ESTUDIANTE:

Apolinario Egusquiza Myriam

DOCENTE:
Elizabeth Nardiz Lopez Lopez

2023
Caso clínico II
El señor Juan Castro Venegas de 61 años de edad con hija, llega al Hospital Daniel A.
Carrión referido del centro de salud “200 millas” con diagnostico medico de Pie
diabético.
Al ingreso al consultorio de medicina interna, paciente refiere dolor pie derecho presenta
herida en primer dedo de color oscuro y mal olor. Medico deja indicaciones de que pase
a emergencias para tratamiento del dolor y regular niveles de glucosa.
Al ingreso del paciente a triage de emergencias el licenciado realiza evaluación
obteniendo los siguiente:

Antecedentes:
• Hipotiroidismo
• Hipertensión arterial
• Principios de diabetes sin tratamiento (2020)
• Alergias: niega
Al control de funciones vitales:
• Presión arterial (PA): 181/78 mmhg
• Frecuencia cardiaca (FC): 87 lpm
• Frecuencia respiratoria (FR): 22
• Temperatura (Tº): 38.1
• Saturación de oxígeno: 97%
• Eva:5/10
• Hemoglucotest: 490 mg/dl
• Peso: 65 kg
• Talla: 1.71
Paciente pasa a camilla de medicina para evaluación médica. Medico emergencista
evalúa paciente y deja siguientes indicaciones:
Orden medica:
• Suero fisiologico 0.09% 1000 cc I.II, III en 24 horas
• Tramal 100 mg endovenoso cada 8 horas
• Dimenhidrinato 50 mg por via endovenoso cada 8 horas
• Metamizol 1gr por via endovenoso cada 8 horas
• Omeprazol 40 g por via endovenosos cada 24 horas.
• Insulina cristalina 8 ui /sc stat luego escala móvil
• Control de glucosa cada 8 horas.
• Rx de pie derecho
• Tomografía sin contraste de pie derecho
• Análisis de sangre venosa AGA
• Análisis se sangre venosa: hemograma, PCR, glucosilada.
Interconsulta:
• Cardiovascular
• traumatología
Luego de 24 horas: paciente logra disminuir el dolor EVA: 2/10, diagnostico medico
dedo infectado programación para amputación de primer y segundo dedo de pie
derecho.
Familiar firma consentimiento informado para procedimiento, paciente pasa a
hospitalización medicina.
 GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Juan Castro Venegas Edad: 61 años Sexo: M Estado civil: Viudo
Grado de instrucción: Primaria completa ocupación: Obrero Lugar de procedencia: Ancash
Domicilio: Ancón, Pyme Lt 10 Mz R. Fecha de ingreso al servicio 18/04/23 Hora 8: 30 am
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (x ) Camilla ( ) Persona de referencia : Hija
Fuente de Información: (x) Paciente ( )Familiar: Otro (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA (x)DM(x) Gastritis/Ulceras Asma TB Cirugías Otros: Hipotiroidismos
Alergia y otras reacciones: Fármacos Alimentos Otros
Motivo de ingreso: El paciente presenta dolor en el pie derecho (herida de en el primer
de dedo de color oscuro y mal olor.
Diagnóstico Médico: Pie diabético
Tratamiento médico: Tratamiento del dolor y regular niveles de glucosa.
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento: Rx de pie derecho, tomografía sin
contraste de pie derecho, análisis de sangre venosa AGA, análisis se sangre venosa:
hemograma, PCR, glucosilada.
1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD
• Estado de higiene: Regular estado de higiene
• Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Drogas ( )
• Desde cuándo: Con qué frecuencia Cantidad
• Tiene hábitos generadores de salud: (x) No ( ) Si ¿Cuál?:
• Entorno donde vive: Material Casa No habitaciones No Habitantes
Cocina con: Servicios básicos: (x) Agua potable ( x ) Desagüe (x ) Luz
eléctrica Tiene animales en casa: (x) No ( ) Si ¿cuál?
• ¿Está enfermo?: ( ) No (x) Si Sabe sobre su enfermedad? Tiene diabetes y no
recibió tratamiento
• ¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? _¿están indicados? Si No
• ¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _ ¿por qué? _
• ¿padece de alergias? ¿de qué tipo?
• Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál?
• Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ¿Cumple con lo indicado?
• Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
• Realiza control dental: Periódicamente Cuando tiene molestias otros

