1 TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS

Los TCA son cuadros clínicos cada vez más prevalentes, por lo tanto, Etiopatogenia
es necesario conocerlos para realizar una pesquisa precoz. Es una enfermedad multicausal, dado por factores genéticos y
Generan un alto deterioro biopsicosocial para quienes lo presentan ambientales. Antes se pensaba que lo más importante eran los
y sus familiares, además altos costos en los servicios médicos, tanto factores ambientales, ahora se sabe que la genética podría tener
por su tratamiento, como su seguimiento. mayor importancia en la etiopatogenia.
La anorexia nerviosa tiene aún una alta letalidad.
Requiere tratamiento especializado multidisciplinario. Factores de riesgo:
El médico general debe ser capaz de sospecharla y derivar Los dos principales factores de riesgo son las dietas restrictivas y
precozmente a especialista. emociones negativas.
Definición: ① Factores genéticos:
Del DSM 4 al DSM 5: se cambia el nombre y la definicion. Se asume una transmisión familiar mixta de TCA.
- DSM 4: “trastornos de la conducta a alimentaria”: se
Familiares con anorexia Familiares con bulimia
caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria.
- 7,7 veces de padecer AN - 3,5 veces de desarrollar BN
- DSM 5: “trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos”:
- 3,3 de padecer BN - 12,1 veces de padeces AN
alteración persistente en la alimentación o en el
comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a En estudios de concordancia gemelar:
una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos - Los resultados son muy dispares, se encontraron asociaciones
y que causa un deterioro significativo en la salud física o del desde un 0-83% de desarrollo BN y 0-70% de desarrollo de AN.
funcionamiento psicosocial. - Heredabilidad en estudios más recientes: 0,6 a 0,65.
- Herencia biológica constituye el FR más potente para TCA.
Los TCA se acompañan de distorsión corporal: percepción cognitiva
y emocional del propio cuerpo. Aparición en relación a la pubertad:
- Antes de la pubertad → más influencias ambientales
Además, en el DSM 5 se incluye 3 trastornos que antes se - Posterior a la pubertad → más influencias genéticas relacionada
diagnosticaban solo en niños: PICA, trastorno de rumiación, a la activación hormonal ovárica (y serotonina.).
trastorno de evitación e ingestión de alimentos. Aún siguen siendo
más frecuente en niñxs. ② Alteraciones anatomo fisiológicas cerebrales.
Se ha visto hipometabolismo de áreas como corteza frontal, parietal,
Tipos de TCA: giro cingulado anterior, tálamo, amígdala-hipocampo.
- PICA Aun no se sabe si estas alteraciones son causas o consecuencias de
- Trastorno de rumiación las alteraciones metabólicas, perdidas de peso o estados crónicos de
- Trastorno de evitación/ restricción de ingestión de alimentos inanición. Sin embargo, en bulimia nerviosa no existen alteraciones
- Anorexia nerviosa metabólicas o estados crónicos de inanición, y aun así hay
- Bulimia Nerviosa hipometabolismo de la corteza parietal.
- Trastorno de atracones
- Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos Anorexia nerviosa: reducción Bulimia nerviosa: no hay
especificado significativa del volumen total y buena activación del circuito
- Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no regional de sustancia gris y LCR, fronto-estriado, lo que propicia
especificado se recupera con rehabilitación los atracones y conductas
nutricional. impulsivas.
Epidemiología
- Anorexia nerviosa: 0,3-2,2% ③ Neurofisiología
- Bulimia nerviosa: 1,3-2,2% El sistema serotoninérgico está relacionado con:
- Trastorno de atracones: 2,3-4,2% - Regulación del apetito
- Regulación de humor
Más prevalentes en mujeres 5:1. *antes era 10:1.
- Sintomas Obsesivos compulsivos
Son más prevalentes en países desarrollados o en vías de desarrollo.
- Control de impulsos
Latinoamérica: hay pocos estudios. - Respuesta al estrés
- Anorexia tiene una prevalencia menor que Europa y USA Alteraciones serotoninérgicas durante TCA se mantienen una vez
- Bulimia y T. por atracón tienen una prevalencia igual o mayor superado el cuadro.
que Europa y USA. Se ha visto que la presencia alelo del BDNF y el alelo corto del gen
- La cultura latina tiene ciertos patrones de belleza distintos a transportador de serotonina están relacionados con la adquisición
Europa y USA, lo que influye en las prevalencias. de TCA.

