Evaluación inicial y consideraciones terapéuticas en el abordaje de los

Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA)

Evaluación inicial
y consideraciones
terapéuticas en el
abordaje de los
Trastornos de la
conducta Alimentaria
(TCA)

· Dra. Natalia Fantacone

· Dra. Marcela I. Kaplan

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Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA)

Ibaral Aripiprazol

Atípico modulador de la prolactina

y potenciador antidepresivo

Presentaciones
Ibaral 5: envase conteniendo 30 comprimidos ranurados.
Ibaral 10: envase conteniendo 30 comprimidos ranurados.
Ibaral 15: envase conteniendo 30 comprimidos ranurados.

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Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA)

Evaluación inicial y consideraciones

terapéuticas en el abordaje de los
Trastornos de la
conducta Alimentaria
(TCA)

Dra. Natalia Fantacone

• Médica Especialista en Psiquiatría
• Psiquiatra de planta y Coordinadora de residentes del Hospital de Agudos Enrique Tornú
• Psiquiatra en Fundación FORO
• Psiquiatra en Fundación La Casita
• Docente de Salud Mental y Psiquiatrìa de la carrera de Medicina UBA Unidad académica Lanari

Dra. Marcela I. Kaplan

• Médica Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal
• Ex residente y jefa de residentes Hospital “B.A.Moyano”
• Psiquiatra de guardia Hospital “J. A. Fernández”
• Psiquiatra en Fundación FORO
• Miembro Activo de la Asociación Argentina para el Dolor
• Miembro de EPSITED (Equipo de Investigación en Psicoterapia y Tecnologías Digitales - UBA)

Coordinador
Dr. Demián Rodante
• Médico Especialista en Psiquiatría
• Jefe de Sección de Psiquiatría Servicio Magnan Hospital Braulio A. Moyano
• Jefe de Trabajos Prácticos III Cátedra Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
• Investigador del Instituto de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
• Jefe de Trabajos Prácticos Seminario Integrativo IV, Carrera de Psicología, Universidad Favaloro
• Jefe de Trabajos Prácticos, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, U.A. Hospital Moyano
• Magíster en Neuropsicofarmacología, Universidad Favaloro
• Coordinador Clínico de Psiquiatría, Fundación FORO
• Coordinador Área Investigación, Fundación FORO
• Farmacoterapeuta DBT, Fundación FORO

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INTRODUCCIÓN

Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por conducta alterada
ante la ingesta alimentaria y/o la aparición de comportamientos encaminados a controlar
el peso. Esta alteración ocasiona complicaciones clínicas y en el funcionamiento psicosocial;
siendo las formas más representativas la Anorexia nerviosa (AN) y Bulimia nerviosa (BN) (1).

Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos (DSM 5)

• Anorexia nerviosa.
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno por atracones.
• Pica.
• Trastorno de rumiación.
• Trastorno por evitación/restricción de la ingesta alimentaria.

Se estima que la prevalencia de la AN y BN ronda el 7.8% (2), aunque la prevalencia de formas

incompletas es mucho mayor, a la vez que en países occidentales la incidencia parecería ir en
aumento oscilando entre 220 y 350 por cada 100.000 habitantes (3). La evolución natural de
estos cuadros sin tratamiento no tiende a la remisión sino que aumenta el riesgo de cronifica-
ción (4,5). Al término de 10 años la mitad de los consultantes se recupera mientras que la otra
mitad continuará con síntomas parciales o sub sindrómicos con alto riesgo de cronificación,
elevadas tasas de morbimortalidad, suicidio, aislamiento, pobre funcionalidad y alto desgaste
de familiares (6,7).

La sintomatología suele comenzar en la adolescencia (más frecuentemente entre los 13 y 25

años) coincidiendo con la dificultad para adaptarse flexiblemente a demandas del contexto.
Suele comenzar con insatisfacción con la imagen corporal, aumento del interés por temas esté-
ticos y nutricionales, ideas obsesivas sobre la propia alimentación, compulsiones de chequeo
del propio cuerpo e intentos de regulación a partir de conductas compensatorias compulsivas
(restricción, ejercicio o purga) en individuos particularmente vulnerables. Una vez que el cua-

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dro se instala existe algún tipo de pérdida del autogobierno, el proceso de toma de decisio-
nes se encuentra subordinado al trastorno alimentario y se objetiva compromiso de múltiples
áreas como ser el humor, la expresión y regulación emocional, las relaciones interpersonales,
además de complicaciones clínicas (alteraciones metabólicas, endócrinas, cardíacas, digesti-
vas y dentarias, entre otras) (8,9).

