la ecografía mejoran la fiabilidad en la
notificación e interpretación de los resultados, lo que puede
mejorar el uso de la ecografía en un algoritmo diagnóstico.57,58
Esto también puede disminuir la variabilidad del valor predictivo
de la ecografía.37 Los informes de ecografía deben tener una
descripción de los hallazgos, y los hallazgos deben clasificarse

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en la categoría 1 (apéndice visualizado y normal), la categoría 2
(apéndice no visualizado sin signos secundarios de apendicitis),
la categoría 3 (apéndice no visualizado con signos secundarios)
y la categoría 4 (apendicitis con o sin absceso). En general, el
porcentaje en que no se visualiza el apéndice oscila entre el 25
y el 60%, lo que hace que el VPN de un estudio de categorías 1
y 2 esté entre el 95 y el 99%.58,59
La tomografía computarizada (TC) proporciona una imagen
tridimensional de todo el abdomen y de la pelvis, no depende del
operador y es generalmente precisa (figs. 42.3 y 42.4). Las series
   

realizadas dentro de una misma institución que ha compara ­

do sus propios resultados en la ecografía y la TC han encontrado

casi de forma universal que la TC es significativamente más
precisa.50,60-63 Por lo tanto, la TC se ha convertido en la prueba
de imagen más ampliamente aceptada y utilizada para el dolor
abdominal en los pacientes adultos. Las probabilidades de encon-
trar una enfermedad accidental grave en un adulto son mucho
mayores que en un niño, y la exposición a la radiación es lige-
ramente menos preocupante. Es más probable que a los niños Figura 42.4 Esta imagen tomográfica sagital muestra tres apendicolitos
 

se les haga una TC si acuden a un hospital de adultos con cifras (flecha) y un apéndice agrandado.
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de concordancia más bajas entre las pruebas de imagen y la

enfermedad.64 Además, una TC obtenida en un centro de adultos
por una apendicitis suele exponer al niño a mayores cantidades
de radiación.65 Algunos protocolos exigen un retraso en el DU
para la administración de contraste, y los niños más pequeños
pueden necesitar sedación. Aunque el contraste intravenoso
mejora la sensibilidad y la especificidad de la TC,61,66 el contraste
oral o rectal no mejora la precisión en comparación con el con-
traste intravenoso solamente.67,68
Se sospecha que el riesgo de neoplasia maligna futura en los
niños aumenta a causa de la radiación ionizante, pero en este
momento los riesgos se basan en resultados teóricos y no en
resultados observados. Tres estrategias para disminuir las dosis
de radiación en los niños son realizar menos TC, disminuir la
concentración de la radiación en un 50% y centrarse en zonas
específicas.54,69 Sin embargo, las preocupaciones con respecto a la
radiación ionizante son un fuerte argumento a favor de que la eco-
grafía sea la primera opción. La TC debe utilizarse si la ecografía
no proporciona suficiente información para hacer un diagnóstico.
La resonancia magnética (RM) es una interesante alternativa
sin radiación a la TC y es sumamente precisa en el diagnóstico de
la apendicitis.70 La sensibilidad y la especificidad generales son
del 97%, cada una con una cifra de apendicectomía negativa del
3,1%.71 Entre sus desventajas están la falta de disponibilidad, la
sensibilidad al movimiento, el alto coste y la posible necesidad de
sedación. Sin embargo, es posible que las mejoras en la tecnolo-
gía puedan mitigar pronto todas estas preocupaciones.72 En un
informe multicéntrico colaborativo de 2012 sobre el tratamiento

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668 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica

de la apendicitis, a < 0,2% de los pacientes se les hizo una RM.73

    frecuente que se hace cuando no hay una apendicitis es el de
Es probable que este número aumente en un futuro próximo. gastroenteritis).80 Aunque muchas de estas afecciones pueden
parecer fáciles de distinguir de la apendicitis, todas ellas poseen
un espectro de presentación con la apendicitis y los límites de
Protocolos asistenciales estos espectros se solapan.

Los protocolos asistenciales incorporan todos los instrumentos

mencionados en el formato de un algoritmo basado en pruebas
para cada etapa con el propósito general de mejorar los resultados
al proporcionar un mecanismo que coordine la atención y reduz-
ca la fragmentación y, en última instancia, el coste.74 Cualidades
adicionales de un protocolo asistencial son la estandarización, la
eficiencia y la reproducibilidad. La puesta en marcha de protoco-
los basados en pruebas reduce en general los costes hospitalarios
y el tiempo de permanencia en el hospital de los pacientes con
una apendicitis aguda y perforada.49 La utilización de protocolos
asistenciales disminuye la exposición a la radiación como se ha
demostrado por la disminución de la utilización de las TC, así
como la capacidad de dar de alta en el DU a los pacientes que
tienen una baja probabilidad de padecer una apendicitis.75-79
Diagnósticos alternativos
En el estudio diagnóstico de la apendicitis también deben con-
siderarse posibilidades alternativas (cuadro 42.1). Además,
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis comienza siempre con líquidos
intravenosos y antibióticos de espectro amplio. Posteriormente,
el debate sobre el tratamiento puede separarse en el de la apen-
dicitis no perforada, la apendicitis perforada y la perforación con
un absceso bien formado. Estas categorías de apendicitis están
arraigadas en el debate sobre si el tratamiento debe comenzar
con una operación o con antibióticos.
Apendicitis no perforada
APENDICECTOMÍA
La norma histórica para el tratamiento de la apendicitis ha
sido la apendicectomía urgente. Aunque la operación solía
considerarse una urgencia, ya no es así. Dado el creciente nivel
probatorio que apoya que los antibióticos por sí solos tratan la
apendicitis, es evidente que la operación puede realizarse al día

