FICHA DE INFORMACIÓN EDUCATIVA DEL ESTUDIANTE

INSTITUCIÓN EDUCATIVA N° 028 “SANTA ELENA” CAJAMARCA

CÓDIGO DEL ESTUDIANTE (DNI):

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

1.1. DATOS PERSONALES:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo

H M

día mes año Lengua materna Castellano

Fecha de nacimiento
Número de hermanos (1)
incluyendo el estudiante

País Lugar que ocupa (pintar el 0) 00000000

Departamento La familia está integrada si no

Provincia Religión que profesa

Distrito Necesidades especiales si no

Partida de nacimiento si no Certificado de discapacidad si no

Tipo de discapacidad: (DI) discapacidad intelectual, (DA) discapacidad auditiva, (DV)

discapacidad visual, (DM) discapacidad motora, (SC) sordoceguera (OT) otra.

(1) Nota: Incluir solamente los hermanos que tienen los mismos apellidos del niño o niña.

1.1.1. Desarrollo del estudiante:

Nacimiento Aspecto Actividad Edad

Normal Cesárea Levantó la cabeza

Gateó

Con complicaciones Se sentó

Psicomotriz
Observaciones Se paró

Caminó
 ……………………………………………….
……………………………………………… Controló esfínteres

Lenguaje Habló las primeras palabras

 Habló con fluidez

1.1.2. Control de salud del estudiante:

Control de peso y talla

Peso Talla
Día Mes Año

2021

2022

2023

1.1.3. Estado de salud del estudiante:

Enfermedades sufridas Vacunas

AÑO Experiencias
Alergias
ESCOLAR traumáticas
Edad aprox. Enfermedad Completas Incompletas

2021

2022

2023

Tipo de sangre Grupo “ “ Factor “ “

1.2. DATOS DE DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

AÑO Dirección Lugar Dpto. Provincia Distrito Teléfono

ESCOLAR completa fijo

2021

2022

2023
 1.3. DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA:

DATOS PADRE MADRE

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres completos

día mes año día mes año

Fecha de nacimiento

Dpto. Prov. Dist. Dpto. Prov. Dist.

Lugar de nacimiento

Documento de identidad

Dirección Teléfono Dirección Teléfono

Dirección y teléfono fijo
del domicilio

N° de teléf. celular

Correo electrónico

Religión que profesa

Vive si no si no

Vive con el estudiante si no si no

Soltr. Casd. Viudo divrc. Coviv. Soltr. Casd. Viudo divrc. Coviv.
Estado civil

Grado de instrucción (ver)

Ocupación (ver listado)

Lugar de trabajo
(nombre de la institución)

Dirección y teléfono fijo

2. DATOS DE LA ESCOLARIDAD DEL EDUCANDO:

 fecha Apoderado del educando
Responsable de la
Sección Grado Cargo
matrícula
día mes año Padre Madre

3 años Profesora
de aula

4 años Profesora
de aula

5 años Profesora
de aula

Nota: Ubicar en este listado y escribir en el recuadro.

Grado de instrucción de los padres de familia:
 Analfabeto
 Primaria: completa - incompleta
 Secundaria: completa - incompleta
 Estudios técnicos: completa - incompleta (estudios de meses y de 1 a 3 años)
 Superior universitaria: completa - incompleta
 Superior no universitaria: completa - incompleta (pedagógicos / tecnológicos)
 Grado de maestría: concluida - inconclusa
 Grado de doctorado: concluida – inconclusa
Ocupación:
 Su casa
 Empleado
 Independiente
 Comerciante
 Nombre de la carrera profesional o técnica

NOMBRE DEL PROGRAMA: CUNAMAS, PIEDBAF, WAWAWASY Y PRONOEI

……………………………….…………………………………………………………

CODIGO MODULAR DEL PROGRAMA AL QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE