CASO CLÍNICO

COLECISTITIS AGUDA

NOMBRE: Luisa
EDAD: 50 años
PROCEDENCIA: Piura
OCUPACIÓN: Contadora
I. ANAMNESIS
1. FECHAS
Fecha de admisión al hospital : 06/05/2022
Fecha de admisión de servicio: 10/05/2022
Fecha de elaboración de la historia clínica: 10/05/2022

2. FILIACIÓN

3. MOLESTÍAS 4.ENFERMEDAD ACTUAL

PRINCIPALES Tiempo de enfermedad: hace 4 días
Molestia principal: fecha y/u hora de inicio :07/05/22 - 8:30am
Forma de inicio: insidioso
Dolor en la parte
Curso: Continuo
derecha de la barriga. Narración:
La paciente refiere que hace 3 meses presentó un dolor similar que cedió con dieta.
Hace aproximadamente 5 días Luisa cuenta que cenó patatas fritas y huevo frito y
desde ese momento empezó con el dolor que se irradio a la parte derecha del
abdomen , acompañado de escalofríos y vómitos un día antes de ingresar a
urgencias, el dolor descrito por la paciente esta en una escala de 7/10, siendo un
dolor regresivo.

5.
Diabética( Tto regular)
ANTECEDENTES
tomando el fármaco de
metformina

6. PERFIL DEL
PACIENTE

7. REVISIÓN DE
SISTEMAS

II. EXAMEN FÍSICO

A) SIGNOS VITALES :
TEMPERATURA: 38 PULSO : 95LPM FR : 36RPM
PRESIÓN ARTERIAL : 152/90 SATURACIÓN : 99%
B) SOMATOMETRIA:
PESO :60 KG TALLA:1.632 IMC:22.9
C) APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
APRECIACION GENERAL DE SALUD: APARENTE BUEN ESTADO GENERAL
ESTADO NUTRICIONAL E HIGIENE : DESORDENADA/ LIMPIO
APTITUD: ANGUSTIADA
POSTURA: SENTADO
 EXAMEN TORAX
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

EXAMEN CARDIOVASCULAR:

EXAMEN DE ABDOMEN

INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN
 SINDROMES
SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
Esta asociado a manifestaciones de
compromiso peritoneal, que hace considerar
la posibilidad de una acción terapeútica de
emergencia, por existir riesgo en la vida del
paciente.
HIPERTENSIÓN:
Es cuando uno o ambos números de
la presión arterial son mayores de
130/80.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA
Es una afección grave por la que
se inflama todo el cuerpo, la causa
puede ser una infección
bacteriana grave, un trauma o
pancreatitis, se caracteriza por un
pulso rápido, presión arterial baja,
temperatura del cuerpo alta o
baja y recuento de leucocitosis
altos o bajos
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN