Dietoterapia Pediátrica

NYD 706
Escuela de Nutrición y Dietética

UNIDAD 5: Trastornos de la conducta

alimentaria
Anorexia, Bulimia, Trastornos No Específicos
de la Conducta Alimentaria
Clase No 22

Nta. Florángel Mendieta Castilla

Docente UDLA
Introducción
 TCA enfermedades de salud mental complejas,
multicausales, que afectan principalmente a adolescentes y
Definición
mujeres jóvenes.

 3°enfermedad crónica más común entre las jóvenes llegando a

una incidencia del 5%. (otras: Obesidad y asma)

 Afecta a 1 varón cada 10 mujeres.

 Enfermedad mental de prioridad ( OMS) por el riesgo para la

salud que implica.

 Frecuencia de diagnostico:
1. Trastorno alimentario no especificado ( TANE)
2. Anorexia Nervosa (AN)
3. Bulimia Nervosa (BN)
Introducción
Factores:
 Insatisfacción con la imagen corporal
Definición  Anormal valoración personal
 Preocupación persistente e interferente
por la comida, peso y/o forma corporal
 Uso de medidas no saludables para
controlar o reducir el peso,

deterioro significativo del bienestar

psicosocial y físico

Muchas veces se vuelve crónica 

morbilidad médica y psiquiátrica hasta
la muerte, debido a complicaciones
médicas y suicidio.
Clasificación

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa

TANE
(Trastorno Alimentario
No Específico)

Tipo restrictivo Tipo compulsivo/ Tipo purgativo Tipo no

purgativo purgativo
• Trastorno psiquiátrico grave y complejo
caracterizado por la mantención
voluntaria de un peso bajo el rango
saludable para la edad y talla, lo cual es
logrado a través de medios extremos
como ejercicio compulsivo, restricción de
los alimentos consumidos y/o conductas
purgativas.

• Estos síntomas se acompañan por un

intenso temor a ganar peso o la
negación de estar en un peso bajo.

• Este trastorno presenta una prevalencia

de 0.48 – 0.7% entre las adolescentes.
Criterios Diagnósticos

Criterios Diagnósticos- Clasificación TCA

DSM IV  DSM V
Manual Diagnostico Estadístico de los
Trastornos Mentales
(Asociación Americana de Psiquiatría)

La edición vigente es la quinta, DSM-V, publicada el

18 de mayo de 2013
 Criterios diagnósticos para la Anorexia Nervosa

• Los actuales criterios  DSM-IV y las propuestas para el DSMV.

• Incluye dos subtipos de AN respondiendo a la presentación clínica,
pronóstico y respuesta al tratamiento:

• a) subtipo restrictivo • b) subtipo

• La paciente utiliza
solamente la restricción
alimentaria y/o ejercicio
excesivo como formas de
controlar o disminuir de peso,
no recurriendo a atracones ni
purgas.
compulsivo/purgativo:
• Con presencia atracones y utiliza
regularmente conductas purgativas
para controlar o bajar de peso (ej.
vómitos, abuso de laxantes,
diuréticos o enemas).
• Los episodios de atracones, en
este caso de AN, no alcanzan la
magnitud de los atracones de la
BN, aunque son vividos con
extrema sensación de descontrol.
TABLA 1. Criterios diagnósticos para Anorexia Nervosa
según el DSM-IV y los cambios propuestos para el DSM-V

Criterios DSM – IV DSM -V

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual
o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (peso inferior al
85% del esperable, o fracaso en conseguir el
aumento de peso normal durante el periodo de
crecimiento).
A. Restricción del consumo energético
relativo a los requerimientos que conlleva a
un peso corporal marcadamente bajo, definido
como un peso que es inferior al mínimo normal o,
para niños y adolescentes, inferior a lo que
mínimamente se espera para su edad y estatura.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse
en obeso, incluso estando por debajo del peso en obeso, o una conducta persistente para
normal. evitar ganar peso, incluso estando por debajo
del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la Se mantiene igual
silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres postpuberales, presencia de Se elimina el criterio de amenorrea.
amenorrea : ausencia de 3 ciclos menstruales
consecutivos

López C y cols. Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes:

Descripción y manejo - Ps. Rev. Med Clin. Condes. 2011; 22(1) 85 - 97
Bulimia Nervosa BM
• Presentación más común de los TCA considerando
todos los grupos etáreos, después de los TANE.

