IDENTIFICACIÓN

No. DE HISTORIA:
286419
APELLIDOS:
Cartagena Cartagena
NOMBRE:
Yulieth Andrea

FECHA DE INGRESO EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO
AÑO MES DIA

2024 2 23 26 anos F 1017256513 Soltera Medellín (Antioquia)

DIRECCION RESIDENCIA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION TELEFONO FIJO

Antioquia Medellín Cr 56bb #25c-4

TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO OCUPACION U OFICIO

3057782821 jacc050198@gmail.com Estudiante

RESPONSABLE DEL PACIENTE ( ACUDIENTE ALLEGADO AL PACIENTE)
NOMBRE PARENTESCO DIRECCION TELEFONO

Duhay Cartagena Hermano Cl 92# 91- 41 3127690583

ACOMPAÑANTE QUE TRAE AL PACIENTE

NOMBRE DIRECCION TELEFONO

Duhay Cartagena Cl 92# 91- 41 3127690583

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NOMBRE TIPO DE VINCULACION AL SGSSS (CONTRIBUTIVO-SUBSIDIADO-PARTICULAR)

Sabia Contributivo

COTIZANTE X RANGO 1 BENEFICIARIO RANGO

CARNÉ

INGRESO
FECHA HORA SERVICIO (urgencias-consulta externa-cirugía) CAMA
AÑO MES DIA
9:09a.m Urgencias Cubículo 1
 2024 2 23 9:09a.m Urgencias Cubículo 1

DIAGNOSTICO DE INGRESO
CODIGO CIE
Cefalea inducida por drogas, no calificada en otra parte G644
Y obstrucción intestinal por dildo de aprox. 80cm H055

TRASLADOS
FECHA CAMA SERVICIO FIRMA DE ADMISIONES
AÑO MES DIA
2024 2 23 2 Cirugía General Karla Ibargüen
FECHA CAMA SERVICIO FIRMA DE ADMISIONES
AÑO MES DIA
2024 2 24 8 Cuidados intensivos Karla Ibargüen
FECHA CAMA SERVICIO FIRMA DE ADMISIONES
AÑO MES DIA
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 1 5 Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 3 Hora: 0 9 : 0 9

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: NIT 8 8 0 9 0 4 6 4 6 - 7
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CC X Número
Código 0 5 0 0 1 0 2 1 4 4 - 1 Dirección prestador:

0 9 4 3 8 4 7 3 0 2 Cra. 48 No.32-102 Medellín - Antioquia - Colombia

Teléfono:
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: E P S 0 4 0

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos
Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
Cartagena Cartagena Julieth Andrea
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 1 7 2 5 6 5 1 3
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
x Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 1 - 0 5
Dirección de Residencia Habitual: Cl 92# 91- 41 Teléfono: 3 0 5 7 7 8 2 8 2
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín 1

Cobertura en salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido: C a r t a g e n a
X Segundo Apellido Segundo Apellido: C a r t a g e n a
Primer Nombre Primer Nombre: J u l i e t h
Segundo Nombre Segundo Nombre: A n d r e a
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación: c c
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación: 1 0 1 7 2 5 6 5 1 3
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 1 9 9 8 - 0 1 - 0 5
Observaciones
El paciente tiene un error en sus apellidos ya que el segundo apellido es Cartagena
y en la plataforma se encuentra como Cartago

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono

Karla Daihanne Ibargüen Mosquera indicativo número extensión

Cargo o actividad: Asistente administrativo Teléfono celular: 3 1 2 7 7 3 9 5 9 0

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 1 8 Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 3 Hora: h h : m m

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre NIT 8 8 0 9 0 4 6 4 6 - 7
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CC Número DV
Código 0 5 0 0 1 0 2 1 4 4 - 1 Dirección prestador:

0 9 4 3 8 4 7 3 0 2 Cra. 48 No.32-102 Medellín - Antioquia - Colombia

Teléfono:
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: E P S 0 4 0

DATOS DEL PACIENTE
Cartagena Cartagena Julieth Andrea
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 1 0 1 7 2 5 6 5 1 3
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 1 - 0 5
Dirección de Residencia Habitual: Cl 92# 91- 41 Teléfono: 3 0 5 7 7 8 2 8 2
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín 1
Cobertura en salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage X 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 3 Hora: 0 9 : 0 9 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
Paciente presenta cefalea inducida por drogas y obtrucción del tracto intestinal por uso de cuerpos extraños.

