UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA
Campus Gmez Palacio, Dgo.






GASTROENTEROLOGIA II



Historia Clnica del paciente: Petra Lpez Cerda




Equipo #4:

Gonzles Garca Laura Anglica
Herrera Rodrguez Emmanuel
Galvn Adame Carlos Fernando
Silva Silva Alberto
Carrillo Llanes Luis Antonio



Dr. Galindo Villarreal Ral
Titular de la materia





Gmez Palacio, Dgo. Fecha de elaboracin: 21 de Octubre de 2014
Fecha de entrega: 28 de Octubre de 2014




Ficha de identificacin:

PLC; 54a; F.

Tipo de interrogatorio: Directo confiable

Antecedentes heredo-familiares

Carga gentica positiva de diabetes mellitus por parte de ambos padres.
Carga gentica positiva de HTA por parte de ambos padres.
Carga gentica a cncer de endometrio y broncognico.
Sin carga gentica de neoplasias de tubo digestivo.

Antecedentes personales no patolgicos:
Hacinamiento negativo, aseo diario con cambio de ropa interior y exterior con la misma frecuencia,
lavado de manos antes y despus de comer y de ir al bao. Lavado de dientes 3 veces por da.
Toxicomanas
Tabaquismo Negado
Habito etlico A razn de 3 cervezas de 355 ml al da y 3 copas de 80
ml de vino blanco.
(355mlx3) x 4.5 x 0.8 / 100= 38.34 gr de alcohol
(cerveza)
(80ml x 3) x 13 x 0.8 / 100 = 24.96 gr de alcohol (vino)

Total: 38.34 gr + 24.96 gr = 63,3 gr de alcohol total
Drogas Negadas

Alergias: negadas.
Alimentacin
Grupo
alimenticio
Cantidad y descripcin de
alimentos a la semana
Total de Caloras

Frutas
Total: 9 porciones
Manzana (72 cal) x4
Pera (88 cal) x2
Guayaba (55 cal) x3

288 cal.
176 cal.
165 cal.


Verduras
Total: 15 porciones
Apio (60 cal) x2
Lechuga (8cal) x 3
Tomate (22 cal) x 3
Pepino (8 cal) x 2
Zanahoria (52 cal) x 3
Papa (258 cal) x 2

120 cal.
24 cal.
66 cal.
16 cal.
156 cal.
516 cal.

Legumbres
Total: 5 porciones
Frijoles (382 cal) x 3
Lentejas (323 cal) x 2

1146 cal.
646 cal.

Carnes rojas

Carne de res (250 cal) x 2
Carne de cerdo (450 cal) x4
Hgado (300 cal) x1
Jamn ( 50cal ) x 8
Salchicha ( 120 cal) x 4

500cal
1800cal
300cal
400cal
480 cal

Carnes blancas
Total: 10 porciones
Pollo (195 cal) x 2
Pescado frito (600 cal) x2
Atn (100 cal) x4

390 cal.
752 cal.
400 cal.

Lcteos
Total: 5 porciones.
Leche entera (146cal) x5
Queso entero (240 cal) x 6
Queso amarillo (220 cal) x3
Mantequilla (300 cal) x5


730 cal.
1440 cal.
660 cal.
1500 cal.


Cereales
Total: 47 porciones
Tortillas de maz (40cal) x
80
Arroz (116) x 5
Pastas (65 ) x 4

3200 cal.

580 cal.
260 cal.

Otros
Total: 5-6 porciones.
Papas fritas (180 cal) x6
Gorditas de harina (120
cal)x 15
Dulces de cajeta (70 cal) x
14
Refresco (210 cal/500ml)x
15
Chicharron botanero (500
cal) x3
Cerveza corona (158 cal) x
21



1080 cal.
1800 cal.

980 cal


3150 cal.

1500 cal.

3318
Total 24175 cal









Anlisis de dieta
La paciente consume por semana un total de 24175 caloras, que equivale a 3453.57 caloras
al da, distribuido de la siguiente manera: carbohidratos 60%, protenas 20% y 20% grasas.

Comparacin con el estndar
Comparando con la tabla de necesidades calricas de mujeres con moderada actividad fsica
de su edad, se requiere un consumo de 1595 caloras por da que equivale de 11165 caloras
a la semana. Por lo tanto, se concluye que el paciente tiene un aumento calrico por encima
de lo recomendado, de 1858.7 caloras por da aproximadamente y 13010.9 a la semana.

La distribucin de caloras de esta paciente, podemos observar en la tabla que tiene una
mala distribucin ya que la correcta debe ser: los carbohidratos ocuparan el 60%, las grasas
25-30% y las protenas 10-15%.