La etiología es multifactorial abarcando factores biológicos, socioculturales y familiares que

podrían predisponer a estos cuadros (11). Los intentos del contexto de controlar la conducta
alimentaria interactúan con el temperamento y la genética y determinan así la expresión de
diferencias individuales. La investigación actual sugiere que una parte importante de los TCA
(45- 60%), se explicaría por factores genéticos (12), mientras que otro porcentaje de pacientes
podrían verse influenciados por el ambiente (tipo de crianza, exigencia -bailarinas, deportis-
tas de alto rendimiento-) (13). Asimismo, revisiones sistemáticas de estudios observacionales
asocian antecedentes de estrés o trauma en la infancia con aumento en el riesgo de desarrollo
del trastorno (12).

Una vez que la conducta dietante se instala es reforzada por varios factores (vivencia de auto-
control, sentido de logro personal, disminución de la culpa por comer) -conducta operante-,
pero al repetirse en el tiempo sistemáticamente se torna un hábito y se independiza del re-
fuerzo -conducta condicionada clásicamente- por lo tanto, su control depende de la corteza
prefrontal dorso lateral y no solo del estriado dorsal, siendo compleja su deshabituación (14).
En individuos cuya sensibilidad a la amenaza resulta elevada y la sensibilidad a la recompensa
(ingesta por ejemplo) resulta baja, el aprendizaje de nuevas conductas adaptativas resulta un
desafío (15, 16).

Por lo tanto, una adecuada evaluación inicial y abordaje resulta crucial a la hora de abordar
estos cuadros.

EVALUACIÓN INICIAL

El diagnóstico de los TCA es clínico. La evaluación debería realizarse, en lo posible, por un

equipo interdisciplinario especializado; capacitado para establecer una alianza terapéutica y
valorar los síntomas, conductas y estado clínico nutricional (17, 18, 19).

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Ante una respuesta positiva, amerita una evaluación clínica psicológica y psiquiátrica exhaustiva.

Los objetivos de esta evaluación son:

• Realizar conclusión diagnóstica y evaluar presencia/ausencia de comorbilidad.

• Valorar si existe riesgo clínico y/o psiquiátrico (ver Tabla 1).

• Recabar antecedentes de enfermedad actual (edad de inicio, tratamientos previos, historia

farmacológica resaltando efectos adversos y fármacos con buena respuesta), personales (en-
fermedades clínicas, antecedentes quirúrgicos, alergias, explorar hábitos tóxicos, académicos
y laborales), familiares, eventos adversos de la infancia y adolescencia (abuso físico o sexual,
violencia doméstica).

Puede ser útil realizar una línea de tiempo para identificar la instauración temporal de cada
síntoma a fin de diferenciar síntomas primarios de secundarios.

• Realizar examen físico, laboratorio completo y ECG para valoración inicial.

• Determinar nivel asistencial correspondiente (ambulatorio, hospital de día, hospitalización).

• Evaluar compromiso a iniciar tratamiento e identificar factores que interfieren con el cambio
de conductas desadaptativas.

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• Identificar red de acompañamiento disponible y efectiva para sostener el proceso de recu-

peración.

• Evaluar la flexibilidad del consultante y del contexto para aprender nuevas conductas. Iden-
tificar el mecanismo de afrontamiento; en lo posible para entrenarlo en las habilidades corres-
pondientes.

• Determinar cómo se conformará el equipo tratante (psicología, psiquiatría, nutrición, médico

clínico/pediatra, endocrinólogo, etc) de acuerdo a cuadro clínico y necesidades del consultan-
te, las cuales irán variando a lo largo del tratamiento.

• Generar esperanza para luego efectivizar realimentación (para AN, dietas de 1200 calorías
pueden no lograr recuperación por reducción del metabolismo).

TABLA 1 - SIGNOS FÍSICOS QUE PUEDEN SER USADOS PARA EVALUAR SEVERIDAD
MÉDICA O COMPROMISO NUTRICIONAL EN TCA

Signo Riesgo moderado Riesgo alto

Nutrición IMC < 15 < 13,5

Pérdida de peso semanal > 0,5 kg. > 2 kg.
Rash purpúreo Positivo

Circulatorio Presión sistólica < 90 mmHg < 80 mmHg

Presión diastólica < 60 mmHg < 50 mmHg
Decrecimiento postural > 10 mmHg > 20 mmHg
Tasa de pulso < 55/min < 50/min
Saturación de oxígeno < 90%
Extremidades Edematosas

Temperatura < 35,5 °C < 34,5 °C

central

Resultados de Hemograma, urea, electrolitos Preocupación, si pasa K < 3.0 mmol/l

laboratorio (con fosfato), hepatograma, límites de referencia. Na < 135 mmol/l
albúminas, creatinina, glucemia. Fosfato < 0,8 mmol/l
ECG
Frecuencia cardíaca < 60/min < 50/min

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Anorexia Nerviosa (AN)

TABLA 2 - Criterios diagnósticos según DSM-V para AN (2).