hay muchas causas del dolor agudo en el CID difíciles de dis-

tinguir de la apendicitis (se ha publicado que el diagnóstico más siguiente del inicio de los antibióticos sin preocuparse por una
repercusión negativa. En un estudio comparativo de la apendi-
cectomía realizada a las 5 h frente a las 17 h, no hubo diferencias

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en los apéndices gangrenados/perforados, el tiempo quirúrgico,

Cuadro 42.1 Diagnóstico diferencial
el reingreso, las complicaciones postoperatorias, la infección de
 

de la apendicitis aguda la zona quirúrgica, la estancia hospitalaria o los costes ni las

Digestivas cifras de perforación basadas en el tiempo en el DU antes de la
operación.81 Un estudio de 2.510 pacientes con una apendicitis
Adenitis mesentérica
aguda y un metaanálisis de 11 estudios sin asignación aleatoria
Enfermedad de Crohn
con un total de 8.858 pacientes concluyeron que los retrasos
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
de 12-24 h no se acompañaron de ningún aumento en las cifras de
 

Gastroenteritis vírica perforación o absceso postoperatorio.82 En un reciente estudio

Enteritis bacteriana regional (Yersinia y Campylobacter multicéntrico en el que se utilizaron datos verificados de forma
en particular) externa, el momento de la operación no afectó a los resultados.83
En otro estudio reciente de 2.756 niños, el 24% de los cuales
 

Colecistitis
Pancreatitis tenía una apendicitis perforada, el tiempo transcurrido hasta la
Tiflitis (leucemia) operación no se asoció a ningún riesgo de perforación.84 Ade-
más, en ese estudio, la demora no se asoció a un mayor riesgo
Vía genitourinaria de infección de la herida, absceso intraabdominal, reoperación
Infección de la vía urinaria ni reingreso. Por ende, las apendicectomías realizadas durante
Hidronefrosis la noche suponen un estrés para la familia, el cirujano y el hos-
Cálculos ureterales pital, y ya no están justificadas.85
Tumor de Wilms La mayoría de las apendicectomías de hoy en día se realizan
Torsión ovárica por laparoscopia, actualmente más del 90% en comparación
Rotura de un quiste de ovario con el 20% de hace 20 años.86 Durante la experiencia inicial con
Salpingitis la laparoscopia para la apendicitis perforada, algunos autores
Torsión testicular encontraron una cifra de abscesos postoperatorios más alta
Otros que la que se había visto con el abordaje abierto.87,88 La expe-
riencia más reciente ha demostrado que no hay diferencias en
Neumonía
el riesgo de absceso entre el abordaje abierto y el laparoscópico,
Púrpura de Henoch-Schönlein
Enfermedad de Kawasaki
incluidos múltiples ensayos prospectivos, metaanálisis y grandes
Torsión del epiplón series comparativas realizadas en múltiples instituciones.89-95
Porfiria Además, se ha demostrado repetidamente que la laparoscopia
Anemia drepanocítica reduce las infecciones de las heridas (fig. 42.5).93,94,96-100 Por
 

Linfoma ende, la importancia clínica de las infecciones del sitio del puerto
Vasculitis es relativamente pequeña. Además, se ha comprobado que la
Infección parasitaria operación laparoscópica reduce el riesgo de obstrucción adhe-
siva postoperatoria del intestino delgado (fig. 42.6).101,102  

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 42  •  Apendicitis 669

Se han descrito muchas técnicas de apendicectomía laparos-

cópica, pero la más frecuente es una apendicectomía de tres
puertos, un puerto para la cámara y dos puertos de trabajo
(fig. 42.7). Tras la aparición de la laparoscopia con una sola
 

incisión, la apendicectomía se convirtió en la operación laparos-

cópica con una sola de incisión más sencilla y frecuente.103 Este
abordaje implica el uso de instrumentos a través de la misma
incisión utilizada para colocar el laparoscopio (fig. 42.8) Esto  

puede hacerse mediante incisiones o puertos con múltiples luces,

Figura 42.5 Este niño se sometió a una apendicectomía abierta a través
de una incisión abdominal inferior derecha y sufrió una infección de la
herida que se está tratando. La reducción significativa de la incidencia de
infecciones en las heridas es uno de los beneficios del abordaje laparos-
cópico, especialmente en la apendicitis perforada.
y el apéndice puede ligarse y dividirse dentro o fuera del cuerpo.
Se han realizado varios ensayos con asignación aleatoria que
comparan la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión
y la tradicional de tres puertos, y un gran ensayo se realizó especí-
ficamente en niños. En este estudio pediátrico, se asignó al azar a
360 pacientes con una apendicitis no perforada a una apendicec-
tomía laparoscópica con una sola incisión o a una técnica de tres
puertos, y no se encontró ninguna diferencia en las infecciones
de la zona quirúrgica, las dosis de analgésicos, la duración de
la estancia ni el tiempo de convalecencia entre el abordaje con
una sola incisión y la técnica de tres puertos.104 El abordaje con una
sola incisión tomó más tiempo, pero el tamaño del efecto fue solo
de 5 min. Se han realizado múltiples metaanálisis, que incluyen