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
• No de comidas al día Alimentos que acostumbra a comer:
• Restricciones en la alimentación, Motivo
• Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? No ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia?
• ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál?
• ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál?
• Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado (x) Disminuido ( )Anorexia/Bulimia
• Vía y tipo de alimentación: (x ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral( ) NPO: Porque:
• Dificultad para deglutir: ( x ) Ninguna ( ) Disfagia
• Boca: Mucosas orales: ( x ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( )
Secas
• Encías: ( x ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características: Normal
• Lengua: ( x ) Limpia ( ) saburral( ) Lesiones: Características Normal
 • Dentadura: (x ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis( ) Caries
• Abdomen: (x) b/d ( ) globuloso( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( )
nauseas ( ) vómitos: características:
• Peso actual: 65 kg Talla: 1.71 Cambios en el peso: ¿Cuál?: IMC: 22.4 (Normal)
• Piel: ( ) sonrosadas (x) pálida:/ +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
• Cabello: (x ) distribución homogénea ( )distribución irregular fuerte( ) quebradizo
() implantación buena( ) implantación mala
• Uñas: Forma: ( x) ligeramente convexas( ) cóncavas Implantación: (x ) buena ( ) mala
• Estado de conservación: (x ) bueno ( ) regular ( ) malo
• Placa ungueal: ( x ) transparente( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa( ) delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones: Lecho
ungueal:(x ) rosado( ) blanquecino( ) bien vascularizado( ) mal vascularizado
• Tejido celular subcutáneo: Cantidad: (x ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
• Distribución: (x ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
• ¿Qué liquido bebe al día, cuánto?
Sed: (x ) Aumentada ( ) Disminuida
• Piel: ( ) Seca ( ) Turgente ( ) Edema( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
• Balance hídrico: ( ) Normal() Negativo( ) Positivo ¿Cuánto?
• Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes Cantidad
• Temperatura corporal: 38,1 °C Hb: Glucosa: 490 mg/dl Hormonas: T3, T4

3: ELIMINACION
• Habito vesicales: Micción espontanea: (x ) Si ( ) No: ¿Porque?
Características de la orina: (x ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica
() Espumosa ( ) Con pus Frecuencia urinaria: Volumen: flujo urinario
• Aparato urinario: (x ) Integro () Lesiones: características
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
• Urea: creatinina: _
• Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día _ Color Consistencia
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
• Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes
() Otros:
• Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso
( ) Flatulencia ( ) Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico:
Características
• Drenajes:¿tipo?__
• Piel: Integra ( ) lesiones (x ), ¿tipo y localización? Presenta una herida en el primer
dedo del pie derecho.

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
• Estado cardiovascular
• Pulsos periféricos: (x) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: 87 Ipm (x ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil( )
intenso ( ) blando ( ) duro
• PA: 181/ 78 mmhg PVC: EKG: ( ) normal () alteraciones ¿Cuál?
• Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
 • Piel: ( x) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
• Edemas: Localización Varices: Localización
• Na: K:
Estado respiratorio:
• Características de la respiración: FR: 22 x min ( ) Profunda ( ) superficial ( )
Regular ( ) irregular( ) Simétrica
• Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos( ) Estertor( )
Estridor
• Signos de alteración respiratoria:
• Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea
( ) Aleteo nasal ( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ): Características de
las secreciones
• SaO2 97 % Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No( ) Si: Método _FiO2
• Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¡porque?

Movilidad
• Extremidades: Simétricas: ( x) Si ( ) No ¿Porque?
Fuerza muscular: ( ) Conservada (x) Disminuida
• Tono muscular: ( x) Conservado ( ) Hipotónico( ) Hipertónico ( ) Fláccido
• Movilidad de miembros: ( ) Normal (x) Limitada Causas: ( ) Contracturas
( ) Parálisis ( ) otro: Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( x ) Si : Tipo de
ayuda Bastón Con qué frecuencia
Marcha: estable (x ) inestable ( )
• Actividad laboral:
• Estilo de vida: activo ( ) sedentario (x) motivo:

• Desarrolla actividades recreativas: ( ) No( ) Si: ¿Cuál? (x) Cansancio (x)