Mortalidad: Estrógeno ↓ por inhibición del Dopamina:  del DAT en

- 6 a 10 veces mayor en pacientes con anorexia. eje HH por malnutrición, el sangre y ↓ expresión del
- 20 a 40 veces mayor si la muerte es por suicidio e IMC < 11,5. estrógeno modifica la acción receptor de dopamina D2.
de la MAO, por lo que se ha Estudios en RNM han
TCA de “larga duración”: visto un  de transportadores demostrado activación de
- 20% anorexia nerviosa y 23% bulimia nerviosa. de serotonina. neuronas dopaminérgicas en
- La definición no está clara, se toma como parámetro que sean AN, pero no se tiene claridad si
más de 7 años de duración o resistencia a 2 o más tratamientos. es consecuencia del trastorno o
de la desnutrición.
④ Alteraciones perinatales: 1.2 TRASTORNO DE RUMIACIÓN
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo
- Anemia materna - Infarto placentario de 1 mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a
- DM - Dificultades alimentarias masticar, a tragar o se escupen.
- Preeclamsia tempranas B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección
- Infarto placentario - PEG gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo
- Cardiopatías neonatales gastroesofágico, estenosis pilórica).
- Hiporreactividad C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el
curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de
⑤ Factores ambientales: atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión
- Características de personalidad Cluster B y C de alimentos.
- Influencias de familiares D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno
- Situaciones de estrés: en general es más frecuente en pacientes mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
con bulimia. intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son
« Abuso sexual: más frecuente en bulimia y acciones suficientemente graves para justificar atención clínica adicional.
purgativas.
Especificar si:
« Maltrato infantil: genera una disfunción psicobiológica,
En remisión: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
favorece la impulsividad, descontrol emocional
criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han
- Adultos y adolescentes disidentes (LGBT): mayor incidencia que
cumplido durante un período continuado.
homólogos heterosexuales y cisgenero. *Resultados no
concluyentes en lesbianas adultas y adolescentes.
- Influencias culturales (imagen) 1.3 TRASTORNO DE EVITACIÓN/ RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE
- Influencia de coetáneos (mismo rango etario): puede ser ALIMENTOS
determinante en la aparición o exacerbación de preocupaciones A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta
por el peso y el cuerpo, así como en el aprendizaje de conductas de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa
alimentarias de riesgo (son características de los TCA, pero son de las características organolépticas de los alimentos;
rasgos que todxs podemos tener). preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción
- Actividades físicas de alto riesgo de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente
« Deporte alto rendimiento triplica el riesgo de TCA para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o
« Deportes estéticos como gimnasia rítmica, danza y patinaje energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
artístico aumenta 42% riesgo de TCA 1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el
aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los
niños).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos
nutritivos por vía oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos
disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada.
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el
curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay
pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo
experimenta el propio peso o constitución.
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección
médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno
1.1 TRASTORNO PICA mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno
alimentarias durante un período mínimo de 1 mes. alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es trastorno y justifica la atención clínica adicional.
inapropiada al grado de desarrollo del individuo. Especificar si:
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica En remisión: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los
culturalmente aceptada o socialmente normativa. criterios para los trastornos de la ingestión de alimentos, los criterios
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de no se han cumplido durante un período continuado.
otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno
del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo,
esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es
suficientemente grave para justificar la atención clínica
adicional.
Especificar si:
En remisión: Después de haberse cumplido todos los criterios para la
pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un
período continuado.
1.4 TRASTORNO DE ATRACONES
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un
período cualquiera de dos horas), de una cantidad de
alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante
el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de
comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a 3 (o más) de los hechos
siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se
siente hambre físicamente.
4. Comer solo, debido a la vergüenza que se siente por la
cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con si mismo, deprimido o muy
avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la
semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un
comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia
nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia
nerviosa o la anorexia nerviosa.
Especificar si:
- En remisión parcial: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para el trastorno por atracón, los
atracones se producen con una frecuencia media inferior a un
episodio semanal durante un período continuado.