todas las permutaciones del abordaje con una sola incisión, y

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Figura 42.6 (A) Este niño había sido sometido previamente a una apendicectomía abierta y presentaba una obstrucción del intestino delgado. (B) La
 

obstrucción del intestino delgado se debía a una sola banda adhesiva, que se dividió por vía laparoscópica. El paciente se recuperó sin problemas y fue
dado de alta 2 días después.
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Figura 42.7 (A) Posiciones de los puertos para una apendicectomía laparoscópica. Normalmente se utilizan tres cánulas, con la grapadora endoscópica
 

introducida a través del puerto umbilical de 12 mm. El apéndice también se extirpa a través de este lugar. (B) Aspecto postoperatorio.
 

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670 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica

no hay grandes diferencias en los resultados y los tamaños del
efecto son muy pequeños en todos los estudios.105-107 Esto no es
inesperado porque el abordaje por un solo lugar sigue siendo una
apendicectomía laparoscópica. La ventaja sugerida es el beneficio
estético de eliminar las dos incisiones adicionales para los puertos
de trabajo. Aunque los informes subjetivos indican siempre una
estética superior, los ensayos que han incluido medidas objetivas
de la estética no han logrado demostrar ninguna ventaja deriva-
da del abordaje con una sola incisión.107,108 En el gran ensayo
pediátrico mencionado anteriormente, el abordaje con una sola
incisión produjo puntuaciones superiores a las 6 semanas.108
Sin embargo, a los 18 meses, esta diferencia desapareció en gran
medida y las puntuaciones estéticas se acercaron a la mejor
puntuación posible en los dos grupos (tabla 42.2).  
Después de la apendicectomía para una apendicitis no per-
forada, las pruebas actuales indican que no es necesaria ni se
recomienda una dosis adicional de antibióticos.109,110 Reciente-
mente, se ha producido un movimiento para dar de alta a estos
pacientes sin una noche adicional en el hospital.111,112
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento de los niños con una apendicitis sin complica-
ciones sin apendicectomía es una opción que ha cobrado una
enorme relevancia en los últimos años. Evitar una operación
evita una anestesia innecesaria en aquellos pacientes que no
tienen una apendicitis. Se estima que la cifra de apendicectomías
pediátricas negativas es de alrededor del 6% en Canadá y del 4%
en EE. UU.113
Uno de los retos del tratamiento médico (TM) de la apendicitis
aguda en los niños es la percepción errónea de los padres de
que un retraso en la apendicectomía puede provocar la rotu-
ra del apéndice, con una probabilidad alta de complicaciones
importantes o la muerte.114 Se está produciendo lentamente un
aumento de la conciencia pública sobre esta opción terapéutica,
y es de esperar que la idea errónea de los padres sea menos pro-
blemática en el futuro.
En varios ensayos con adultos se han estudiado los antibió-
ticos solos en la apendicitis.115-121 Estos ensayos demuestran

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Figura 42.8 Este paciente de 10 años se sometió a una apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia. (A) Se introdujo una cánula reutilizable
 

de 5 mm en la cara cefálica de la fascia umbilical y, a continuación, se insertaron unas pinzas de agarre de 5 mm por debajo de la cánula para movilizar
   

el ciego y el apéndice. (B) Vista de cerca de las incisiones fasciales separadas para la introducción de la cánula y el instrumento. Obsérvese el puente
fascial entre el instrumento y la cánula. Este puente impide el escape de dióxido de carbono alrededor de los instrumentos. (C) Tras la movilización del
ciego y el apéndice, se realizó una apendicectomía extracorpórea.

Tabla 42.2 Puntuaciones de cuestionarios de evaluación de la cicatriz por el paciente

 

Mejor puntuación Apendicectomía Apendicectomía

posible con tres puertos (n = 98)       con una incisión (n = 100)       Valor de P
SEGUIMIENTO TEMPRANO
(6 SEMANAS)
Aspecto 9 15,34 ± 3,77     13,46 ± 3,24     < 0,0001
Conciencia 6 9,27 ± 2,35
    8,59 ± 2,42
    0,01
Satisfacción con el aspecto 8 11,78 ± 3,8     10,77 ± 3,72     0,03
Satisfacción con los síntomas 5 6,7 ± 2,46
    6,25 ± 2,05
    0,17
Total 28 43,08 ± 9,2     39,07 ± 9,23     0,001

