Formato M1

FUNDACIÓN PARA EL
FORTALECIMIENTO DE LA
FAMILIA A. C.

Fecha, _____ de _________ del 2014

Consentimiento informado para la atención psicología a menores de edad

Yo ___________________________________________________acepto que mi
hijo _________________________________________________sea tratado por
el psicólogo _______________________________________ en la Fundación
para el Fortalecimiento de la Familia localizada en la Calle Guadalupe Victoria #48
Col. Plan de Guadalupe Cuautitlán Izcalli Estado México.

También comprendo que las sesiones se realizaran a puerta abierta para que yo
pueda acceder en caso de quiere observar y/o escuchar la sesión, aunque esto
altere el proceso, de igual manera no hago responsable a la Fundación en caso de
no acompañar a la sesión, no encontrarme durante la sesión ni recoger al menor
al termino de la misma.

_____________________________________

Nombre y Firma del padre, madre o tutor del paciente

Autor. Vences Schwenkhoff Jason Gabriel