- En remisión total: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no
se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período
continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de
atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para
reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
- Leve: 1–3 atracones a la semana.
- Moderado: 4–7 atracones a la semana.
- Grave: 8–13 atracones a la semana.
- Extremo: 14 o más atracones a la semana.
1.5 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA O DE LA
INGESTA DE ALIMENTOS ESPECIFICADOS
Otros trastornos de la conducta alimentaria o de la ingesta de
alimentos especificados en DSM-5.
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los
síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión
de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno
de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos
alimentarios y de la ingestión de alimentos. La categoría de otro
trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado se
utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el
motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios
para un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos
específico. Esto se hace registrando “otro trastorno alimentario y de
la ingestión de alimentos especificado” seguido del motivo específico
(p. ej., “bulimia nerviosa de frecuencia baja”).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar
utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios para la
anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de
la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del
intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se
cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que
los atracones y los comportamientos compensatorios
inapropiado se producen, de promedio, menos de una vez a la
semana y/o durante menos de tres meses.
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada):
Se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracones,
excepto que los atracones y los comportamientos
compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos
de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes
para influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito
autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos) en ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios
recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se
manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño
o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar.
Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión
nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias
externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del individuo
o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos
causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento.
El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el
trastorno por atracón u otro trastorno mental, incluido el
consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno
médico o a un efecto de la medicación.
Entonces, lo importante, más allá de cumplir o no los criterios
diagnósticos (para anotarlos en la ficha según el DSM-5), las
conductas alimentarias patológicas deben ser evaluadas y tratadas,
especialmente si causan deterioro del individuo.
1.6 TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS
NO ESPECIFICADO
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los
síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la
ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de
los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. La
categoría del trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no
especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no
especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un
trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico, e
incluye presentaciones en las que no existe suficiente información
para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de
urgencias).
Hay síntomas de TCA pero el tratante no quiere poner un diagnóstico
específico aún.
1.7 ANOREXIA NERVIOSA
Origen griego: falta o ausencia de apetito.
Se da más en mujeres (sobre 90%). Los hombres que presentan AN,
presentan más comorbilidad psiquiátrica y morbilidad psicosocial.
El peak es entre 17-18 años, es poco habitual bajo los 10 y sobre los
40 años.
AN es el diagnóstico de TCA más frecuente en hospitalizados.
Un 50-64% de los pacientes con AN desarrolla síntomas bulimicos
durante la enfermedad.
Factores de riesgo:
- Mujer
- Edad: Adolescencia, adultez joven.
- Vivir en sociedad occidental (estandar de belleza).
- Antecedente familiar de TCA o depresión.
- Experiencias pre morbidas: disfunción familiar, abuso sexual,
dietas restrictivas, críticas en relacion a la comida, exigencias,
altas expectativas, actividades asociadas al cuerpo como atletas,
bailarines y fisico culturistas.
- Baja autoestima.
- Perfecciosimos, rigidez y sobreadaptación.
- Trasctornos ansiosos asociados: TOC, fobia social, TAG; o
trastornos del ánimo.
Cuadro clínico:
- Conductas anoréxicas: espacio mental ocupado por miedo a
ganar peso, y conductas que van en la busqueda de bajar de
peso y su disimulación.
- Adelgazamiento
- Amenorrea
- Hiperactividad: deseo de gastar más calorias.
- Percepción deformada de la imagen del cuerpo (dismorfia).
- Desinteres por la sexualidad.
Criterios diagnósticos del DSM-5
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las
necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente
bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la
salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso
que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento
persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un
peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso
o constitución, influencia impropia del peso o la constitución
corporal en la autoevaluación, o falta persistente de
reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar si:
- Tipo restrictivo: Durante los últimos 3 meses, el individuo no ha
tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir,
vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes,
diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la
que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno
y/o el ejercicio excesivo.
- Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos 3 meses, el
individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas
(es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de
laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:
- En remisión parcial: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el
Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un
período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo
intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que
interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteración de la
autopercepción del peso y la constitución).
- En remisión total: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se
ha cumplido ninguno de los criterios durante un período
continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa
corporal (IMC) actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del
IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la
Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para
niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC
correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los
síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad
de supervisión.
- Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
- Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
- Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
- Extremo: IMC < 15 kg/m2
Características sobre la familia que se asocian a AN
- Familiar rígidas
- Dificultades en la comunicación
- Dificultades en la resolución de problemas
- No hay acuerdos respecto a cohesión y sobreprotección
- Madres: Ansiosas e hipocondriacas, ambiciosas (uso de hijes
como autovaloración narcisista), gran interés en apariencia
física de la hija, dificultad para percibir necesidades propias y de
sus hijos, frías, poco interesadas en la valoración del aspecto de
la hija.
- Padres: carácter caluroso, permisivo y difuso, poca intervención
en decisiones familiares, relación padre-hija de complicidad.
Comorbilidades psiquiátricas asociadas a AN
- Trastorno del ánimo: 50-75% depresión o distimia y 4-13% TAB,
la co-ocurrencia de cuadro depresivo con TCA tiene un valor
mínimo en el resultado del tratamiento, es decir, no porque
tenga depresión + TCA el cuadro es más grave. Además, los
antidepresivos son relativamente inefectivos en la etapa de
“restauración del peso”.
- Trastorno ansiedad: 71% de los pacientes TCA presentan un
trastorno ansioso.
« Fobia social: más frecuente
- TOC: 10- 25% de prevalencia, en ideas obsesivas no relacionadas
con la alimentación ni la imagen corporal.
- Abuso de sustancias: 12-18% es predictor de mal pronóstico
- Trastorno de personalidad: se presentan entre 42-75% de
pacientes con AN.
« AN se relaciona con personalidades Clúster C (evitativo y
Obsesivo-compulsivo) y se relaciona más con el tipo de AN
atracones/purgas más que el tipo restrictivo.
« BN se relaciona con Clúster B (límite).
El abuso sexual ha sido reportado entre un 20-50% de los pacientes
con AN y BN.
Complicaciones medicas de anorexia nerviosa:
Evolución de enfermedad
Recuperación: *si se que no suma 100% pero así estaba en el ppt
- 50% buen resultado
- 30% recuperación parcial (síntomas residuales)
- 20% escasa o sin resultados (evolucionando hacia una anorexia
crónica)
- 50% con curso fluctuante.
Está bien establecido que los pacientes jóvenes que reciben un
adecuado tratamiento tienen más probabilidades de tener una
recuperación total
A 10 años de seguimiento, un 42% de los pacientes presentó una
recaída en el primer año post hospitalización.
El cambio de diagnóstico o “migración diagnostica” ocurre
desarrollándose un trastorno por atracón o bulimia. Pero lo más
frecuente es una migración dentro de la misma anorexia desde una
AN restrictiva hacia una AN atracones/purgativa, esto sucede
principalmente en los primeros cinco años de la enfermedad.
Mortalidad:
Mortalidad en pacientes hospitalizados: 10% asociado a inanición;
suicidio o desequilibrio electrolítico.
Especialmente en aquellos pacientes con bajas de peso en corto
tiempo o la presencia incontrolable de vómitos purgativos pueden
desarrollar desequilibrio hidroelectrolítico → arritmias.
Las tasas de mortalidad varían según grupo etario, siendo la más alta
entre los 20-29 años. Entre las mujeres con AN, el riesgo de muerte
es de un 0,59% anual.
El riesgo de suicidio ente las mujeres con AN es 57 veces más alto
que mujeres de edades similares de la población general.
Diagnósticos diferenciales de la anorexia nerviosa:
1.8 BULIMIA NERVIOSA
Aparece más frecuentemente en la adolescencia, es más frecuente
en mujeres.
El antecedente de abuso sexual está más presente que en AN (20-
50%).
Se ha asociado durante dietas o después de ellas.
En hombres se ha asociado a antecedente de obesidad infantil.
Factores de riesgo
- Mujer
- Edad (adolescencia y adultez joven)
- Vivir en una sociedad occidental (estándar de belleza)
- Historia Familiar de: TCA, Depresión, Trastorno por Consumo de
Sustancias, Obesidad.
- Experiencias premórbidas (Disfunción Familiar; Abuso Sexual;
Dietas familiares), Trastorno Limite de Personalidad.