• Prevalencia 1 y 2% en mujeres jóvenes y su edad

de aparición suele ser entre 15,7 y 18,1 años.

• Una de las principales diferencias con AN 

frecuentemente mantienen su peso sin cambios,
dada la inefectividad de los métodos purgativos.

• Más fácil que se motiven a recibir ayuda

(avergonzada por la perdida de control), Pero
despues de un largo periodo, debido a la posibilidad
de mantener el trastorno en secreto y no provocar
signos visibles para los otros.
Bulimia Nervosa BM
Cambios en los Criterios Diagnósticos
para la BN
DSM-IV enfatiza la presencia recurrente de
episodios de sobre ingesta (atracones) con
conductas compensatorias inapropiadas

DSM-V, reduce la frecuencia necesaria de

atracones y purgas como criterio diagnóstico
 casos que hoy estarían definidos como TCA
“no especificados” actualmente son “Bulimia
Nervosa”.

¿Por que?: los estudios científicos  muy poca

diferencia en la presentación clínica y
comorbilidad de los pacientes que presentan
BN y los TANE con síntomas bulímicos.Crispo, Figueroa, Guelar. “Anorexia y Bulimia: lo que hay que
saber”. Gedisa Ed. 2001.
 TABLA 2. Criterios diagnósticos para BN
según el DSM-IV y los cambios propuestos
para el DSM-V
Criterios DSM -V Propuesta para el DSM -V
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se Se mantiene igual
caracteriza por:
1) ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej.
Dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período de tiempo similar y en
las mismas circunstancias.
2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de
alimentos
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de Se mantiene igual
manera repetida, con el fin de no ganar peso, como;
provocación del vómito, uso de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias C. Los atracones y las conductas
inapropiadas en frecuencia promedio al menos 2 veces compensatorias inapropiadas tienen
a la semana durante un período de 3 meses lugar como promedio al menos 1 vez a
la semana durante un período de tres
meses.
D. Autoevaluación exageradamente influida por el Se mantiene igual
peso y siluetas corporales.
López C y cols. Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes:
Descripción y manejo - Ps. Rev. Med Clin. Condes. 2011; 22(1) 85 - 97
Trastornos Alimentarios
No Especificados (TANE)
Los TANE son una categoría residual que incluye los TCA que no cumplen todos los criterios para AN o BN.

•Estos trastornos constituyen los TCA más comunes entre las adolescentes, con una prevalencia estimada
en 3,06% entre las mujeres jóvenes.

•A diferencia de lo que ocurre en la AN o BN, los TANE reportan una creciente prevalencia en la última
década

• Específicamente, los TANE incluyen los casos que cumplen todos los criterios para la AN, pero que
permanecen con ciclos menstruales regulares o en peso normal.

•Los casos que cumplen todos los criterios para BN, pero cuya frecuencia de atracones y/o purgas es menor
a dos veces a , los casos en que las purgas o conductas compensatorias ocurren después de haber
ingerido sólo una cantidad mínima de alimentos en una persona con peso normal, los casos que se mastica
y devuelve gran cantidad de alimentos, y los casos que deben incurrir regularmente en atracones, pero sin
utilizar conductas compensatorias inadecuadas (Trastorno por Atracón).

•Uno de los cambios más importantes del DSM -V, es que se ha recomendado la inclusión de los Trastornos
por Atracón como una categoría separada, considerando una extensa revisión de la literatura que destaca
su validez y significación clínica
Trastornos Alimentarios No Especificados
(TANE)
Se cumplen todos los criterios para AN:
• TANE 1: Peso normal.
• TANE 2: Presencia de ciclos menstruales.