Mejor puntuación Apendicectomía Apendicectomía

posible con tres puertos (n = 49)       con una incisión (n = 56)     Valor de P
18-32 MESES
Aspecto 9 10,39 ± 2,03     9,64 ± 1,29
    0,05
Conciencia 6 6,41 ± 1,08
    6,29 ± 0,85
    0,58
Satisfacción con el aspecto 8 8,08 ± 0,34
    8,2 ± 1,1
    0,96
Satisfacción con los síntomas 5 5±0
    5,02 ± 0,13
    0,87
Total 28 29,86 ± 2,97     29,12 ± 2,37     0,06

A los pacientes mayores de 12 años y a los padres de pacientes menores de 12 años que se habían inscrito en un ensayo prospectivo con asignación aleatoria
que comparaba la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión y la apendicectomía laparoscópica con tres puertos se les pidió que completaran un
cuestionario validado de evaluación de la cicatriz (PSAQ) en el momento del seguimiento temprano, al cabo de unas 6 semanas y por teléfono a los 18 meses.108
El seguimiento telefónico tuvo lugar al cabo de una mediana de 25 meses de la operación (18-32 meses). En el seguimiento a largo plazo, la evaluación general
de las cicatrices no fue significativamente diferente entre los grupos (P = 0,06). Además, las respuestas a ambas técnicas quirúrgicas se acercaron a la mejor
   

puntuación posible en cuanto a la conciencia, la satisfacción con el aspecto y la satisfacción con los síntomas en el seguimiento tardío.

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que el éxito temprano del TM es de alrededor del 90%, pero se
reduce a alrededor del 70% al año, con un riesgo posterior des-
conocido.122 Los metaanálisis de los ensayos en adultos han
concluido que el TM tuvo menos complicaciones, un mejor con-
trol del dolor y un menor tiempo de enfermedad, pero con una
cifra alta de recurrencia en comparación con la apendicectomía
inicial.122,123 Un reciente examen sistemático y metaanálisis
encontró una hospitalización más larga con el tratamiento anti-
biótico, pero también halló una cifra de malignidad accidental
del 0,6%,122 lo que es menos preocupante en los niños.
Existe una cantidad moderada de bibliografía sobre el TM de
la apendicitis en los niños y consiste en estudios retrospectivos
y prospectivos de cohortes124-131 y un ensayo piloto controlado
con asignación aleatoria.132 La cifra de éxito del TM inicial oscila
entre el 75 y el 80% sin que aumenten las cifras de apendici-
tis perforada en los pacientes tratados inicialmente sin ciru-
gía.124-135 Un análisis de 10 estudios que incluían a 413 niños
concluyó que el TM es seguro.136 El TM fue eficaz en el 97% de los
niños y la cifra de apendicitis recurrentes fue del 14%. Concluyó
que se necesitan grandes ensayos con asignación aleatoria para
fundamentar la adopción de decisiones en el futuro.
Las limitaciones de la bibliografía pediátrica son los diferentes
criterios para hacer el diagnóstico, una cifra baja de inclusión de
pacientes idóneos, las medidas inadecuadas del resultado, la fal-
ta de seguimiento a largo plazo y el hecho de que el estudio no se
realice en el mismo tipo de entornos asistenciales o en entornos
con diferentes recursos. Los estudios realizados hasta ahora son
una combinación de elección de los padres y evaluación prospec-
tiva, tienen tratamientos antibióticos y estancias hospitalarias
de duración variable y un corto intervalo de seguimiento que
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suele ser < 1 año. La heterogeneidad en la selección y definición
   
de los resultados en la apendicitis pediátrica se ha abordado
recientemente en un examen sistemático.137 Se ha señalado
la necesidad de desarrollar grupos de resultados básicos para
futuros ensayos clínicos prospectivos y estudios de cohortes.
Un apendicolito ha sido un indicador adverso para el trata-
miento con antibióticos solos en muchos informes.138,139 Esta
preocupación se confirmó en un pequeño ensayo prospectivo, sin
asignación aleatoria realizado en niños que se detuvo en cuanto
el 60% (tres de cinco pacientes) fracasaron con el TM con una
mediana de seguimiento de 5 meses.139 Otros indicadores de fra-
caso del TM son el dolor abdominal durante > 48 h; el recuento
     
de leucocitos > 18.000 y/o el aumento pronunciado de formas
     
en banda; la CRP > 4 mg/dl, y los signos de obstrucción intes-
     
tinal, absceso o flemón en las pruebas de imagen.140 Actualmen-
te, hay un gran ensayo que incluye a niños con < 48 h de dolor    
abdominal, un recuento de leucocitos < 18.000 células/µl y
     