- Baja autoestima
- Trastornos de Ansiedad y del ánimo
- Obesidad (en la infancia)
Cuadro clínico
El cuadro clínico se caracteriza por la necesidad irresistible de ingerir
grandes cantidades de alimento acompañada de sentimiento de
pérdida de control, se realizan maniobras para evitar aumento de
peso ligado a esta ingestión excesiva → vómitos, abuso de laxantes,
regímenes alimentarios más o menos estrictos, actividades
deportivas.
El temor a engordar que experimenta el sujeto con la dificultad
experimentada conscientemente de la vivencia de la propia imagen
del cuerpo.
Signos clínicos:
- Fatiga: después de las purgas o ejercicios extenuante (en
promedio 4 a 5 horas al día).
- Epigastralgia o pirosis: relación con vómitos y tensiones diarias.
- Diarrea, deshidratación o constipación: abuso de laxantes o
diuréticos.
- Aumento de las parótidas (bilateral): se asocia a vómitos.
- Dolor abdominal, distensión, nausea y malestar. Que ocurren
normalmente después de un episodio bulímico.
- Irregularidad menstrual
- Sudor, taquicardia, somnolencia e irritabilidad.
- Alteraciones en esmalte dentario: corrosión por ácido
estomacales.
- Signo de Russel: callosidades o heridas en el dorso de las manos
causado por el roce de los dientes en la provocación de vómito
Criterios diagnósticos DSM-5
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un
período cualquiera de dos horas), de una cantidad de
alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de
las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante
el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que
se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes
para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado,
el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos,
el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios Complicaciones medicas BN
inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la
semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la
constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los
episodios de anorexia nerviosa.
Especificar si:
- En remisión parcial: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos,
pero no todos los criterios no se han cumplido durante un
período continuado.
- En remisión total: Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha
cumplido ninguno de los criterios durante un período
continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos
compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad
puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de
discapacidad funcional.
- Leve: Un promedio de 1–3 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
- Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
- Grave: Un promedio de 8–13 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
- Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Características familiares en BN
- Antecedentes psiquiátricos familiares, abuso de OH, depresión
materna y suicidio.
- Familias caóticas impulsivas, abiertamente conflictivas.
- Familias son menos cohesivos, menos adaptables.
- Familias poco comunicativas, enfatizando carencias en Evolución de enfermedad
expresividad, apoyo emocional y social. Presenta un curso variable, donde puede existir la remisión, así
- Es posible identificar algunas familias rígidas (autoritarias, reglas como variaciones de peso más fluctuantes (bajo-normo-sobrepeso).
impuestas y roles estrictos) y otras como caóticas (autoridad
menguada, disciplina inconsistente, roles indefinidos). A 6 años de seguimiento: un 60% presenta un buen resultado; un
29% resultado intermedio (remisión parcial); un 10% pobre
Comorbilidades psiquiátricas asociadas a BN resultado. El porcentaje de recaída de pacientes tratados con éxito,
- Trastornos del ánimo: depresión o distimia 50-75% se ha visto entre un 30-85% a 6 años de seguimiento.
- Trastorno ansiedad: 70%
« Fobia social: más frecuente que población general Mortalidad del 1%
- TOC. Se presenta en mayor proporción que la población general, Los pacientes que inician la enfermedad en la adolescencia
pero tiene menos correlación que AN presentan un mejor resultado que los pacientes de inicio tardío.
- TEPT: mayor frecuencia en pacientes BN y abuso sexual
asociado. El suicidio ha sido correlacionado con pacientes llamadas “multi-
- Abuso de sustancia: 23-40% de los pacientes. Un 22,9% cumple impulsivas”: que estarían relacionadas con grados de impulsividad
criterios de Abuso de OH. Quienes tienen BN + abuso de en diferentes áreas como autoagresión; suicidalidad; uso de
sustancias tienen estadías más largas de tto y son menos sustancias; promiscuidad sexual y trastorno límite de personalidad.
adherentes.