Se cumplen todos los criterios para BN:

• TANE 3: Los atracones y la conductas compensatorias inapropiadas
aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
(según DSM-V esto ya es BN)
• TANE 4: Empleo de conductas compensatorias inapropiadas después
de ingerir pequeñas cantidades de comida.
• TANE 5: Masticar y expulsar (no tragar), cantidades importantes de
comida.

Trastorno por atracón (trastorno por ingesta compulsiva):

• TANE 6: Atracones recurrentes en ausencia de conductas
compensatorias inapropiadas.
Fuente: APA. DSM-IV, 1994.
DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA.
(CRITERIOS DE INVESTIGACION PROPUESTOS DSM-V)

• Episodios recurrentes de ingesta excesiva  auto

ingesta de grandes cantidades de comida en corto
tiempo y falta de control sobre la ingesta durante el
episodio.

+
• 3 de los siguientes hallazgos asociados:
(1) comer más rápido de lo normal
(2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado
(3) ingesta de grandes cantidades sin hambre.
(4) comer sólo por vergüenza
(5) disgusto, depresión o culpa por los patrones alimentarios.

+
• Frecuencia de al menos 2 veces a la semana, por lo
menos durante 6 meses.
 Complicaciones y comorbilidad médica y
psicológica de los TCA

 Metabólicas: hipoglicemia.
 Medula ósea: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
 Fluidos y electrolitos:
- Sodio
- Potasio
- Magnesio
- Fosfato, calcio
- Zinc
- Cloro

 Cardiovascular: Hipotensión , Arritmias y taquicardia,

Cambios en el ECG (bajo voltaje, bradicardia sinusal)
 Pulmonar: neumotórax (rara)  colapso pulmonar ocurre
cuando el aire escapa del pulmón

 Gastrointestinal: Hematemesis, ulcera gástrica, baja de la

motilidad intestinal (constipación), aplanamiento y/o atrofia
de vellosidades.

 Renal: aumento de la urea y creatinina (proteolisis).

Oliguria, anuria (hipovolemia, deshidratación).

 Neurológicas o de la función cognitiva: convulsiones

metabólicas, encefalopatías metabólicas, disfunciones
cognitivas (memoria, atención, flexibilidad cognitiva ),
disminución del volumen cerebral.

 Endocrinas: Amenorrea, Ovario poliquístico,

Hipotiroidismo, aumento del Cortisol, Secreción
inapropiada de hormona antidiurética.

 OTRAS :Esofagitis, Erosiones del esmalte dental,

Neumonía aspirativa, Acidosis metabólica,
Deshidratación crónica, Lanugo, Signo de Russell
Criterios de Hospitalización
Con al menos uno de los siguientes criterios:
1.Desnutrición severa (peso ≤ 75% del peso
ideal para la edad, sexo y estatura)
2. Deshidratación
3. Alteraciones electrolíticas (hipokalemia,
hiponatremia, hiposfosfatemia, Etc)
4. Arritmias cardiacas
5. Inestabilidad fisiológica
-Bradicardia severa (<50 latidos por minuto en
el día y <45 en la noche)
-Hipotensión (<80/50 mm Hg)
- Hipotermia (temperatura corporal <35.5°)
-Cambios ortostáticos en pulso (> 20 latidos
por minuto) o presión arterial (> 10 mmHg).
- Episodios de Lipotimia.
6. Detención en el crecimiento o
desarrollo
7. Fracaso de tratamiento ambulatorio
8. Rechazo agudo a alimentación
9. Atracones y purgas incontrolables
10. Complicaciones médicas agudas
debido a la malnutrición (ej. síncope,
mareos, fallas cardiacas, pancreatitis, etc.)
11. Emergencias psiquiátricas agudas
(ej. ideación suicida,psicosis aguda)
12. Comorbilidad que interfiere con el
tratamiento del trastorno alimentario (ej.
depresión severa, trastorno obsesivo
compulsivo, disfunción familiar severa)
¿Cómo empezó todo?
• La figura deseada de la mujer se asociaba a sus
necesidades de supervivencia.