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Figura 42.9 Estas dos imágenes muestran la definición de perforación utilizada en un ensayo prospectivo con asignación aleatoria.103 Posteriormente,
se validó esta definición de (A) un agujero en el apéndice (flecha) o (B) heces en el abdomen.83 Una definición objetiva de la perforación permite a los
cirujanos comparar los resultados de la apendicitis perforada con mayor precisión.
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42  •  Apendicitis 671
una ecografía o una TC que muestran que el apéndice tiene un
diámetro < 1,2 cm sin apendicolitos, abscesos ni flemones.134
Un primer informe de este estudio incluyó un centro con 102
pacientes en total y con 37 pacientes en el grupo de TM. En
esta cohorte de pacientes de TM, se encontró un índice de recu-
rrencia del 12,3% al año de seguimiento.129 Los autores también
demostraron que estos pacientes no operados refirieron mayores
puntuaciones de calidad de vida a los 30 días, menos días fuera
de su actividad y, en general, menores costes.
Aunque existe un debate sobre el diseño óptimo del estudio
necesario para definir el papel del TM de la apendicitis pediá-
trica,141 en la actualidad se están llevando a cabo varios ensayos
comparativos y con asignación aleatoria de gran envergadura
que aportarán muchos más conocimientos sobre la eficacia
del tratamiento con antibióticos. Desde el punto de vista de
los costes, un estudio reciente determinó que el TM inicial con
antibióticos sería rentable en los niños si la cifra de recurrencias
en 1 año no superara el 40%.142
Apendicitis perforada
Gran parte de la literatura médica retrospectiva sobre la apendi-
citis perforada se ha visto afectada por la variabilidad de los ciru-
janos a la hora de definir la perforación. En un estudio se pidió
a los cirujanos que vieran fotos quirúrgicas de la apendicitis, y
hubo una incongruencia significativa en cuanto a los pacientes
que consideraron perforados.143 Además, una encuesta reali-
zada entre los miembros de la APSA mostró que la mayoría de
los encuestados comunicaron que basaban sus abordajes de
la apendicitis perforada en sus preferencias subjetivas.144 En
realidad, no necesitamos una definición de perforación, pero sí
la capacidad de identificar qué pacientes tienen un alto riesgo
de presentar un absceso postoperatorio. Los datos procedentes de
ensayos prospectivos señalan que la definición de perforación
como un agujero identificable en el apéndice o un fecalito en
el abdomen separa claramente a los que tienen un alto riesgo
de sufrir un absceso (20%) de los que tienen un riesgo mínimo
(< 1%) (fig. 42.9).145
Una vez que el cirujano decida definir la enfermedad como
perforada, los pacientes requerirán tratamiento antibiótico
postoperatorio al menos hasta la resolución clínica. El régimen
antibiótico empleado en los pacientes con una apendicitis per-
forada ha sido tradicionalmente el tratamiento antibiótico triple
(ampicilina, gentamicina y clindamicina), que siguen utilizando
muchos cirujanos pediátricos a pesar de varios informes sobre
regímenes de antibióticos más sencillos.146 Se ha demostrado
672 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica
Figura 42.10 El fundamento del tratamiento médico inicial de un paciente con una apendicitis perforada es evitar una operación difícil durante el
proceso inflamatorio máximo. Estas dos fotografías quirúrgicas muestran cambios inflamatorios acentuados (A y B) y pus (B) en dos pacientes diferentes
con una apendicitis perforada.
que la monoterapia con piperacilina/tazobactam en las infeccio-
nes intraabdominales es tan eficaz como el tratamiento antibióti-
co triple tradicional.146,147 De forma análoga, la cefotaxima, una
cefalosporina de tercera generación, también se ha mostrado
igual al programa de monoterapia con piperacilina/tazobactam
en los niños con una apendicitis perforada complicada cuando
se combina con metronidazol.148 La monoterapia tiene la des-
ventaja de ser costosa y exigir 3-4 dosis diarias. Los gastos para
el paciente están inseparablemente vinculados a la posología.
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En varios estudios se ha destacado el efecto de la disminución
de la dosis en el gasto de los antibióticos.149-153 En varios de
estos y otros estudios se ha demostrado que la dosis diaria de
ceftriaxona reduce el gasto en comparación con los fármacos
monoterapéuticos de espectro amplio de las familias de la peni-
cilina y las cefalosporinas.151-159 En un estudio comparativo
retrospectivo se determinó que la posología única diaria con cef-
triaxona y metronidazol era tan eficaz como el tratamiento triple
tradicional y menos costosa.160 Estos beneficios se confirmaron
en un ensayo prospectivo con asignación aleatoria.161
Todavía no se ha determinado la duración óptima del trata-
miento con antibióticos ni la mejor modalidad de administración
en la apendicitis perforada. Un estudio multicéntrico de casos
y controles indica que es poco probable que el paciente que se
encuentra clínicamente bien al tercer día del postoperatorio
presente un absceso.162 En un ensayo con asignación aleatoria
se determinó que la transición temprana a los antibióticos orales
es tan eficaz como un tratamiento prolongado con antibióticos
por vía intravenosa.163 Un estudio prospectivo de observación
de seguimiento encontró que no se necesitaba más tratamien
to antibiótico oral si el paciente está comiendo y tiene un recuento
normal de leucocitos.164
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Para el tratamiento de la apendicitis perforada se aplican tres
estrategias generales: solo antibióticos, antibióticos seguidos
de una apendicectomía tras un intervalo y apendicectomía en
el momento de la presentación.
El fundamento del tratamiento inicial con antibióticos es
evitar una operación difícil durante el máximo proceso inflama-
torio (fig. 42.10), lo que puede dificultar la operación. Después
 
de tratar la presentación aguda con antibióticos, la operación
se hace más sencilla (fig. 42.11), y luego se decide si se realiza o
 