Apatía(x) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
Capacidad de autocuidado:
ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades
COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
• Sueño: No de Horas:
• Sueño: ( ) Tranquilo (x) Insomnio( ) pesadilla ( ) Somnolencia ( ) Apneas ( )
ronquidos ( )
• Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño:
Requiere ayuda para dormir: ( x) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura () Televisión
( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( x) cansado
Actividades que realiza para descansar:
• Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( ) No confortable ¿Por qué?
• Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad Problemas
• Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?
• Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
• Nivel de Conciencia: (x) Alerta ( ) Letargia ( ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow: 15
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactiv ( ) otro:
• Orientación: ( ) No ( x) Si ( x ) Tiempo ( x ) Espacio ( x) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase
( ) Lentitud en sus respuestas ( ) Lagunas mentales: Con qué Frecuencia
• Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Oídos/audición:() Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: _
Nariz / olfato: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Piel / tacto: ( ) Normal( x) Con alteraciones: Tipo LPP Requiere ayuda: Si ( )
Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
• Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar( ) Incapacidad para aprender/ retener
• Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
• Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
• Dolor: Localización En el dedo del pie derecho Intensidad 2/10 Características: Herida
con mal olor
• Factores que lo agravan: Pie diabético en estadio III Factores que lo calman
 7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
• Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de
sobrevaloración ( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad( ) Falta de iniciativa
• Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?
• ( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( )
Resistencia al cambio
• Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( )
Equivocada
• Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:
• Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
• Expresión facial y corporal:
• Observaciones:

• 8: ROL-RELACIONES
• Rol: Con quien vive: ( ) Solo( ) con su familia ( ) otros:
• Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Económica: ( ) Total ( ) parcial _ Motivo y ayuda que requiere _
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere _
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar
Sistema de apoyo: ( ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué? _
• Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque?
Percepción de la familia frente a la hospitalización
Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía Patrón menstrual: Frecuencia Duración cantidad FUM
• Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características
• Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones
(características) ( ) Masas: Características Producción láctea: ( ) No ( ) Si
• Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado
(Características)
• Nódulos axilares: ( ) No( ) Si Características
• No de gestaciones No de partos (vaginales/cesáreas): No de hijos vivos abortos
• Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones
• Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones
• Menopausia: Fecha
• Fecha ultima toma de Papanicolau resultado: _ Otros problemas: especifique
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál? motivo:
• Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿ Cual
• Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No () Si ¿Problemas con el método?

• 10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

• Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( )Si ( )
¿Cuál?
• ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
• ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? ¿qué le ayuda cuando esta
tenso?
• Sistemas de soporte:
• Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
• Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones
alimenticias Otros (especificar)

• 11: VALORES Y CREENCIAS

• Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar _
• Religión que profesa Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque?
• Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
• Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia
• ¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
• ¿qué opina de la enfermedad y la muerte?
.
 I. Valoración

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Datos
Subjetivos Objetivos

Patrón 1: Percepción - Paciente refiere Paciente con pie

manejo de la salud “Tengo diabetes diabético
hace mucho pero incumple con su 1: Promoción 2: (00276)
no recibí tratamiento de la salud Protección ineficaz
tratamiento”

Patrón 2: Nutricional - -Temperatura 6: (00007)

metabólico 38,1°c Hipertermia
No hay datos
2.(00044) Deterioro
1: Seguridad/
-Herida en el pie protección de la integridad
derecho de color tisular
oscuro y mal
oliente
4: (00179) Riesgo de
nivel de glucemia
-Glucosa de 490 inestable
mg/dl 2: Nutrición

Patrón 3: Eliminación No hay datos No hay datos

Patrón 4: Actividad - -P/A: 181/78 Clase 4: (00267)

ejercicio No hay datos
mmhg riesgo de tensión
arterial inestable
4: Actividad /
reposo

Clase 2: (00089)
-Marcha
Deterioro de la
inestable
movilidad física
(apoyo de
bastón)
Patrón 5: Sueño - descanso No hay datos Sueño
interrumpido por
el dolor 4: Actividad / 1: (00195) Insomnio
reposo

Patrón 6: Cognitivo - Paciente refiere Presenta dolor en 12: confort 1: (00132) Dolor
perceptual “ me duele mi el pie derecho agudo
pie” EVA: 5/10

Patrón 7: Autopercepción - No hay datos No hay datos

autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones No hay datos No hay datos

Patrón 9: Sexualidad - No hay datos No hay datos

reproducción
Patrón 10: Adaptación - No hay datos Estrés, ansiedad, 9:
tolerancia al estrés palidez Afrontamiento
2: (00146) Ansiedad
/ tolerancia al
estrés
Patrón 11: Valores - creencias No hay datos No hay datos
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS DATOS EVIDENCIADO
PROBLEMA PROBLEMA
ANÁLISIS E FACTOR POR
(DOMINIO CLASE) DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta
INTERPRETACIÓN RELACIONADO (Características
NANDA
Definitorias)

La diabetes es una
Datos subjetivos enfermedad crónica que va El paciente no lleva
Paciente refiere Dominio 1: evolucionando en distintas ningún tratamiento
“Tengo diabetes Promoción de la etapas a lo largo de la vida para la diabetes ya que (00043)
hace mucho pero no salud de la persona, por lo cual, es desconoce las Dificultad para
recibí tratamiento” de suma importancia llevar complicaciones que gestionar un
Protección
Clase 2: Gestión régimen Pie diabético
un control sobre esta puede ocasionar, es por ineficaz
Datos objetivos: de la salud terapéutico
enfermedad ya que si no ello, que por la falta de complejo
Paciente con pie podría desencadenar control sobre su
diabético incumple distintos problemas que enfermedad le ha
con su tratamiento comprometan la salud de la ocasionado un pie
persona. diabético.

Fiebre: Es una respuesta

Dominio 11: La fiebre que
adaptativa del organismo
Seguridad/ experimenta el
que consiste en un aumento (00007)
protección paciente se debe a la Temperatura
de la temperatura corporal Proceso
Datos objetivos: respuesta de su cuerpo de 38,1°c
Clase 6: por encima del valor Hipertermia infeccioso
Temperatura 38,1°c a un proceso infeccioso,
Termorregulación normal, generalmente
por lo cual hay una
como respuesta a un
variación del punto
proceso infeccioso, el cual se
 genera para dificultar la normal de regulación
supervivencia de bacterias y del hipotálamo.
virus y activar además el
sistema inmune.
Deterioro de la integridad
tisular: Estado en el que la
persona experimenta una El paciente presenta
lesión que comprometa la una herida con un
Dominio 11: membrana mucosa, aspecto de color negro
Dato objetivo: (00044) Gestión
Seguridad/ integumentario o del tejido y mal olor, esto se debe Herida de color
inadecuada de
Herida en el pie protección subcutáneo. a un deterioro de la oscuro y mal
Deterioro de la nivel de glucosa
derecho de color integridad tisular que oliente
oscuro y mal oliente Clase 2: Lesión integridad en sangre
Pie diabético: Se trata de causa la muerte de los
física tisular
una infección, ulceración y tejidos.
muerte de los tejidos
profundos que conforman
las extremidades inferiores.

Hiperglucemia: ocurre
cuando la glucosa tiende a La glucosa elevada que
acumularse en el torrente presenta el paciente se (00179)
Dominio 2:
sanguíneo es una debe a la falta de Conocimiento
Dato objetivo: Nutrición
característica común en control sobre su Riesgo de nivel inadecuado de
Clase 4: personas con diabetes, pero enfermedad, lo que de glucemia la gestión en la
Glucosa de 490
mg/dl Metabolismo al llegar a niveles altísimos ocasiona que la glucosa inestable enfermedad
puede llegar afectar la tienda a acumularse en
salud de la persona. el torrente sanguíneo.
 La diabetes puede ser
causada por muy poca
producción de insulina,
resistencia a la insulina o
ambas.