• Estas esculturas llamada Venus, con nalgas y senos

prominentes, estaban asociadas al culto de la fertilidad.

• El atractivo social de la mujer gruesa no puede separarse

de su función procreadora.
El cuerpo ideal de los varones ha prevalecido
a través del tiempo, considerándose deseable
un cuerpo fuerte y bien desarrollado.

“El David”, 1501

Miguel Angel Buonarroti
(1475 - 1564)
 Factores de riesgo:

Factores predisponentes

FACTORES PREDISPONENTES

Factores Individuales Factores Familiares Factores Socio-Culturales

Psicológicos Biológicos Cultura de la delgadez

Entorno Familiar
Edad
Trastornos de Disfunciones Familiares Medios de comunicación
la personalidad 9 - 25 años. Padres con TCA
Sexo

AN: Obsesivo-compulsiva Femenino. exigencias Ocupación

BN: Antisocial, trastorno límite de peso y figura
Genética
jóvenes cuyas madres
Baja autoestima padecen AN ó BN
tienen de 7 a 12 veces
más riesgo

RIESGO DE TCA
Factores desencadenantes

FACTORES DESENCADENANTES

Dietas restrictivas, ayunos

Abuso de sustancias Situaciones estresantes

TCA
Insatisfacción corporal Obesidad

Comentarios, burlas
Tratamiento TCA
Intervención Nutricional AN

Tratamiento nutricional de la anorexia nerviosa - I. Jáuregui-Lobera et al;Rev Med Chile 2012; 140: 98-107

• Objetivo Primordial recuperación ponderal. Peso <75% peso ideal requiere

hospitalizacion.

• Requerimientos energéticos variarán dependiendodel IMC y de la masa grasa

corporal inicial: si el IMC es < 14 y la masa grasa < 4 kilos, la recuperación es
mayor mediante el tratamiento dietético.
Intervención Nutricional AN
1. Alimentación inicial (1 a 2 semanas) a tolerancia.
•Mejoría del estado general y la tolerancia a la ingesta.
•Adecuada reposición Hidroelectrolítica.
•Bajos aportes energéticos (ej. entre 500-700 Kcal./día) para ir aumentando
hasta lograr esa ganancia semanal ideal. (Evitar SD. Realimentacion)
•No se persigue la rapidez en la recuperación ponderal, la realimentación es
gradual e individual. (habitualmente no hay ganancia de peso hasta las 2-3 sem)

2. Alimentación para aumento de peso

•Se incrementa el aporte calórico semanal hasta llegar a 2.500-3.000 Kcal/día.
•30-40 Kcal/Kg/día de acuerdo al peso real
•Reposición de electrolitos + suplementos micronutrientes deficitarios
•Se espera una ganancia semanal ideal de 500 gr.
•Las recuperaciones ponderales muy rápidas > 700 g/semana, se asocian
prematuras pérdidas de peso tras el alta, lo que justifica la gradualidad antes.

Tratamiento nutricional de la anorexia nerviosa - I. Jáuregui-Lobera et al;Rev Med Chile 2012; 140: 98-107
Intervención Nutricional AN

Tratamiento nutricional de la anorexia nerviosa - I. Jáuregui-Lobera et al;Rev Med Chile 2012; 140: 98-107
Intervención Nutricional AN

Objetivos
• Recuperación ponderal.
• Favorecer la adhesión del paciente al tratamiento.
• Facilitar los procesos de digestivos y absortivos
• Inducir un balance energético y nitrogenado positivo.
• Reducir o evitar alteraciones metabólicas.
• Evitar o atenuar las complicaciones, conductas
compensatorias y restrictivas.
• Favorecer una optima calidad de vida
Intervención Nutricional AN
• A todos los casos de anorexia nerviosa, igualmente atención primaria.
• La mejoría en la conducta alimentaria inducida por el uso de psicofármacos no está
bien establecida
• La falta de una adecuada recuperación ponderal guarda relación con un peor curso
de la enfermedad.
• El abordaje dietético-nutricional debe hacerse de forma progresiva, sin ritmos
acelerados

• La monitorización de las comidas es esencial.