- Trastorno personalidad (42-75%): Se asocia con personalidad
Clúster B (límite, multiimpulsivo) y C (evitativo). Según la doctora, la diferencia entre la bulimia y la AN de tipo purgativa
es que la AN tiene bajo peso y la bulimia no, de hecho en la AN bajan de
peso o no llegan al peso esperado para su edad [en niños y adolescentes],
mientras que en la bulimia no sucede eso (lol), y que en la bulimia no hay
miedo a la ganancia de peso ni distorsión de la imagen corporal (lol x2).
Enfatiza en que en la AN hay casi siempre dismorfia, pero no hay
dismorfia en la bulimia. Estos son los pilares fundamentales del
diagnóstico. *lo anoté literal.
1.9 TRATAMIENTO TCA
Pilares de tratamiento:
- Rehabilitación Nutricional: motivar aumento de peso, reducir o
eliminar atracones
- Manejo complicaciones médicas y psiquiátricas
- Intervenciones psicosociales
- Establecer alianza terapéutica: comentarios empáticos, refuerzo
positivo, contención y apoyo en fases iniciales de la
recuperación y realimentación
- Trabajo multidisciplinario.
Enfrentamiento:
No existe evidencia que el TCA sea provocado por causas familiares,
sin embargo, se deben identificar los factores de riesgo y estresantes
familiares que puedan perpetuar el trastorno.
Historia clínica + conductas alimentarias + historia familiar (TCA y
T. animo) + antecedentes psiquiátrico.
① Condición médica general:
- Signos vitales
- Estado físico: IMC
- Revisión por sistemas, buscando complicaciones: énfasis en
función CV y manifestaciones dermatológicas.
② Comorbilidad psiquiátrica: T. animo, T. ansiedad, T.
personalidad, impulsividad, suicidabilidad, T. por consumo de
sustancias.
③ Intervención psicosocial y familiar
Indicaciones de hospitalización en TCA:
Tratamiento específico de AN.
- Elección del lugar de tratamiento
« Evaluación previa es recomendable para elección del lugar
de tratamiento.
« No solamente los parámetros físicos son determinantes en
la decisión del lugar de tto. Su condición psicológica, social,
y familiar, deben ser consideradas.
« Generalmente, adultos que pesan menos del 85% del peso
esperado, presentan mayor dificultad para ganar peso
fuera de programas altamente estructurados.
- La decisión de hospitalizar en un centro psiquiátrico o en un
hospital general se debe basar en:
« Condición médica general
« Estado psiquiátrico
« Habilidades y capacidades del staff de ambos centros
« Disponibilidad de programas específicos
- Los paciente con TCA tienen mejores resultados cuando son
tratados en unidades especializadas para estos trastornos.
- Programas con hospitalizaciones parciales deben ser al menos 5
dias a la semanas, 8 horas al día. Requiere de gran motivación
del paciente y apoyo familiar
- El alta no debe evaluarse SOLO en términos del peso.
Objetivos de rehabilitación nutricional
- Recuperar peso
- Normalizar patrones de alimentación
- Corregir secuelas biológicas y psicosociales de la desnutrición
- Reestablecer menstruación (se reestablece con 2,5 kg sobre el
peso que inició la amenorrea que es aprox 90% del peso
adecuado), ovulación o función testicular.
Pauta de realimentación
- 30-40 kcal/kg/d aumentando progresivamente hasta 70-100
kcal/kg/d.
- Paciente ambulatorio aumento de ½ kg/sem
- Paciente hospitalizado aumento 1-1,5 kg/sem
La realimentación puede disminuir síntomas ansioso-depresivos o
también los puede reaparecer e incluso aumentar la ideación
suicida, entonces es un periodo en el que hay que tener mucho
cuidado.
La realimentación puede producir:
- Edema: secundario a la detención de laxantes y/o diuréticos,
probablemente por niveles altos de Aldosterona secundarios a
una deshidratación crónica.
- Distensión abdominal: por lenta evacuación gástrica secundaria
a la desnutrición.
- Constipación.
- Sd realimentación: tener un peso < 70% del esperable aumenta
el riesgo del síndrome de realimentación.
« Hipofosfemia, hipomagnasemia, hipocalcemia.
« Edema severo, arritmias, insuficiencia respiratoria y
cardiaca, delirium, convulsiones, rabdomiólisis, discrasias
sanguíneas.
