tUNIVERSIDAD _________________________

FACULTAD DE ENFERMERIA

(ESCUDO DE TU FACULTAD)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A

PACIENTE CON _______________________
CAMPO CLINICO:
Hospital ________________
SERVICIO:
____________________
DOCENTE:
____________________
ALUMNO(A):
____________________

SEMESTRE: IX

CIUDAD – PAIS
2020
INTRODUCCIÓN
 OBJETIVOS

 Unificar criterios en los cuidados enfermeros en ________________. Un

personal de enfermería formado y especializado es fundamental para
disminuir los riesgos en el paciente, el conocimiento respecto a los
síntomas y factores de riesgo de _________________ por el enfermero es
primordial en la detección precoz de esta alteración clínica, así como el
seguimiento adecuado del paciente para evitar complicaciones potenciales.

 Planificar cuidados encaminados a solucionar los problemas médicos

_____________________ mediante las intervenciones enfermeras y las
actividades incluidas en cada una de ellas.
ENFERMEDAD
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN:

Nombre: A. C. H.

Fecha de Nacimiento: 06 – 05 - 1995

Lugar de Nacimiento: Arequipa

Edad: 21 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Religión: Evangélico

Idioma: Castellano

Estado Civil: Soltero

Grado de Instrucción: Estudiante De Derecho

Ocupación Actual/ Anterior: Repartidor

Domicilio: ASOC. Los Ángeles del Misti programa municipal D-5 alto selva alegre

Fecha de Ingreso: 22-11-19

Elaboración: 26-11-19

Informante: Paciente

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que no continuo con su tratamiento regular para su diagnostico de

Leucemia Linfocitica Aguda, la cual se le diagnostico hace dos meses, refiere
también que presenta nauseas, ha perdido peso, siente debilidad y cansancio
general. Es evaluado y se decide su hospitalización, para inicio de tratamiento
endovenoso quimioterapico supervisado.

A la fecha de realizado este trabajo, el paciente refiere sentirse tranquilo y solo

manifiesta preocupación por continuar sus estudios y continuar trabajando
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Conservados

Sed: Conservados

Sueño: Conservados

Orina: Conservados

Heces: No deposiciones hace 2 días

ANTECEDENTES

Personales:

Parto: eutócico

Lactancia materna: 2 años

Inmunizaciones: completas

EXÁMENES DE LABORATORIO

EXAMEN RESULTADO VALORES NORMALES

Hematíes 3- 25 Hombres: 4,5 - 5,9 Mujeres: 4,0 - 5,2 millones/mm³
Hemoglobina 7,5 g/dl Hombre: de 13.8 a 17.2 g/dl - Mujer: de 12.1 a 15.1 g/dL
Volumen corpuscular medio 88-100 fL (femtolitros por hematíe)
50 fl
(VCM)
Concentración de hemoglobina 31 gr/dl y 36 gr/dl
33,00 g/dl
corpuscular
Recuento de plaquetas 292400 x mcl 150,000 a 400,000 por microlitro (mcL)
Tiempo de protrombina 14.1” 11 a 13.5 segundos
Tiempo de tromboplastina 25 a 35 segundos (c/ anticoagulantes tarda 2 y ½ veces más)
39,8”
parcial activado
Tiempo de trombina 19,6” 11.3 a 18.5 segundos
hematocrito 29,42% Hombres: de 40.7% a 50.3% Mujeres: de 36.1% a 44.3%
leucocitos 2560 x mcl 4,500 a 11,000 GB por microlitro
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dextrosa 5% 1000cc

Cloruro de sodio 20% 2 amp E.V a 45 gts

Cloruro de potasio 20% 1 amp

Noradrenalina 9 mg 2 amp

Metronidazol 500mg c/8 hrs E.V

Meropenem 1 gr c/8 hrs E.V

Vancomicina 1 gr c/8 hrs E.V

Omeprazol 40 mg c/24 hrs E.V

Ac tranexamico 1 gr c/8 hrs E.V

Fluconazol 400 mg c/24 hrs E.V

Tramadol 50 mg
Condicional a cefalea
Dimenhidrinato 50 mg

Ondansetron 8mg 1 amp c/8 hrs E.V

Acetil cisteina 200 mg ( 1 sobre) c/8 hrs V.O

Metamizol 1 gr cd T°>38,5 °C

Filgastrin 300 mg 1 amp c/24 hrs S.C

EXAMEN FISICO
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO

Deterioro de intercambio de
DOMINIO 3 gases R/C desequilibrio en la
Clase 4: Función Respiratoria ventilación perfusión E/P
Eliminación e Intercambio
hipoxia (00030)