• El uso de suplementos esta limitado y sólo en determinados casos.
• El uso de nutrición artificial en casos de extrema necesidad.
• Independiente la modalidad de realimentacion es necesario medidas de
prevencion de Sd. de realimentación.
• El tratamiento forzado conlleva la alimentación forzada y es más frecuente
en casos crónicos.

Un adecuado programa de educación nutricional es imprescindible, pues la

intervención psicológica por si sola no lograría corregir las conductas
alimentarias de los pacientes
Intervención Nutricional AN
Nutrición artificial

•debería ser un último recurso.

•La alimentación normal proporciona habilidades, conductas y estrategias

psicosociales que no se promueven con la alimentación enteral.

•La aceptación NE de tratamiento reduce la estancia hospitalaria y no afecta a

la relación terapeuta-paciente .

•Cuando?
- bajo peso con riesgo vital (IMC < 12)
- riesgo físico elevado
- pobre aceptación de una alimentación normal
- recuperación ponderal insuficiente.
Recomendaciones Nutricionales AN

Energía: GEB * FA * FDN (GEB: Calculado por Harris-Benedict)

Iniciar con requerimiento Basal (peso real) e ir aumentado

progresivamente, acorde con requerimeintos por peso ideal  META
CALORICA
15 – 20% VCT favorecer proteínas de AVB.
Proteínas: 1.5 – 3.0 g/Kg Peso ideal (según edad y sexo)

H de C: 50 – 60% VCT, Con selección H.de. C. Complejos

Evitar Sd. Realimentación

Lípidos: 25 – 30% VCT pudiendo llegar hasta 35% VCT

Adoc aporte de AGE.
Micronutrientes: 100 – 150% Vitaminas y minerales según RDA
*** Fosforo, Potasio y Magnesio  acorde a estado hidroelectrolitico
**** Hidratacion adecuada.
Recomendaciones Nutricionales AN

 Alimentación Fraccionada

 Volumen parciales disminuidos (aceptación digestiva y

visual)

 Evaluar tolerancia

 Alimentos preferentes.

Ej PD: Régimen blando, hipercalórico, hiperproteico,

normoglucídico, volumen parcial disminuido, horario
fraccionado en 6 comidas. Suplementado en fosforo,
potasio y magnesio.
Recuerde cada prescripción se ajusta a la situación individual del paciente
DIETOTERAPIA BN
BULIMIA
Objetivos:

•Mantener o recuperar el estado nutricional del paciente

•Disminuir o evitar  alteraciones metabólicas
 Déficit nutricionales específicos
 Complicaciones
•Prevenir recaídas

•Educación alimentaria  restablecimiento de patrón

alimentario saludable  desmitificación de creencias y
practicas alimentarias inadecuadas.
DIETOTERAPIA
Recomendaciones Nutricionales BN

Energía: Según estado nutricional y metabólico (DN)

Proteínas: 15 a 20% VCT, privilegiando AVB (hiper para inducir saciedad)

Consumo mínimo, RDA en g/kg peso ideal según edad

Lípidos: 25 a 30% VCT. Proporcionar fuentes de AGE

H de C: 50 a 55 % VCT o por diferencia

Fibra: 20-35g/día. Aportes de fibra acorde a tolerancia

Vit. Min: Cubrir 100% de la recomendación, suplementar acuerdo a

deficit nutricionales
FIN

¿PREGUNTAS?