FICHA DE INSCRIPCIÓN

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MATRÍCULA 2024
Lic.: Wendy Geraldine Huaranccay Canchari.

1.- DATOS DEL ALUMNO(A)

Apellidos y Nombres:

Fecha de Nacimiento: Nº de DNI: Sexo: M F

Nº de Hermanos: Edades de Hermanos:

Lengua Materna: Segunda Lengua:

Proviene de otra I.E.: Si No Cual?:

2.- DATOS DE SALUD DEL ALUMNO(A)

El niño(a) cuenta con seguro?: Si No Nº de Carné:

Tipo de Sangre: Alergias:

Tipo de Parto: Normal Cesárea Con complicaciones: Si No

Detallar (complicación):

Experiencias traumáticas y/o accidentes:

Presenta alguna discapacidad?: Auditiva Visual Motora Intelectual Otra

Detallar (discapacidad):

3.- DESARROLLO PSICOMOTOR DEL ALUMNO(A)

¿A qué edad gateó?: ¿A qué edad controlo sus esfínteres?:

¿A qué edad se sentó?: ¿A qué edad dijo sus primeras palabras?:

¿A qué edad se paró?: ¿A qué edad hablo con fluidez?

¿A qué edad caminó? ¿A qué edad levantó la

cabeza?

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4.- DATOS DEL PADRE Y/O APODERADO

Apellidos y Nombres:

Fecha de Nacimiento: Nº de DNI:

Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Divorciado/Separado Viudo

Dirección:

Teléfono: Celular: Email:

Grado de Instrucción: Universidad Técnico Secundario Primario

Nivel de Instrucción: Completo Incompleto

Religión: Ocupación:

Centro de Trabajo:

Cargo que ocupa: Teléfono del Centro de Trabajo:

Actualmente vive con el niño(a)?: Si No

5.- DATOS DE LA MADRE Y/O APODERADO

Apellidos y Nombres:

Fecha de Nacimiento: Nº de DNI:

Estado Civil: Soltera Casada Conviviente Divorciada/Separada Viuda

Dirección:

Teléfono: Celular: Email:

Grado de Instrucción: Universidad Técnico Secundario Primario

Nivel de Instrucción: Completo Incompleto

Religión: Ocupación:

Centro de Trabajo:

Cargo que ocupa: Teléfono del Centro de Trabajo:

Actualmente vive con el niño(a)?: Si No

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