« Se debe evitar la alimentación enteral, excepto en
condiciones medicas extremas con riesgo (imposibilidad de
realimentación oral o síntomas psicóticos) y con
consentimiento de la familia. *está literal de la clase, no lo entendí.
Fármacos:
No son pilar del tratamiento, pueden servir como coadyuvantes en
el inicio cuando la sola rehabilitación nutricional es inefectiva en
pacientes con intensa sintomatología obsesiva, ansiosa o depresiva.
Siempre cuidado con efectos adversos.
- Antidepresivos: la eficacia de los ISRS varía en las fases del tto.
« En la etapa de restauración del peso, no han mostrado
efectividad.
« En pacientes con peso restaurado, la Fluoxetina 60 mg/d
↓recaídas, favorece la mantención del peso y mejora la
sintomatología depresiva.
« Puede usarse: paroxetina, venlafaxina, mirtazapina.
« Evitar Citalopram (RCV, prolongación QT) y Bupropion (EA:
↓ umbral convulsivo)
- Ansiolíticos: utilizados antes de las comidas para disminuir la
ansiedad anticipatoria. Utilizar con precaución, sobre todo en
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias
- Antipsicóticos (atípicos): son considerados cuando persiste una
severa resistencia a subir de peso o cuando persisten
pensamientos obsesivos que llegan a “casi delirantes” o
“psychosis like-thinking” (dismorfia).
Intervenciones psicosociales
- Etapa restauración de peso: entender y apoyar cooperación del
objetivo de la realimentación, ayudar al cambio de conductas
afectadas en la alimentación, en niños y adolescentes está
indicada la intervención familiar en etapa aguda, tiende a ser
inefectiva la psicoterapia en esta instancia. Siempre hacer apoyo
empático y refuerzo positivo.
- Etapa peso restaurado: Psicoterapia individual y familiar
(disminuye la recaída). En anorexia crónica (más de 6 años) no
se ha visto buenos resultados.
Factores de mal pronóstico AN
- IMC bajo
- Comienzo tardío de terapia
- Conductas bulímicas
- Conductas impulsivas y consumo de sustancias
- Disfunción familiar
- Tendencias obsesivas, perfeccionistas y trastornos de
personalidad.

Tratamiento específico de bulimia nerviosa

Criterios hospitalización
- Riesgo Suicida
- Sintomatología alimentaria grave: para cortar el circulo de
atracón-purga
- Complicaciones médicas: hipocalcemia, alteraciones esofágicas,
etc.
- Inadecuada red de apoyo
Rehabilitación nutricional: *el foco no suele ser la ganancia de peso.
- Desarrollar un plan estructurado de alimentación, para cortar
este caos nutricional caracterizado por ciclos de atracones,
purgas y restricciones.
Intervención farmacológica: si es útil.
- Antidepresivos: fundamental en el tto inicial.
« Fluoxetina es el único aprobado por la FDA, es efectiva en
la prevención de recaídas en la fase de mantención.
« Presentan mejoría en control de atracones y purgas + en
la sintomatología obsesiva, depresiva, impulsividad.
« Dosis altas han sido más eficaces para control de los
síntomas bulímicos.
« Puede haber abandono de tto por EA.
- Anticonvulsivantes: Topiramato (EA cognitivos, parestesias,
puede generar baja de peso), cuidado con aquellos con peso
límite o bajo.
- Benzodiacepina: Evitarlas por riesgo de abuso o dependencia.

Se sugiere entre 9-12 meses de tratamiento en fase de mantención

y control psiquiátrico por 5 años para evitar recaídas (controles 4 a 6
veces al año.

Intervenciones psicosociales
- Intervenciones de corto tiempo en episodios agudos de BN, la
Terapia Cognitivo Conductual es lo más eficaz. Mejora el
funcionamiento global y especifico en relación con los atracones
y Purgas.
- Tanto la psicoterapia psicodinámica como la Cognitivo
Conductual disminuyen en un 50% las conductas purgativas y los
atracones. Además, puede ser de mayor utilidad en pacientes
comórbidos especialmente del eje II, aunque la TCC ha
demostrado ser más rápida en la mejoría de los síntomas.
- Combinación de Farmacoterapia e intervenciones
psicoterapéuticas es lo más eficaz. La terapia combinada,
disminuye la recaída.