Disposición para mejorar los

conocimientos R/C
DOMINIO 5: enfermedad hematológica
Percepción /Cognición Clase 4: cognición E/P interés del paciente sobre
el estado y la evolución de la
enfermedad (00161)

Alto riesgo de infección R/C

DOMINIO 11:
inmunosupresión por
Seguridad / Protección Clase 1: Infección enfermedad y procedimientos
invasivos (00004)

DOMINIO 11 Riesgo de sangrado R/C

Clase 2: lesión física patología (00206)
Seguridad / Protección

DOMINIO 12: Nauseas R/C la quimioterapia

Confort Clase 1: confort físico E/P vómitos e inapetencia
(00134)
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Clase 4: Función Respiratoria

 Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilación perfusión

E/P hipoxia (00030)

DIAGNÓSTICO DE EJECUCIÓN
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
ENFERMERÍA M T N

- Vigilar la frecuencia
-Paciente presenta un
ritmo profundidad y
- Deterioro de intercambio intercambio gaseoso
esfuerzo de las
de gases R/C desequilibrio normal.
respiraciones x
en la ventilación perfusión x x
E/P hipoxia (00030) - Monitorizar los
patrones de respiración
- Monitorizar los niveles
de saturación de
Objetivo General: oxígeno
- Observar si hay disnea
- El paciente presentara
o factores que mejoren
una perfusión tisular normal
o empeoren
- Instaurar tratamiento
de terapia respiratoria
cuando sea necesario
- Promover la posición
semi fowler
 Dominio 11: SEGURIDAD / PROTECCION

Clase 1: Infección

 Alto riesgo de infección R/C inmunosupresión por enfermedad y procedimientos

invasivos (00004)

DIAGNÓSTICO DE EJECUCIÓN
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
ENFERMERÍA M T N

Mantenimiento de los
dispositivos de acceso Se hace el manejo

Alto riesgo de infección R/C venoso en circuito cerrado aséptico de

inmunosupresión por enfermería, se usan
Mantener técnica aséptica
enfermedad y medidas protectoras
procedimientos invasivos siempre que se manipule
(00004) el catéter
Verificar soluciones a
perfundir

Objetivo General:

Disminuir los riesgos de

infección
 Dominio 11:SEGURIDAD / PROTECCION

Clase 2: lesión física

 Riesgo de sangrado R/C patología (00206)

DIAGNÓSTICO DE EJECUCIÓN
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
ENFERMERÍA M T N
- Vigilar signos y síntomas
del sangrado
-Mantener en reposo Se hace un manejo

-Realizar estudios de de vigilancia efectiva

Riesgo de sangrado R/C coagulación ( tiempo de para evitar riesgo de

patología (00206) protrombina) sangrado

Objetivo General:

- El paciente no presentara
sangrado
 Dominio 12: CONFORT

Clase 1: confort físico

 Nauseas R/C la quimioterapia E/P vómitos e inapetencia (00134)

DIAGNÓSTICO DE EJECUCIÓN
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
ENFERMERÍA M T N

Administrar los fármacos

de acuerdo con la Paciente no

prescripción médica y/o el presentara vómitos

Nauseas R/C la protocolo del paciente

quimioterapia E/P vómitos e hematológico
inapetencia (00134) Observar si se producen
efectos adversos
derivados de los fármacos
Instruir a la familia sobre
los signos y síntomas post
Objetivo General:
quimioterapia

Disminuir el reflejo
nauseoso
Dominio 5:PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

Clase 4: cognición

 Disposición para mejorar los conocimientos R/C enfermedad hematológica E/P

interés del paciente sobre el estado y la evolución de la enfermedad (00161)
BIBLIOGRAFÍA