CERTIFICADO MEDICO

Apellido: Nombre (s): Fecha de nacimiento: Sexo:

A ser llenado por el solicitante:

Ha sufrido o sufre de lo siguiente: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazón (Enfermedades cardiovasculares)
B Hipertensión
C Diabetes
D Epilepsia
E Trastornos mentales
F Tuberculosis
G Asma bronquial
H Trastornos visuales
I Malaria
J Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)
K Malignidades ( incluidos tumores)
L Hemorragia interna
M Ha pasado alguna operación?
N Se ha hecho exámenes médicos durante este año?
O Está usando actualmente algún medicamento?
P Está Ud. embarazada? En que mes?

A ser llenado por el medico de familia:

El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
A Corazón (Enfermedades cardiovasculares)
B Hipertensión
C Diabetes
D Epilepsia
E Trastornos mentales
F Tuberculosis
G Asma bronquial
H Trastornos visuales
I Malaria
J Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)
K Malignidades ( incluidos tumores)
L Hemorragia interna
M Ha pasado alguna operación?
N Se ha hecho exámenes médicos durante este año?
O Está usando actualmente algún medicamento?
P Está Ud. embarazada? En que mes?
Q Problemas ginecológicos
Examen físico, especifique: Normal Anormal
R Presión sanguínea
S Funciones cardíacas
T Funciones respiratorias
U Hígado
V Bazo
W Ganglíos linfáticos
X Edema en las piernas
Y Análisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina
Resultados:
Z Conclusiones del médico/ Comentarios generales:

Nombre del médico: Firma y sello:

 CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

Núm. Certificado    0006359

Dr. Manuel Morales Martínez

Medico Cirujano y obstetra            Ced. Prof.  00058800223 exp. por la
SEP
Ejercicio profesional en                  Consultorio particular “Consultorio
Morales”

Con este documento certifico la defunción de:

1º Nombres del fallecido (a) 
2º Apellido del fallecido (a)
3º Apellido del fallecido (a)

Fecha de nacimiento:_________

Documentos de identidad:
Acta de nacimiento: _________________
Credencial de elector: _______________
Cedula de identidad:   _______________
Pasaporte:________________________
Tarjeta de residencia: _______________
Otro: ____________________________

Causas de la defunción:

1º Causa inmediata:  Hora_____  Día____  Mes____ año____

2º Causas antecedentes _____________________________________
3º Causa inicial o fundamental  ________________________________
4º Otros procesos __________________________________________

Llenar en caso de indicios de muerte violenta

Se practicó autopsia:
_________________________________________
Doy fe el levantamiento de esta acta de defunción en fecha ____ del
mes de ____ del año ____.
 Dr Dr. Manuel Morales Martínez
Firma

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Fuente: Certificado médico de defunción