no la apendicectomía. Quienes no realizan una apendicectomía
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creen que hay un bajo riesgo de apendicitis recurrente, que
según los datos a corto plazo es del 8 al 14%.165,166 Un reciente
ensayo con asignación aleatoria realizado en 100 pacientes
comparó el tratamiento inicial con antibióticos y la apendicec-
tomía tras un intervalo con los antibióticos y la observación
durante 1 año. En el grupo de antibióticos y observación, el
12% recidivaron con apendicitis en el plazo de 1 año.167 Estos
resultados no fueron diferentes de la cifra de complicaciones en
el grupo de antibióticos/apendicectomía al cabo de un intervalo,
y los autores concluyeron que los antibióticos y la observación
pueden ser un enfoque razonable. Sin embargo, será importante
el seguimiento prolongado de esta cohorte antes de que se pue-
dan hacer recomendaciones definitivas.
Varios estudios compararon la apendicectomía temprana
frente a la tardía en la apendicitis perforada, lo que culminó en
un metaanálisis publicado en 2010 que incluyó 17 estudios,
de los cuales uno fue prospectivo sin asignación aleatoria y el
resto retrospectivos.168 Los autores compararon a 847 pacientes
sometidos a un tratamiento antibiótico y una apendicectomía
tardía y 725 sometidos a una apendicectomía temprana. Los
que se sometieron a una operación tardía tuvieron menos com-
plicaciones generales, infecciones de las heridas, abscesos abdo-
minales/pélvicos, obstrucción del intestino/íleo y reoperaciones.
No se encontraron diferencias significativas en la duración de la
hospitalización inicial, la duración general de la hospitalización
ni la duración de los antibióticos intravenosos. Las complica-
ciones generales siguieron siendo menores en el grupo tratado
de manera conservadora, según un análisis de sensibilidad
­ de los estudios realizados solo con los pacientes pediátricos.
Sin embargo, debido a la mala calidad de los datos, los autores
indicaron que era necesario realizar estudios de mayor calidad.
Ahora existen datos de mayor calidad con la finalización de
un ensayo prospectivo y con asignación aleatoria que compara
la apendicectomía en el momento de la presentación con el
tratamiento inicial con antibióticos y la apendicectomía en
un intervalo de 6 a 8 semanas.169 En este estudio se incluyó
a niños que acuden con un diagnóstico probable de apéndice
perforado. Los autores asignaron al azar a 131 niños con una
presunta apendicitis perforada con o sin absceso: 64 en el grupo
de apendicectomía inicial y 67 en el grupo de antibióticos inicia-
les seguidos de apendicectomía tras un intervalo. La duración
total de la hospitalización fue de 2 días más en el grupo inicial
de antibióticos que luego se sometió a una apendicectomía tras
un intervalo (P = 0,03). La cifra general de acontecimientos
 42  •  Apendicitis 673

Figura 42.11 Estas dos fotografías muestran la resolución de la respuesta inflamatoria acentuada tras el tratamiento inicial de la apendicitis perforada y
 

el absceso con antibióticos. (A) Este paciente presentaba una apendicitis perforada y un absceso bien definido. Tras el tratamiento inicial con antibióticos,
se le practicó una apendicectomía laparoscópica 8 semanas después de la aparición de los síntomas. (B) Este paciente fue tratado inicialmente sin cirugía
por una apendicitis perforada aguda, pero sufrió una colecistitis aguda 3 semanas después y requirió una operación urgente. Como se ve, gran parte de
la respuesta inflamatoria de la apendicitis perforada se ha resuelto.

adversos favoreció sustancialmente a la apendicectomía tem-
prana con un riesgo relativo de 1,86 asociado al tratamiento
inicial con antibióticos y la apendicectomía tras un intervalo (IC
del 95%, 1,21-2,87; P = 0,003). Es importante destacar que los
   
niños sometidos a una apendicectomía tardía supusieron mayo-
res costes y tuvieron más probabilidades de recibir una vía cen-
tral. Los resultados de este ensayo demuestran firmemente los be
Durante la operación de una apendicitis perforada, ha habido
un gran debate sobre el uso de la irrigación durante la inter-
vención. Abundantes datos acumulados en varios decenios
no han logrado demostrar ninguna ventaja de la irrigación
frente a la contaminación peritoneal.173 A pesar de esta falta
de datos convincentes en estudios anteriores, en una encuesta
realizada a cirujanos pediátricos estadounidenses, solo el 7%

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  ­

neficios de la apendicectomía laparoscópica temprana en los
niños con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis perforada.
Sin embargo, este estudio incluyó una rama de apendicectomía
laparoscópica tras un intervalo, lo que plantea la pregunta
sobre la apendicectomía laparoscópica temprana frente a los
antibióticos solos sin apendicectomía posterior tras un intervalo.
Independientemente de los datos que se acaban de exponer,
todavía habrá cirujanos que prefieran tratar a estos pacientes
sin operarles. Los cirujanos que tratan con antibióticos y apen-
dicectomía tras un intervalo piensan que es más probable que
los pacientes no respondan completamente con el tratamiento
no utilizaban la irrigación.174 Dos estudios retrospectivos que
comparaban la irrigación con no utilizarla durante la apendicec-
tomía (en su mayoría laparoscópica) demostraron un aumento
en el desarrollo postoperatorio de un absceso resultante del uso
de la irrigación, lo que llevó a los autores de ambos trabajos a
recomendar que no se utilizara.175,176 En un ensayo prospectivo
y con asignación aleatoria de 220 pacientes con una apendicitis
perforada que comparaba la irrigación con la aspiración sola,
no hubo diferencias en los abscesos postoperatorios entre los
grupos: 19,1% con la aspiración sola y 18,3% con la irrigación
(P = 1).177 No hubo diferencias en el tiempo transcurrido hasta