Dato objetivo:
Hipertensión arterial: Es
-P/A: 181/78 mmhg una enfermedad crónica en
la que la presión ejercida
por la sangre al interior del El paciente presenta
círculo arterial es elevada. una hipertensión
Dominio 4:
arterial alta, esto se (00267)
Actividad /
La diabetes y su relación debe a su glucosa
reposo
con el aumento de presión elevada ya que Riesgo de
Enfermedad
Clase 4: arterial: al tener la glucosa ocasiona que los riñones tensión arterial
actual
Respuesta elevada hace que los filtren sangre de inestable
cardiovasculares/ riñones filtren sangre de manera deficiente y
pulmonares manera deficiente, además, genera que los vasos
hace que los vasos sanguíneos se
sanguíneos se endurezcan y endurezcan.
eso propicia la alta presión
arterial.
Dato objetivo:
Dominio 4: Deterioro de la movilidad La alteración que
Actividad / física: Es la limitación del presenta el paciente a (00085)
Marcha inestable
reposo movimiento independiente la hora de realizar la
(apoyo de bastón) Dolor (pie Alteración en la
o intencional, esto se puede marcha se debe al Deterioro de la
Clase 2: derecho) marcha
producir por varios factores dolor que experimenta movilidad física
Actividad/
como una fractura, dolor en en el pie derecho
ejercicio
las extremidades, entre debido a una herida.
otros.

Insomnio: Es un trastorno
del sueño frecuente que
puede causar dificultad
Dominio 4: para conciliar el sueño
Dato objetivo: Actividad / (quedarse dormido) o El paciente
reposo mantenerlo, o puede hacer experimenta dificultad (00195) Dificultad para
Sueño interrumpido que te despiertes para conciliar el sueño Dolor conciliar el
por el dolor demasiado temprano y no debido a la presencia Insomnio sueño
Clase 1: Sueño/ puedas volver a dormir. de dolor.
reposo Causas:
- Estrés, malos hábitos
de sueño, tomar mucha
cafeína, dolor, entre otros.
Dato subjetivo:
Dolor: es el resultado de El dolor que
Paciente refiere “
una estimulación por parte experimenta el
me duele mi pie”
de las terminaciones paciente se debe a que
nerviosas sensitivas de la en el pie derecho (00132) Dolor en el pie
Agente lesivo
zona que puede resultar presenta una herida en derecho EVA:
Dato objetivo: físico
molesta y desagradable en mal estado que fue Dolor agudo 5/10
Presenta dolor en el
una parte del cuerpo. Esta causada por su
pie derecho EVA:
da aviso de una inflamación diabetes mal tratada.
5/10
o problema en el cuerpo.

Ansiedad: Es una respuesta

Dato objetivo: emocional natural ante una
La ansiedad que
Dominio 9: situación de estrés o
experimenta el
Ansiedad, palidez, Afrontamiento / incertidumbre.
paciente es causada
nerviosismo tolerancia al
por el dolor, (00146) Nerviosismo y
estrés Esta se puede manifestar
manifestándose aumento de la
-P/A: 181/78 mmhg con una sensación de miedo, Dolor
Clase 2: nerviosismo y aumento Ansiedad tensión arterial
opresión o inquietud que
Respuesta de de la tensión arterial.
pueden manifestarse de
afrontamiento
forma física, presentando
palpitaciones, sudor,
temblores, etc.
 FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase
diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1. (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p dolor en el pie derecho EVA: 5/10

2. (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c gestión inadecuada de nivel de glucosa en sangre e/p herida de color oscuro
y mal oliente

3.(00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso e/p temperatura de 38,1°c

4. (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor (pie derecho) e/p alteración en la marcha

5. (00195) Insomnio r/c dolor e/p dificultad para conciliar el sueño

6. (00146) Ansiedad r/c dolor e/p nerviosismo y aumento de la tensión arterial

7. (00043) Protección ineficaz r/c dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo e/p pie diabético

8. (00267) Riesgo de tensión arterial inestable m/p Enfermedad actual

9. (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable m/p conocimiento inadecuado de la gestión en la enfermedad
 FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS INDICADORES
DE ENFERMERÍA CLASE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
(PRIORIZADOS) CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ETIQUETA NOC
PUNTUACIÓ
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ
INTERVENCIONES N
OBJETIVO N FINAL
NIC DE INICIO
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS INDICADORES
DE ENFERMERÍA CLASE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
(PRIORIZADOS) CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ETIQUETA NOC
PUNTUACIÓ
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ
INTERVENCIONES N
OBJETIVO N FINAL
NIC DE INICIO
 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS INDICADORES
DE ENFERMERÍA CLASE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
(PRIORIZADOS) CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ETIQUETA NOC
PUNTUACIÓ
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ
INTERVENCIONES N
OBJETIVO N FINAL
NIC DE INICIO
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)