Calificacin de la dieta
Dieta hipercalrica mal distribuida





60%
20%
20%
Distribucion de Nutrientes
Carbohidratos Proteinas Grasas
Recomendaciones
Moderar la ingesta de carbohidratos provenientes de las papas fritas y de las harinas,
adems de eliminar el consumo de refrescos y evitar la comida rpida fuera de casa,
incrementar el nmero de frutas y verduras a 5 diarias, adems de incluir alimentos
integrales en los cereales. Tomar al menos 2 litros de agua diarios. Preparar la comida de
manera hervida y a vapor, limitando el uso de aceite a menos de 15g por da. Limitar el
consumo de carnes rojas y que las protenas provengan de las carnes blancas. Se recomienda
realizar actividad aerbica por lo menos 30 minutos al da. Tener de 5-6 comidas diarias de
volumen limitado para mantener la saciedad y acelerar el metabolismo. Debido a su
probablepatologa se debe suprimir por completo el consumo de alcohol de cualquier tipo.

Antecedentes personales patolgicos
Niega HTA.
Niega diabetes mellitus.
Alergia: negadas
Procedimientos quirrgicos: Salpingectomia hace 8 aos como mtodo anticonceptivo y
ligadura de varices esofgicas por endoscopia.
Fracturas: negadas
Transfusiones: 3 transfusiones. Primer transfusin realizada hace 10 meses debido a
salpingectomia. Segunda realizada hace 6 meses debido a ligadura de varices esofgicas.
Tercera realizada el dia de hoy debido a hermorragia de tubo digestivo alto.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Preguntado y negado.
Padecimiento actual
Inicia hace cuatro das con nauseas, hiporexia, con evacuaciones melenicas dos al da y vomito en
pozos de caf el cuarto da.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometra hemtica. Resultado U.M. Valores de referencia
Eritrocitos 2.31 10^6/l 4.20 5.40
Hemoglobina 6.80 g/dl 12.0 16.0
Hematocrito 21.2 % 38.0 47.0
VCM 91.8 fl 85-95
HCM 29 pg/cel 26 32
Plaquetas 134 10
3
/l 150 450
Leucocitos 8.1 10^3/l 4.5 10
Neutrfilos % 64.20 % 40.00 70.00

Linfocitos % 26.80 % 20.00 48.00




Tiempo de Protrombina
Resultado U.M
Tiempo de protrombina 22.6 seg
Porcentaje 40.00 %
Fibrinogeno 472
Testigo 13.50 Seg
INR 1.81





Tiempo parcial de Tromboplastina
Resultado U.M. Valores de referencia
TPT 41.4 Seg 26.0 40.
Razn 1.4
Testigo 29.00 Seg
DATOS GENERALES
TA (mmHg) 125/80
FC (p.p.m.) 73
FR (r.p.m.) 27
Peso (kg.) 78
Talla (cm.) 157
Edad (aos) 54
Habitus exterior:
Paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica, bien orientada en sus 3
esferas, cooperadora, con fascies inexpresiva, adecuada coloracin de tegumentos,
regular estado de hidratacin, actitud intranquila en decbito supino, integra
fsicamente y sin movimientos involuntarios. Marcha no explorada.
Exploracin fsica

Cabeza-Cuello
Normocfalo, sin exostosis ni endostosis, pupilas
isocricas normorflecticas, narinas permeables, con
adecuada hidratacin de mucosa oral. Cuero cabelludo con
abundante cabello y buena implantacin. Trquea central
y movil, cuello sin adenomegalias palpables.

Trax
Normotrax sin alteraciones de forma, volumen o estado
de la superficie se auscultan campos pulmonares limpios y
bien ventilados. Ruidos cardiacos rtmicos de normal
intensidad, sin ruidos agregados. Glndulas mamarias en
nmero de dos, sin anormalidades. Axilas sin
adenomegalias palpables.


Abdomen

Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin
superficial y profunda. Sin visceromegalias palpables,
ruidos peristlticos audibles en nmero de 6/min. Bazo no
palpable. Hgado no palpable. Zona inguinal no se permiti
explorar.

Genitales

No se permiti explorar.



Extremidades


Extremidades superiores integras, eutroficas, simtricas
con buen llenado capilar distal de 3 segundos, pulsos
regulares de buena amplitud, sensibilidad conservada.
Extremidades inferiores integras, simtricas, con pulso
pedio y tibial bien conservados, con llenado capilar distal
inmediato. Con buena fuerza muscular.

Diagnstico
STDA/ SX Anmico, Probable Cirrosis heptica.