Criterio A: Restricción de la ingesta de energía en relación con los requerimientos, lo

que lleva a un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo, etapa de
desarrollo y salud física del paciente.

Criterio B: Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, o bien comportamiento

Anorexia Nerviosa persistente que interfiere con el aumento de peso, a pesar de que el paciente tiene un
peso significativamente bajo.

Criterio C: Trastorno en la forma en que experimenta el peso o la forma del cuerpo, o

bien influencia indebida del peso corporal o la forma en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la severidad del bajo peso corporal

El subtipo puede ser restrictivo o purgativo en función de si durante los últimos 3 meses ha
presentado episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o el
uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas) o no. Vale mencionar que las formas purgativas
implican mayor riesgo e inestabilidad a nivel del medio interno, con la consecuente variación
en los niveles plasmáticos de psicofármacos.

El criterio A, surge de un rechazo voluntario sin pérdida del criterio de realidad, que se expresa
con la negativa del consultante a aumentar la ingesta calórica a favor de sostener un peso
determinado. El criterio B, el miedo está reforzado, en general, por un sistema de creencias
rígidas, persistentes que condicionan comportamientos regulatorios como ser hiperactividad,
conductas alimentarias propias del TCA y/o mayor desregulación emocional y cognitiva con la
consiguiente restricción y refuerzo del miedo (feedback positivo). El criterio C es el epifenóme-
no de fallas judicativas, en particular en la etapa valorativa del juicio que condiciona secunda-
riamente el afecto y conducta, que no ceden ante la pérdida ponderal. Esta sobrevaloración e
insatisfacción se expresa en la dimensión conductual por conductas compulsivas de chequeo
del volumen de determinadas partes del cuerpo con múltiples métodos (espejos, ropa, anillos,
balanza, etc.), aumento de la frecuencia de pensamientos intrusivos, compulsiones alimen-
tarias (como conteo de calorías, rituales relacionados con la cantidad/calidad/horarios de las
ingestas, por ejemplo), aislamiento, desgano, irritabilidad, oscilaciones en el humor, mayor an-

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siedad y comparación con pares que generalmente regulan el malestar. La forma de procesar
la información ocurre de manera hiperdetallada a expensas de la pérdida del procesamiento
global, con escasa flexibilidad y apertura, y búsqueda compulsiva de datos que confirman las
hipótesis de sus características corporales, cargadas de afecto negativo por los propios sesgos
de percepción.

En consultantes con anorexia restrictiva el estilo de afrontamiento resulta frecuentemente in-

ternalizador como expresión de un estilo de personalidad con sobrecontrol. El temperamento
presenta alta sensibilidad a la amenaza, con baja sensibilidad a la recompensa, con alto control
inhibitorio, y procesamiento centrado en alto nivel de detalle. Esto no descarta que la desregu-
lación emocional (DRE) pueda ocurrir, no obstante sucede en contextos privados o en aquellos
donde es socialmente aceptada tal DRE.

Bulimia nerviosa (BN)

TABLA 3 - Criterios diagnósticos según DSM-V para BN (2).

Bulimia Criterio A: Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

Nerviosa A) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y
en las mismas circunstancias.
B) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

Criterio B: Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar

peso; como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.

Criterio C: Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

Criterio D: La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

Criterio E: La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

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El subtipo puede ser purgativo cuando durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se
provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso o no purgativo
cuando durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas com-
pensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente
a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso (2).

Vale mencionar que el atracón se da a veces como atracón subjetivo, en donde es la vivencia
subjetiva del consultante la que lo define. La autoevaluación también está sostenida por una
serie de creencias y conductas que comprometen la capacidad judicativa, que no cede al bajar
de peso.

En consultantes con BN el estilo de afrontamiento resulta frecuentemente externalizador

como expresión de un estilo de personalidad con desregulación emocional. El temperamento
presenta alta sensibilidad a la amenaza, con baja tolerancia al malestar, bajo control inhibito-
rio, y conducta gobernada por el estado de ánimo, lo cual hace que estos consultantes tengan
alta reactividad y lento retorno a la calma.

COMORBILIDADES

Más del 70% de los TCA tienen comorbilidades. Dentro de las más frecuentes encontramos los
trastornos de ansiedad (ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por pá-
nico, trastorno obsesivo compulsivo), trastornos de personalidad de cluster C o B , trastornos
del estado de ánimo, trastorno por consumo de sustancias (alcohol en particular), trastornos
sexuales, entre otros (13).

