U. E.

INSTITUTO JUAN XXIII

AÑO ESCOLAR 2022 – 2023
FICHA DEL ESTUDIANTE
FORMA- D.E.1

PLANILLA DE INSCRIPCION
Y/O ACTUALIZACION DE DATOS
(Papá) (Estudiante) (Mamá)
Escriba el número de la sala / grado / año según nivel
Nivel Nivel Nivel Media
Inicial Primaria General

1. Datos del estudiante (Sección uno)

Apellidos (según cédula de identidad) Nombres (según cédula de identidad) Cédula de Identidad Sexo
V Masc.

E Fem.

Dirección de habitación

Zona ubicación vivienda Tenencia de la vivienda Urbaniz. /Vía /Calle/Avenida Condición Infraestructura
Urbana Rural Otra Propia Alquiler Comodato Otra Exc. Buena Reg. Otra

Especifique: ___________________ Especifique:______________________ Especif.:__________________

Teléfono de habitación Teléfono celular Correo electrónico Teléfono de un familiar

¿Posee Canaima? Serial Canaima ¿Tiene Beca? Lateralidad Plantel de procedencia

SI NO SI NO IZQ. DER.

DATOS DIA MES AÑO Lugar de nacimiento (según partida de nacimiento) Estado de Nacimiento País - Nacionalidad
DE
NACI-
MIENTO

HERMANOS(AS) NOMBRE Curso/Secc NOMBRE Curso/Secc NOMBRE Curso/Secc

EN LA
INSTITUCIÓN

2. Datos de los padres y representantes (Sección dos)

Apellidos y nombres del padre Cédula de identidad Estado civil
V Soltero Casado Divorciado
E Viudo Otro:______________________
Exalumno(a) Vive con el hijo(a) Teléfono de habitación Teléfono celular Correo electrónico
SI NO SI NO

Profesión ∕ Cargo que ocupa Empresa donde trabaja Teléfono en el trabajo Fecha de Nacimiento

Apellidos y nombres de la madre Cédula de identidad Estado civil

V Soltero Casado Divorciado
E Viudo Otro:______________________
Exalumno(a) Vive con el hijo(a) Teléfono de habitación Teléfono celular Correo electrónico
SI NO SI NO
Profesión ∕ Cargo que ocupa Empresa donde trabaja Fecha de Nacimiento Teléfono en el trabajo

Apellidos y nombres del representante legal Cédula de identidad Parentesco con el estudiante
V
E
Exalumno(a) Vive con el hijo(a) Teléfono de habitación Teléfono celular Correo electrónico
SI NO SI NO

Profesión Empresa donde trabaja Cargo que ocupa Teléfono en el trabajo

Los que abajo firmamos damos fe de que la información suministrada en esta ficha es fidedigna
Firma del padre Firma de la madre Firma del representante legal

Página 1
Apellidos y nombres del estudiante:
Transporte Público Transporte Privado Particular Otro, Especifique: ___________________
Medio que utiliza para
llegar a la institución:
Huérfano de Padres: Si Especifique: __________ El estudiante vive con: Madre Padre Ambos Otro
No Especifique: _____________

3. Expediente médico (Sección tres)

Datos físicos del estudiante Tallas
Estatura Peso Sangre Otras Señas Camisa Pantalón Calzado
(m) (Kg) Tipo/Rh

Historia médica
Indique si su representado sufre o ha sufrido de alguna de las siguientes dolencias:
Infección de oído Sarampión Meningitis Especifique cualquier otra enfermedad o alergia
Enferm. Cardíacas Lechina Alergias
Epilepsia Rubeola Picada de insectos
Asma Paperas Penicilina
Indique si su representado tiene alguna Si Especifique:
condición médica que le impida No
realizar ciertas actividades físicas
Si Día Mes Año Especifique:
Indique si su representado ha sido
operado o sufrido alguna lesión severa No

Indique si su representado sufre de Si Especifique:

alguna enfermedad crónica No

Indique si su representado necesita Si Especifique:

tomar regularmente algún No
medicamento
Indique si su representado ha recibido Si Especifique:
algún tratamiento psiquiátrico o si No
tiene algún requerimiento especial
(Ejemplo: fobias, etc)
Observaciones generales sobre la salud del representado

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Datos de seguro H.C.M

Empresa aseguradora Nro. de póliza Fecha de expiración Teléfono

Datos del médico familiar ó pediatra

Apellidos y nombres Especialidad Teléfono celular

Institución médica -1 Teléfono Institución médica – 2 Teléfono

Institución médica de preferencia Juro que todos estos datos son fidedignos
Primera opción Segunda opción Firma del representante legal

Receptor:__________________________________________ SELLO

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