Endodoncia en diente primario

- Objetivos del tratamiento endodóntico en niños:

o Mantener la integridad de los dientes primarios, hasta el final del ciclo biológico
ejerciendo sus funciones: masticación, fonación, estética
o Preservar la vitalidad pulpar (mínima invasión de tejidos dentarios, preservar salud
de tejidos dentarios y peri dentarios, proteger desarrollo de dientes permanentes)
o Conservar la integridad de arcos dentarios (permitir un adecuado crecimiento y
desarrollo de maxilares)

DIFERENCIA ENTRE TTOS ENDODONTICOS EN ADULTOS Y NIÑOS

- El paciente esta en un proceso de crecimiento y desarrollo físico y psíquico, por lo que las
terapias deben adecuarse a este proceso. Es distinto en niños de 3 años, 5 o 6.
- 3 años: sin cierre apical
- 5 años: cierre apical, puntas de ápices formadas, 1MP por erupcionar
- 11 años: diente primario pierde tejidos (exfoliación).

Anatómicas:

- Adulto: raíz mas larga, mas rectas, esmalte y dentina con más grosor, cuernos pulpares
mas redondeados.
- Primarios: raíces curvas y divergentes (protegen al permanente), esmalte y dentina de
menor grosor (menos de 1mm), cuernos pulpares muy cerca del limite dentina-esmalte,
cuernos pulpares más aguzados, pulpa tiene LA MISMA composición que adultos, cámara
pulpar más grande, sufren reabsorción🡪 la mayor diferencia (ciclo evolutivo mas corto).

Zona interradicular: importante 🡪 da las primeras manifestaciones de problemas pulpares, a

diferencia de los permanentes, que lo demuestran en la zona apical.
 - Inferiores: raíces aplanadas y anchas, normalmente con 2 conductos, bifurcaciones,
curvatura/divergencia. Raíces M y D.
- Superiores: 3 raíces (P, MV, DV)

ZONA INTERRADICULAR

- Gran cantidad de porosidades lo que permite el paso de bacterias, toxinas, procesos

infecciosos a partir de la pulpa.

osteólisis 🡪 signo de pulpa necrótica, infectada.

Primer molar: pulpa inflamada, zona interradicular radiolúcida. Segundo molar: zona
interradicular comprometida completamente 🡪 necrosis.

REABSORCION FISIOLOGICA

- Comienza a 1-2 años después de la formación radicular de diente primario

- Es un proceso alternado, NO continuo. Procesos de actividad son mas cortos que los de
reposo
- Proceso complejo 🡪 en investigación
- El tiempo y patrón de reabsorción radicular y la subsecuente erupción del permanente
esta relacionado con eventos GENETICAMENTE PROGRAMADOS (genes que están en
ciertas familias que hacen que esta reabsorción ocurra a cierta edad).
 - En molares comienza en paredes internas de raíces en relación a tabique interdentario,
NO de la parte apical 🡪 importante en endodoncia, ya que si hay reabsorción, vamos a
tener un canal con una pared menos.

Bite wing 🡪 dx inicial. De rutina. No da la longitud radicular.

Cuando hay reabsorción avanzada, se contraindica la endodoncia.

CARACTERISTICAS DE LA PULPA EN DIENTE PRIMARIO

- Mismos componentes que en la del adulto.

- Muy irrigada e inervada.
- Organelos iguales a los del DP.

Dentina periférica con túbulos mas pequeños, en dentina cirunpulpar son más amplios
- Distancia entre dentina periférica y dentina circunpulpar es menor que en permanentes.
- INERVACION:
o Como esta muy inervada, los neuropéptidos tienen un rol importante como
mediador y modulador de la RI 🡪 es mas rápida.
o SNC contribuye a la fisiopatología de la inflamación periférica y los componentes
neurogénicos han sido implicados en pulpitis
o Vasodilatación, extravasion de plasma, regulación de la actividad de células
inmunes.
o Diente primario se defiende muy bien frente a la lesión de caries.
- Funciones de la pulpa:
o Formativa: dentina
o Nutritiva: nutre todos los elementos del complejo dentino-pulpar
o Sensitiva: transmisión del dolor y control de vasos sanguíneos
o Defensiva: odontoblastos, TC, neuropéptidos.
- Respuesta de la pulpa dental frente a la caries, trauma, iatrogenia 🡪 DEFENSA DEL
COMPLEJO PULPO-DENTINARIO.
o Frente a caries: disminución de permeabilidad dentinaria, formación de dentina
terciaria, reacciones inflamatorias e inmunes (debido a la cantidad de células
inmunes de la pulpa, tiene mas capacidad de reacción)

5 años. Lesión de caries

mediana profundidad, remoción selectiva de caries (zona radiolúcida bajo
restauración). Segunda foto (5 años después). Se achico la Cámara pulpar por la
aposición de dentina terciaria.
Reacciones inflamatorias e inmunes: factores de crecimiento dentro del tejido
dentinario (reservorio de factores de crecimiento que se quedan durante la
odontogénesis)
Lesiones de caries profundas 🡪 difíciles de tratar. Generalmente son
asintomáticas 🡪 no se sabe por qué aún 🡪 se dice que los espacios medulares son
mas amplios que en los adultos (no hay presión) 🡪 dificulta el dx 🡪 estudio
riguroso de la rx 🡪 evaluar la zona interradicular

Dx pulpar critico 🡪 poca correlación entre signos clínicos y estado histopatológico

en niños y no es posible usar tecnologías actuales para determinar vitalidad
pulpar. Saber preguntarles bien a los padres 🡪 historia de dolor.

diferencias: color, actividad, textura (con cuchareta de

caries, no con sonda). Actividad cariogénica nos puede guiar el dx pulpar.
DX PULPAR EN DIENTES PRIMARIOS

- Historia clínica 🡪 preguntar bien a los padres, uso de AINES, historia de dolor
(espontaneo🡪 irreversible, provocado🡪 puede ser reversible), si no tiene dolor pero hay
una caries extensa 🡪 examen clínico y rx.
o Si duele el diente al comer, al tomar agua, en la noche (si ha despertado por
dolor), si ha tenido que tomar AINES (espontaneo).

- Examen clínico 🡪 mirar TODOS los dientes, aunque el niño o el padre no indique dolor en
un diente en específico. Características de las lesiones (activas, inactivas, placa,
interproximales).
o Extraoral: aumentos de volumen, compromiso ganglionar, cambio de coloración
de piel, limitación funcional.
o Intraoral: limpiar diente antes de observación, examen visual, preguntas en
relación a lesiones de caries, dx presuntivo, evaluar necesidad de rx (profundas 🡪
periapicales)
Examen de tejidos duros y blandos, cavidad, examen de movilidad.

percusión, palpación, movilidad 🡪 con DEDOS no

con instrumentos. Exploración de dentina, cavidad con cuchareta, no con sonda.

- Examen radiográfico 🡪 zona interradicular. Ojalá pedir bite wing bilateral.

o Extensión de caries y proximidad de la cámara, extensión de restauración y
proximidad de la cámara, existencia de tto pulpar previo, anatomía de cámara
pulpar, integridad de piso cameral, numero y forma de conductos.
Si no tengo remanente de dentina sobre la cámara pulpar 🡪 irreversible.
o Zonas radiolúcidas, grado de reabsorción radicular, zonas de reabsorción interna,
presencia o agenesia del germen, grado de evolución del germen, radiografías
colaterales.
ESTADOS PATOLOGICOS PULPARES

- Reversible: pulpa se puede recuperar, puede tener dolor dentinario solo con estímulos, no
hay dolor espontaneo o nocturno, tratamiento: remoción selectiva de caries y
restauración.
- Irreversible: inflamación total de la pulpa, sin recuperación, puede tener dolor espontaneo
o nocturno, puede estar asintomática (necrosis pulpar), tratamiento: pulpectomía o
necropulpectomías.

CUADROS HISTOPATOLOGICOS

En los 3 primeros aun hay vitalidad.

Lesión de caries profunda 🡪 ver zona interradicular. Si no hay, quiere decir que la pulpa aun se
puede recuperar. Se puede hacer una inactivación de la lesión con VI y controlar, y luego se hace la
restauración.
Va en camino a la necrosis. Puede volver a activarse o reagudizarse y generar dolor.
 lesión
interradicular 🡪 si o si endo. Aun cuando pensemos que el diente puede estar necrótico por la
lesión interradicular, el diente puede estar vital, por eso es muy importante la anestesia.
Aumento de volumen en tercio marginal de la encía 🡪 absceso🡪 zona interradicular
comprometida. Pulpa completa esta inflamada, y la pulpa de la cámara esta necrótica (la de los
canales aun no, aún hay vitalidad).

Absceso incluye a toda la encía vestibular y mucosa. No es tan puntiforme.

 ESTADO AGUDO, NO CRONICO.

ESTADO CRONICO 🡪 ya no
es una urgencia.

Generalmente en dientes
anteriores. Común: cambio
de color. No es mediado por
bacterias. Criterio 🡪 control
y observación.

Irreversibles 🡪 pulpectomía

Aumento de volumen en
tercio marginal. Lesión de
caries en 8.4 bajo
restauración, con zona
radiolúcida interradicular 🡪 larga data (2-3 meses). Había una inflamación pulpar previa a la
restauración, y el operador no se percato de eso al hacer la restauración proximal.