Una vez establecidas las comorbilidades, puede ser de utilidad tener en cuenta la jerarquía
diagnóstica a la hora de pensar en qué tratar primero (por ejemplo, en caso de trastorno bipo-
lar y bulimia, es importante primero compensar el cuadro afectivo ya que la inestabilidad en el
ánimo puede funcionar como un factor de mantenimiento de la bulimia).

TRATAMIENTO

Además de la realimentación, la primera línea de tratamiento es la psicoterapéutica. La inclu-

sión de agentes psicofarmacológicos debe contemplar la evaluación del riesgo-beneficio, las
formas clínicas, la comorbilidad y en lo posible evitar el abordaje exclusivamente sintomático.

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La inclusión de un tratamiento psicofarmacológico está justificada cuando:

1) El tratamiento psicoterapéutico no ha funcionado lo suficientemente bien durante un tiem-

po considerable.

2) Es necesario el tratamiento de comorbilidades o se cuenta con evidencia suficiente de que

el psicofármaco es eficaz para el síndrome blanco.

3) Se busca la corrección de factores de vulnerabilidad, como el insomnio o ansiedad incon-

trolable, con herramientas psicoterapéuticas.

4) La geografía limita el acceso al tratamiento especializado. En muchas regiones se necesita

un viaje, de al menos varias horas, para ponerse en contacto con un terapeuta especialista en
TCA; por el contrario, las farmacias están en casi todas partes, lo cual permite acceder a me-
dicamentos. Los psiquiatras y el personal de atención primaria que brindan tratamiento con
medicación se encuentran mejor distribuidos que los especialistas en trastornos alimentarios.

La prescripción debe considerar ¿qué se medica?; ¿por qué motivo? y ¿para qué? El temor
mórbido a ganar peso, la distorsión con la imagen corporal y la hiperactividad regulatoria, se-
cundaria al malestar que genera el reposo físico indicado por el clínico, a veces no son blancos
terapéuticos. El abordaje sería del síndrome y/o de la comorbilidad. En BN existe evidencia de
que la fluoxetina ha demostrado ser eficaz, particularmente, en disminuir las ingestas compul-
sivas y se encuentra aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para tal fin; aunque
no se han hallado agentes que aborden el síndrome, ni la influencia del peso sobre la propia
autoevaluación.

Además, la fragilidad de estos consultantes, debido al bajo peso o a la velocidad de disminu-

ción ponderal, los expone a mayor sensibilidad para efectos adversos; en particular neurove-
getativos y cardiovasculares. La comorbilidad con consumo problemático de alcohol, muchas
veces regulatorio de un estado de inhibición desadaptativa, podría significar mayor riesgo no
solo por las complicaciones clínicas y la dependencia a aquel, sino también por la disminución
del umbral convulsivo. Vale mencionar que, en las formas no purgativas, el aumento de peso
por psicotrópicos podría aumentar el riesgo de viraje a las formas purgativas o BN, o incluso a
la obesidad con todas las consecuencias clínico metabólicas y emocionales de aquellas.

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Respecto a los síntomas anímicos tiene sentido diferenciar dos situaciones:

1) Desregulación emocional en contexto del TCA: Oscilaciones en el humor/estallidos

conductuales, irritabilidad o disforia ante la exposición alimentaria, que cede luego
de la exposición sostenida y que se refuerza ante la evitación del alimento calórico
o temido, que resuelven en la medida que resuelve el trastorno de la conducta ali-
mentaria (TCA) -en general sin abordaje farmacológico- Si la intensidad sintomática
impide la realimentación o cumplimiento de indicaciones, podría considerarse un
abordaje off label (aripiprazol en bajas dosis, olanzapina en bajas dosis para rigidez
cognitiva, disforia, ideas sobrevaloradas de alto vigor afectivo, negativismo a la inges-
ta) o inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) para síntomas obsesivos, com-
pulsiones de chequeo, rumiación que compromete recuperación y funcionalidad.

2) Comorbilidades:
A) Síntomas anímicos reactivos a estresores vitales que funcionaron como factor de
vulnerabilidad para la instalación del TCA. Estos síntomas pueden remitir luego del
despliegue sindromático o bien adquirir curso propio, siendo este último caso abor-
dables farmacológicamente.
B) Síntomas persistentes, independientes del cuadro alimentario, que quizás debu-
taron con el TCA pero resultan ser expresión de una comorbilidad (Ej.: trastorno de-
presivo mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad) que requieren
abordaje psicoterapéutico y/o farmacológico de acuerdo al caso.

Por último, la alianza farmacoterapeuta resulta fundamental para la adherencia a las indica-
ciones; las cuales son consensuadas en un equipo unificado a cargo del terapeuta principal.

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