antibiótico solo y que necesiten una apendicectomía en una
fecha posterior. Un grupo encontró una cifra alta de fracaso del
TM en los pacientes con más del 15% de formas en banda en el
recuento diferencial de leucocitos en la presentación.170 Otro
grupo encontró que el fracaso era más frecuente en aquellos
tratados con antibióticos solamente cuando se veía un apendi-
colito en las pruebas de imagen.171 Otros han encontrado que
las pruebas de enfermedad o contaminación más allá del CID
en las pruebas de imagen son un factor predictivo del fracaso de
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empezar a tomar líquidos claros, avanzar a una dieta regular o
recibir el alta. Los costes hospitalarios fueron similares. Además,
no hubo diferencias en ningún aspecto de su tratamiento, su
evolución hospitalaria ni sus resultados. El estudio demostró
tamaños de efecto minúsculos en cualquier dirección, lo que
indica que la irrigación no tiene ninguna repercusión en la
evolución clínica durante la apendicectomía laparoscópica en
la apendicitis perforada.

los antibióticos solos.138

Al elegir entre las diversas opciones terapéuticas, el ciru-
jano debe tener en cuenta que algunos casos son difíciles de
clasificar con precisión antes de la operación en perforados o
no perforados. El protocolo terapéutico del tratamiento inicial
con antibióticos seguido de una apendicectomía tras un inter-
Absceso en la presentación
Los pacientes que presentan un absceso bien definido que
se ve en las pruebas de imagen pueden constituir un desafío
(fig. 42.12). En el pasado, las operaciones eran difíciles y reque-

valo incluye la suposición de que el médico pueda distinguir
la apendicitis perforada de la no perforada basándose en los
parámetros preoperatorios. Una revisión a ciegas de las TC en el
Children’s Mercy Kansas City encontró que los radiólogos y los
cirujanos con hasta 30 años de experiencia no podían diagnos-
ticar la perforación con > 80% de precisión.172 Tratar a un
 
niño con una apendicitis no perforada con un ciclo prolongado
de antibióticos y una apendicectomía tras un intervalo es un
tratamiento excesivo llamativo.111
rían grandes incisiones con una alta morbilidad. El tratamiento
del absceso, con aspiración percutánea con o sin colocación de
un drenaje seguido de una apendicectomía tras un intervalo
cuando la inflamación se ha resuelto, permite una operación
menos mórbida. Este tratamiento se describió inicialmente hace
más de 30 años178 y se ha convertido en una parte importante
de la práctica contemporánea.179-182 Sin embargo, este abor-
daje terapéutico también conlleva el riesgo de complicaciones y
emplea considerables recursos médicos.181 Además, hay datos

