AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD SOS

Serviclo Occidental de Salud

Numero Aulorizaciòn 345523551 Fecha 27/05/2021 Hora 10.52AM 345523551-32840858

ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OcCIDENTAL DE SALUD S.0.S - EPS018

INFORMACION DEL PRESTADOR Teléfono: 2 6805757-3319090

Número Dv Código
Nombre 890324177 5 760010287001 ind número
FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI NI
Municlplo
Direcclón Proslador Departamento
VALLE DEL CAUCA CALI
CARRERA 98 # 18-49

DATOS DEL PACIENTE

2do Apelldo 1er Nombre 2do Nombre Tpo
Numero Documento ldentüificaclón Telefono
1er Apellldo 29303828 0000000000
AMANDA MARIA CC
MILLAN
Correo Electrónico
Fecha Nacimiento Teléfono Celular
Direcclón Resldenclal Habitual Departamento Municlpo
CR 22 41 63 VALLE DEL CAUCA CAL 1944/02/07
Nombre del Trabajador NIT Empresa
Plan
POS
Noxo Famllar Medico Sollcitante Oficina
PADRES DEL COTIZANTE CARLOS AGUIRRE REYES
|No de Solicitud
Dlagnóstico FECHA DE UTILZACION
Desde 2021/05/27 Hasta 2021/11/23 |2021-01-00444885
C343
DETALLE SOLICITUD IPS
En habitación de Fecha y hora hospitalización
No. de Sollcitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama

2021/04/20 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

SERVICIOS AUTORIZADOS
CONCEPTO DE PAQUETE QUIRURGICO INSTITUCIONAL VALOR TOTAL TARIFA CONVEN DA

|Manejo integral segun Gula: VALOR CORTE CUENTAA0

Código Cant. Descripción de Servlclo Lateralidad

NA
332601-03
BIOPSIA PERCUTANEA DE PULMON GUIADA PORTAC

PAGOS COMPARTIDOS
de esta autorlzación por la entidad responsable del pago
Porcentaje del valor de los servlclos a pagar
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Somanas do afliacion del paciento a la solicitud do la autorización s81

Valor en pesos Porcentaje (4) Valor máximo (Tope) en pesos

Concepto
0.0 53350.0
Recaudo del Cuota moderadora
0
Copago 53350.0

Cuota de 00 0

0.0
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Teléfono Celular Cargo o Actividad
Nombre de qulen autorlza Teléfono.
ind nùmero extensión

Notificació 0 No.
Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Call 4898686
|Linea

Observaciones
Suleto a revlslón por auditoria cuentas
Corte de cuenta maxImo o

ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO

Fima Usuano

Nro ldentihcacion

SENOR PRESTADOR TENER EN CUENTA

prestación
IPS al momento de la del servicio
1-Los dorechos del afiliado deben ser verificados por la
valldez
2- Cualquler enmendadura ó deterioro anula su el dia de la prestación del servicio
Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA,
3-
nuln 10 52 AM
v l t tdesplazunientos f n e c e s a i o s descargando tu certificado de a i l u c i o n a traves de la oficma virtual d e s d e n u e s t r a s paginas web

VIntal ormma cer las

Of u n e h
Visita n u e s t r a s p a g i n a s web
Sede Nacional: #11A U8 Cali Colormbia Www SOS COmcO
Linea Nacional I0OOO 7 77 PBX: O) AU J6 b www DaC SOS CON COP
Corneo electronico: Cl linteusOs con c o
 2 de 2

Cantidad Código Descripcióon Localiz. Texto Explicativo_

1 332601 BIOPSIA CERRADA DE
PULMON VIA
PERCUTANEA
|879990 TOMOGRAFIA
COMPUTADA COMO
GUIA PARA PROC
EDIMIENTOS
PATOLOGIA.
Cantidad Código Descripción Localiz. Texto Explicativo
898201 ESTUDIO DE
COLORACION BASICA
EN ESPECIME N DE
RECONOCIMIENTO
898203 ESTUDIO DE
COLORACION
NMUNOHISTOQUIMIC
AEN ESPECIMEN DE
RECONOCIMIENTO
Justificacion:
PACIENTE CON LESION PULMONAR EN ESTUDIO QUE RUQIERE DE FORMA PRIORITARIA LA REALIZACION DE
UNA BIOPSAI GUIADA POR TAC PARA SABER EL DIAGNOSTICO

Comentarios:
Ihruyáno1001804
Valido como firma electronica
Profesional Responsable VELASQUEZ GALVIS, MAURICIO
No Identifcación 10018971 Registro Medico No 6649599
Especialidades CIRUGIA DEL TORAX; CIRUGIA GENERAL;

Fecha de impresion 14 ABR 2021-

Hora de impresión 09 14.13
Usuario que imprime MVELASQUEZ
 e

FUNDACIÓN
FVALLE DEL LILI Orden Clinica: 16996590

Fecha 4 ABR 202 Hora: 09:14:06

Priorldad Electa
Nombre AMANDA
Fecha nacimiento 07 FEB 144
Apellidos MILLAN Edad 77 Años
Tipo Doc: CC 29303828 Género Femenino Episodio: 2094196
Paclente No: 1265096
Habitación Cama Historia 1365096
Telefono: 3**545666 3158783151
Aseguradora: SERVICIO oCCIO DE SALUD RC

Diagnóstico principal: C343 TUMOR MALIGNO DEL LOBULO INFERIOR BRONO

Diagnóstico relacionado 1:

Diagnóstico Relacionado 2:

Lab. Hematologia.
Cantidad Código Descripción Localiz.
902045 TIEMPO DE
Texto Explicativo
TIEMPO DE PROTROMBINA IPT)
PROTROMBINA TP]
No requiere precaracion escecia
902049 TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL TTPL_
902210 HEMOGRAMA IV
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO RE
CUENTO DE
ERITROCITOS INDICES
ERITROCITA
RIOSLEUCOGRAMARE
CUENTODEPLAQUETA
SIN
Cirugla de Torax.
Cantidad Codlgo Descrlpclón Localiz. Texto Explicativo
890333 CONSULTA DE
CONTROL O DE
SEGUIMIENTO POR
ESPECIALISTA EN
CIRUGIA DE TORAX
Escanografla.

Fecha de n presión 14 ABR 2021. Ho/a de mpres on 09 14 13 Usuarlo que umprme MVELASQUEZ