CUIDADO en zonas proximales 🡪 cuernos pulpares muy cerca.

TERAPIAS PULPARES

Sin vitalidad: necropulpectomia (especialista), con vitalidad: pulpectomía.

- PULPECTOMIA 🡪 eliminación de tejido parcialmente vital de la porción cameral, y se

prepara el conducto (que aun esta vital). Indicada en dientes primarios, con pulpitis
irreversible. Puede estar vital o parcialmente vital. Es una endodoncia convencional, pero
en diente primario.
Objetivo: mantener el diente libre de síntomas hasta su perdida natural, evitando la
exodoncia.

Incluye:
● Remoción de tejido inflamado

● Limpieza de conductos

● Relleno u obturación de los conductos con pasta reabsorbibles

No mas que eso 🡪 si no se va a comprometer el germen permanente.

reabsorción patológica 🡪 exodoncia.

Si hay lesión osteolitica interradicular con compromiso del saco pericoronario 🡪

exodoncia.
Hemostasia de más de 3-5 min 🡪 irreversible.

Tejido pulpar disgregado 🡪 cuando estoy haciendo la pulpotomía

PASOS

1. Eliminación de tejido cariado y preparación de cavidad oclusal amplia y profunda. Eliminar

todas las paredes cariadas antes de ir a la pulpa
2. Destechamiento y observar tejido pulpar cameral
En dientes anteriores, muchas veces hay caries por vestibular y se hace por ahí, pero se
hace siempre por palatino.
 siempre eliminar los cuernos
pulpares 🡪 si quedan restos, puede que no pare de sangrar. Debe dejar ver bien la
entrada de los conductos

Caries proximales 🡪 eliminar toda la caries y hacer una pared con VI 🡪 forma una guía de
la cámara pulpar.

3. Remoción de tejido pulpar 🡪 control de la hemorragia, observar características de tejido

pulpar (rojo vinoso, que no sangra, o que sangra mucho), eliminar tejido coronario con
cuchareta, visualizar entrada de conductos
Instrumentación de conductos:
● limas acodadas hedstrom mango largo 1-6

● tiranervios 1-6 dientes anteriores

● limas tradicionales 1-6 dientes anteriores.

Conductimetría: LT aproximado, ubicación y dirección de conductos, ubicación del germen
permanente, hacer la medición en la rx para tomar la LT, longitud de trabajo: 1-2 mm. SI
SE HACE, pero de forma distinta, porque no sabemos cuanta reabsorción hay.

se hace SOLO hasta donde termina la posición del germen

permanente, aunque se vea que el conducto llega mas allá. De esta longitud, se le resta 1-
2 mm 🡪 esto, debido a la reabsorción radicular.
 Conducto más amplio en superiores 🡪 palatino.

4. Instrumentación de conductos: movimientos de arrastre, NO se rotan, sin presión,

instrumentación cuidadosa, con abundante irrigación.

La mejor restauración para un diente tratado pulparmente, es la corona metálica.

NO se ensanchan los conductos, solo se limpian (a diferencia de adultos)

5. Irrigación y secado de conductos (jeringas pequeñas, usar termino irrigante, NO jeringa)

6. Obturación de conductos si es posible
7. Obturación coronaria
8. Control rx de obturación radicular.
 entre una sesión y otra.

NO eugenato, solo VI para obturar de forma temporal.

Deben ser reabsorbibles, que favorezca la recuperación de los tejidos.

Pasta de iodoformo: hidróxido de calcio + iodoformo.

Oxido de zinc eugenol: 2 consistencias 🡪 una mas blanda y otra mas dura.
Se empuja la pasta dentro del canal con una motita de algodón con oxido de zinc polvo. Se obtura
cada canal por separado. Partir por los canales más finos.

Control rx ojalá en la misma sesión de la obturación.

Problema: que se sobreobture 🡪 este material se reabsorbe mas lento que el propio diente.

Ideal: corona metálica.

PATOLOGIA IRREVERSIBLE SIN VITALIDAD

- Necrosis pulpar séptica (aguda/crónica)

- Necrosis pulpar aséptica.

SON DE URGENCIAS en su estado agudo.

NO es candidato para endodoncia, ya que tiene reabsorción

patológica, zona osteolitica interradicular afecta al germen permanente.
Para drenar el absceso🡪 abrir la cavidad sobre el diente.

No se necesita anestesia 🡪 no hay vitalidad.

Puede tener movilidad 🡪 cuando use la turbina. Fijar el diente con los dedos para frenar la
vibración.
Son mas sesiones que la pulpectomía.