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674 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica
Figura 42.12 Este niño presentaba una historia de 8 días de duración
compatible con una apendicitis perforada. Se realizó una TC en un
hospital externo que mostró una inflamación acentuada en la pelvis
junto a un absceso bien definido (asterisco). Al paciente se le realizó
un drenaje percutáneo inicial seguido de antibióticos. Se le sometió a
una apendicectomía laparoscópica 8 semanas después y fue dado de
alta esa misma tarde.
que indican que a muchos pacientes que presentan un abs-
ceso puede no beneficiarles el drenaje.182,183 En un estudio, la
colocación de un drenaje no presentó ningún beneficio y, cuando
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el tamaño se ajustó hasta los 17 cm2 utilizando las mayores
medidas anteroposteriores y laterales de una imagen axial, no
colocar un drenaje presentó ventajas.182 Independientemente de
que el absceso se drene bajo guía radiológica o se trate con una
operación en el momento de la presentación, se ha demostrado
que no resulta útil cultivar el líquido.184,185
Cuando se coloca un drenaje para un absceso grande, ya sea
antes o después de la operación, la práctica clínica habitual es
lavar los drenajes una o dos veces al día con una solución salina
para mantener la permeabilidad. Los primeros datos indicaron
que era ventajoso instilar activador del plasminógeno tisular
(tPA) en el absceso.186-188 Sin embargo, en un reciente ensayo
con asignación aleatoria realizado en 60 pacientes se comprobó
que la instilación de tPA en el drenaje daba lugar a un mayor
tiempo de colocación del drenaje y a una estancia hospitalaria
más prolongada, además de acompañarse de costes farmaco-
lógicos considerablemente más elevados.189 Por lo tanto, no
recomendamos el uso sistemático de la instilación de tPA en los
abscesos abdominales.
Para decidir si debe realizarse una operación temprana en los
pacientes que presentan un absceso, existe un ensayo piloto con
asignación aleatoria en la bibliografía con 40 pacientes.190 Los
costes hospitalarios y los resultados generales fueron parecidos en
los dos grupos. Sin embargo, este estudio no captó los costes de los
pacientes ambulatorios. Es de esperar que estos costes ambulato-
rios fueran más altos en los pacientes del grupo de apendicectomía
tras un intervalo, especialmente en los que también recibieron
atención médica domiciliaria. Las evaluaciones de la calidad de
vida realizadas en este estudio favorecieron la operación tem-
prana, porque los pacientes y las familias comunicaron un estrés
continuo debido a las necesidades continuas de atención médica
hasta que el apéndice fue finalmente extirpado.191
Se ha realizado un metaanálisis utilizando modelos de
regresión que ha analizado la cifra general de acontecimientos
adversos en dos ensayos controlados con asignación alea-
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toria169,190 que compararon la apendicectomía temprana y
el tratamiento inicial con antibióticos y la apendicectomía
tras un intervalo en niños con una apendicitis perforada.192
En este metaanálisis de datos de pacientes individuales, la
apendicectomía temprana redujo significativamente las pro-
babilidades de un acontecimiento adverso y de un reingreso
no planificado, así como los costes totales, en los niños que
presentaban una apendicitis perforada, pero que no tenían un
absceso intraabdominal en el momento de la presentación. En
los niños que presentaban una apendicitis perforada y un abs-
ceso, no había diferencia entre la apendicectomía temprana y
los antibióticos seguidos de una apendicectomía tras un inter-
valo. La conclusión fue que los pacientes que presentaban una
apendicitis perforada, pero ningún absceso, debían someterse
a una operación temprana.
A pesar de que la apendicitis es la afección quirúrgica aguda
más frecuente en los niños, hay muchas cuestiones terapéuticas
no resueltas que se responderán con futuros estudios prospec-
tivos.
Bibliografía
1. Sivit CJ, Siegel MJ, Appelgate KE, et al. When appendicitis is suspected
in children. Radiographics. 2001;21:247-262.
2. Buckius MT, McGrath B, Monk J, et al. Changing epidemiology of acute
appendicitis in the United States: study period 1993-2008. J Surg Res.
2012;175:185-190.
3. Schmidt AS. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). In:
Boslaugh SE, ed. The SAGE Encyclopedia of Pharmacology and Society.
Thousand Oaks CA: SAGE Publications, Inc; 2016.
4. Brennan GD. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate
use of diagnostic imaging. CJEM. 2006;8:425-432.
5. Al-Omran M, Mamdani M, McLeod RS. Epidemiologic features of acute
appendicitis in Ontario, Canada. Can J Surg. 2003;46:263-268.
6. Anderson JE, Bickler SW, Chang DC, et al. Examining a common
disease with unknown etiology: trends in epidemiology and surgical
management of appendicitis in California, 1995-2009. World J Surg.
2012;36:2787-2794.
7. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, et al. Acute appendicitis: modern
understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet.
2015;386:1278-1287.
8. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al. The epidemiology of appen-
dicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol.
1990;132:910-925.
9. Gonzalez DO, Deans KJ, Minneci PC. Role of non-operative manage-
ment in pediatric appendicitis. Semin Pediatr Surg. 2016;25:204-207.
10. Rice-Townsend S, Barnes JN, Hall M, et al. Variation in practice and
resource utilization associated with the diagnosis and management
of appendicitis at freestanding children’s hospitals: implications for
value-based comparative analysis. Ann Surg. 2014;259:1228-1234.
11. Kooij IA, Sahami S, Meijer SL, et al. The immunology of the vermiform
appendix: a review of the literature. Clin Exp Immunol. 2016;186:1-9.
12. Wangensteen OH, Dennis C. Experimental proof of obstructive origin
of appendicitis. Ann Surg. 1939;110:629-647.
13. Deng Y, Chang DC, Zhang Y, et al. Seasonal and day of the week
variations of perforated appendicitis in US children. Pediatr Surg Int.
2010;26:691-696.
14. Wolkomir A, Kornak P, Elsakr M, et al. Seasonal variation of acute
appendicitis: a 56-year study. South Med J. 1987;80:958-960.
15. Sato Y, Kojimahara N, Kiyohara K, et al. Association between climatic
elements and acute appendicitis in Japan. J Surg Res. 2017;211:64-69.
16. Ergul E. Heredity and familial tendency of acute appendicitis. Scand
J Surg. 2007;96:290-292.
17. Lamps LW. Infectious causes of appendicitis. Infect Dis Clin North Am.
2010;24:995-1018.
18. Wei P-L, Chen C-S, Keller JJ, et al. Monthly variation in acute appen-
dicitis incidence: a 10-year nationwide population-based study. J Surg
Res. 2012;178:670-676.
19. Karmali MA, Toma S, Shiemann DA, et al. Infection caused by Yersinia
enterocolitica serotype 0:21. J Clin Microbiol. 1982;15:596-598.
20. Arda IS, Ergin F, Varan B, et al. Acute abdomen caused by Salmonella
typhimurium infection in children. J Pediatr Surg. 2001;36:1849-
1852.