Centro psicologico

“SIPEA”
“TU SALUD MENTAL IMPORTA”

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PACIENTES MENORES

Yo ________________________________________________ identificada con

DNI _________________, por medio del presente documento he sido informada
que mi menor hija ________________________________________________
identificada con DNI _________________ presenta el diagnóstico presuntivo
denominado Episodio depresivo moderado [F32.1] con ansiedad.

Asimismo, me doy por enterada de las siguientes pautas relativas a dicho

diagnóstico presuntivo del CIE -10:

1. Recibir ayuda profesional para que acuda a terapia psicológica.

2. No estar sola dentro o fuera de casa. Estar en compañía de una persona de
confianza.
3. Realizar actividad física (ej.: salir a caminar al aire libre, ir al gimnasio, etc.).
4. Anímela a que visite a familiares y amigos.
5. Evitar que la paciente utilice elementos potencialmente peligrosos dentro del
hogar (ej.: armas, cuerda, medicamentos, objetos punzocortantes, etc.).
6. No dormir cerca de balcones, ni ubicarse en lugares elevados.
7. Evitar el consumo de alcohol o drogas.
8. Evitar ver películas de terror y asistir a los juegos mecánicos, para controlar
el aumento de indicadores de ansiedad.

También, hago constar que:

1. He sido informada de las alternativas posibles de tratamiento y las pautas

relativas en beneficio de la estabilidad emocional y conductual de mi menor
hija.

2. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje

claro y sencillo, y la explicación brindada me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Declaro a ver leído y aceptado las condiciones sobre el cumplimiento de este

compromiso de tratamiento.

Lima, 18 de julio del 2022.

__________________________ _______________________________
Firma del padre/madre de familia Firma del Lic. Félix Velásquez.