CONSENTIMIENTO INFORMADO

EVALUACIÓN PSICOLOGIA
DE NIÑOS Y ADOLECENTES

Yo ______________________, con documento de identidad Nº:_____________

Expedito en: ________________.

En representación de: __ en calidad de ________________

Manifiesto que he recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara,

comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza, propósito de los objetivos, procedimientos,
y el tiempo que se seguirán a lo largo del proceso de evaluación.

Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que poseo para suspender o oponerme al proceso
de evaluación, cuando lo estime conveniente y también con la necesidad justificada de una
devolución oral de los resultados del niño a quien represento.

Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información suministrada, al

igual que la seguridad física y psicológica del niño (a) adolescente evaluado (a).

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Firma Firma

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Nombre y Apellidos Nombre y apellidos
Representante del niño Estudiante de Psicología

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Documento de Identidad Documento de Identidad

Santa Cruz, _________________ del _________.