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal G 4 4 4 Cefalea inducida por drogas, no calificada en otra parte
Diagnóstico relacionado 1 H 0 5 5 Retención de cuerpo extraño
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono

Karla Daihanne Ibargüen Mosquera indicativo número extensión
Cargo o actividad: Asistente administrativo Teléfono celular: 3 1 2 7 7 3 9 5 9 0
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 2 1 5 3 8 3 4 8 9 0 Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 3 Hora: h h : m m

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre NIT 8 8 0 9 0 4 6 4 6 - 7
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CC Número DV
Código 0 5 0 0 1 0 2 1 4 4 - 1 Dirección prestador:

0 9 4 3 8 4 7 3 0 2 Cra. 48 No.32-102 Medellín - Antioquia - Colombia

Teléfono:
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO: E P S 0 4 0

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 1 7 2 5 6 5 1 3
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 1 - 0 5
Dirección de Residencia Habitual: Cl 92# 91- 41 Teléfono:
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín
Teléfono celular 3 0 5 7 7 8 2 8 2 1 Correo electrónico jacc050198@gmail.com
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención

X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO Cama 1 1 5
X Urgencias

Manejo integral según Guía de :

 Código CUPS Cantidad Descripción

1 5 4 1 1 0 2 0 1 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
2 1 1 0 A 0 1 0 1 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
3 8 7 9 1 1 1 0 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
4
5
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8
9
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19
20

Justificación Clínica:
Paciente Femenina presenta cefalea por drogras, se realiza tomografía, esta tambiem presenta una obstruccíon intestinal por cuerpo extraño así que se
se le realiza una la parotomia exploradora y se le interna en UCI

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal G 4 4 4 Cefalea inducida por drogas, no calificada en otra parte
Diagnóstico relacionado 1 H 0 5 0 Retención de cuerpo extraño
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono

Dr Daihanne indicativo número extensión
Cargo o actividad: Cirujano General Teléfono celular: 3 1 2 7 7 3 9 5 9 5
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 2 1 5 3 8 3 4 8 9 0 Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 8 Hora: 1 1 : 5 0 m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Sábia CODIGO: E P S 0 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT -
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CC Número DV
Código 0 5 0 0 1 0 2 1 4 4 - 1 Dirección prestador:
0 9 4 3 8 4 7 3 0 2 Cra. 48 No.32-102 Medellín - Antioquia - Colombia
Teléfono:
indicativo número Departamento: Antioquia Municipio: Medllín
DATOS DEL PACIENTE
Cartagena Cartagena Julieth Andrea
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 1 7 2 5 6 5 1 3
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 0 1 - 0 5
Dirección de Residencia Habitual: Cl 92# 91- 41 Teléfono:
Departamento: Antioquia Municipio: Medellín
Teléfono celular 3 0 5 7 7 8 2 8 2 1 Correo electrónico jacc050198@gmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa x Hospitalización Servicio INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO Cama 1 1 5
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 5 4 1 1 0 2 0 1 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
2 1 1 0 A 0 1 0 1 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
3 8 7 9 1 1 1 0 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
4
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6
 7
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NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: 2 0 2 4 - 0 2 - 2 8 Hora: 1 2 : 0 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono
Alexander Rojas indicativo número extensión
Cargo o actividad: Auxiliar de autorizaciones Teléfono celular: 3 0 0 2 9 0 6 0 4 0
MPS-ASS V5.0 2008-07-11