INSTITUCION EDUCATIVA INICIAL PARTICULAR CUNA

GUARDERIA JARDIN “MI LUPITA”

IQUITOS- PERU

FICHA DE INSCRIPCION 2021

1. NIVEL Y AÑO AL QUE POSTULA:

Inicial ……………… Años

2. DATOS DEL INSCRITO:

APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOMBRES: ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Nº D.N.I:….…………………...……………. Fecha de nacimiento: .........…/……..… /…….…., RELIGIÓN:…………………………………………..
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
REFERENCIA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA DE SER EL CASO: ……………………………………..………………………………………………….…

3. DATOS FAMILIARES:
De los padres
Pad Mad
re re
Nombre
¿Vive? Sí Edad Actual Sí Edad Actual
No Año de deceso No Año de deceso
¿Vive con el SI No Si No
estudiante?
Grado de instrucción
Profesión
DNI
Ocupación
Centro de Trabajo
Telf./Celular
Correo electrónico
Domicilio
Lugar de Trabajo Distrito Distrito
Provincia Provincia
Departamen Departamen
to to
Ingresos económicos
(monto aproximado)
Teléfono de Trabajo
Religión
Observaciones
SITUACIÓN FAMILIAR:

Los padres son: Casados Separados Divorciado Conviviente Viudo(a)

De los Hermanos en la IE (Si los tuviera)

1) Nombres y apellidos:

……………………………………………………………………………Edad………… Grado de estudios………………..

2) Nombres y apellidos:

……………………………………………………………………………Edad………… Grado de estudios………………..

3) Nombres y apellidos:

……………………………………………………………………………Edad………… Grado de estudios………………..

¿Cómo es la relación entre los Padres del niño o niña inscrito?

□ Muy buena □ Buena □ Normal □ Mala

¿Cómo es la relación entre el Padre e hijo(a)?

□ Muy buena □ Buena □ Normal □ Mala

¿Cómo es la relación entre la Madre e hijo(a)?

□ Muy buena □ Buena □ Normal □ Mala

¿El niño o niña vive con: Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( )

Otros: ( ) Especifique:

¿Quién es el tutor legal del menor?

□ Padre □ Madre □ Ambos

□ Otros: Especifique ¿Por qué?

¿Quién asume la responsabilidad económica en el pago de pensiones?

□ Padre □ Madre □ Ambos □ Otros

Especifique

¿Por qué?

¿Alguien más vive con el postulante en el hogar (aparte de padre, madre, hermanos)?
Apellidos y Nombres Edad Parentesco/afinidad Ocupación
Situación laboral de los padres y crianza
¿Algunos de los padres No
trabaja fuera de la Frecuencia con la que vuelven
Si al hogar:
ciudad? Padre Tiempo permanencia:
Madre
Necesidades Educativas Especiales: (Si los tuviera)
Signos que lo
evidencian
Discapacidad sensorial visual o auditiva
Discapacidad física o motora
Talento o Superdotación
Retraso Mental
Autismo y/o Asperger

Adjuntar:
 Constancia de Matrícula (SIAGIE)
 Fotocopia de DNI del estudiante
 Fotocopia del DNI del Padre y Madre
 Fotocopia del Recibo de luz o agua.
 En caso que el niño o niña tenga Apoderado(a), presentar la documentación legal que lo acredite y copia de DNI.
 Carnet de NEE o Certificado Médico emitido por el Hospital Regional (Si el Postulante presentara NEE)

TODOS ESTOS DOCUMENTOS PRESENTARLOS EN SECRETARIA EN UN FOLDER DE MANILA A – 4/CON NOMBRE Y APELLIDO
EN LA DIRECCION 2 DE MAYO 1272; PREGUNTAR POR LA DIRECTORA ROSA VICTORIA RUIZ GUITIERREZ O LLAMAR AL
CELULAR 942412925.

La información vertida en este documento tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que cualquier falta de
veracidad en los datos proporcionados, invalida la solicitud. Luego de su presentación no se permitirá modificar,
Importante
corregir y/o subsanar algún dato. Solo se tomarán en cuenta las fichas debidamente
:
llenadas.

FIRMA DEL PADRE y/o MADRE

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NOMBRE: NOMBRE:

DNI N°: DNI N°: