Requisitos generales

Condiciones generales para toda la documentación:

En caso de realizar un cambio de prestador/esquema terapéutico, se deberá presentar nueva-

mente la documentación del nuevo prestador/institución/tratamiento. Además, se deberá
adjuntar una nota explicando el motivo del cambio, fecha de baja de prestador y fecha de alta
del nuevo prestador. Dicha nota podrá ser realizada por el cuidador primario.

Fotocopia del certificado de discapacidad.

Los certificados vencidos en el año 2022 tienen 1 año de prórroga desde la fecha de vencimiento
(Res . 1919/2021 y Res. 806/2022).

Asociados en edad escolar.

Constancia de alumno regular con Clave Única Educativa (CUE), o una nota que indique el motivo por
el que no se encuentra escolarizado. Presentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo
del ciclo lectivo.

Conformidad Prestacional (SSSALUD).

Conformidad de prestaciones firmada por la persona con discapacidad o cuidador primario.

Formulario Medida de independencia Funcional (FIM).

Deberá contener una descripción cuantitativa y cualitativa en cada actividad. Y deberá ser
presentada solo en caso de solicitud de las siguientes prestaciones: Centro de Día, Centro Educativo
Terapéutico y Transporte.
Resumen de historia clínica.
Realizado por el médico tratante. Debe completar todos los ítems.

Nota de cambio de prestador.

 CONFORMIDAD PRESTACIONAL AÑO 2023

02 12 2022
Fecha: ___ /___ /________

Vinocur Micaela
Apellido y nombre del beneficiario: ___________________________________

Ariela Zvetelman DNI 26420034

Yo ________________________________ con documento tipo ______________ Nº __________________, doy mi conformidad respecto a
.
la/s prestación/es que a continuación se detallan y dejo constancia que me han explicado en términos claros y adecuados, comprendiendo
las alternativas disponibles.

Terapia ocupacional
1. Prestación: ______________________________________________________________

Dolores Lopez Basavilbaso

Prestador: _________________________________________________________________

Enero Diciembre
Período de la prestación: desde ___________________ hasta ______________________
Estimuladora de lenguaje
2. Prestación: ______________________________________________________________

Soledad Florinda Altube

Prestador: _________________________________________________________________

Enero Diciembre
Período de la prestación: desde ___________________ hasta ______________________
Psicopedagogía
3. Prestación: ______________________________________________________________

Agustina Velazquez
Prestador: _________________________________________________________________

Enero Diciembre
Período de la prestación: desde ___________________ hasta ______________________
Psicología
4. Prestación: ______________________________________________________________

Florencia Lorena Natalino

Prestador: _________________________________________________________________

Enero Diciembre
Período de la prestación: desde ___________________ hasta ______________________

_________________________________ _________________________________
Firma Aclaración

SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Micaela Vinocur
Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de ________________________________

Manifiesto ser el familiar / responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detallada/s precedentemente.

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma Aclaración N° de Documento

Requisitos generales 1
 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

Apellido y nombre: Micaela

_____________________________________________________________
Vinocur Edad: 10
_______ DNI: _____________________
52448565
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares
Institución: ____________________________________________________ Fecha de ingreso a la institución: _______ / _______ / _________
Modalidad: __________________________________________________________________________________________________________
.
Deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras
puras, y Médico Especialista en Psiquiatría en caso de patologías mentales.

Los datos a completar en las planillas serán cotejados con Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada
conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoría Médica que determinará en caso de ser necesario, la
realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar
la solicitud.

Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.

Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad
de los profesionales intervinientes.

AUDITORÍA

TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL.

INDEPENDIENTE PUNTAJE

Independiente total. 7

Independiente con adaptaciones. 6

DEPENDIENTE

Solo requiere supervisión. No se asiste al paciente. 5

Solo requiere mínima asistencia. Paciente aporta 75% ó más. 4

Requiere asistencia moderada. Paciente aporta 50% o más. 3

Requiere asistencia máxima. Paciente aporta 25% o más. 2

Requiere asistencia total. Paciente aporta menos del 25%. 1

Requisitos generales 2
ÍTEM ACTIVIDAD PUNTAJE

AUTOCUIDADO

1 ALIMENTACIÓN 4

2 ASEO PERSONAL 3

3 BAÑO 5

4 VESTIDO PARTE SUPERIOR 5

5 VESTIDO PARTE INFERIOR 5

6 USO DEL BAÑO 4

CONTROL DE ESFÍNTERES

7 CONTROL DE INTESTINOS 7

8 CONTROL DE VEJIGA 7

TRANSFERENCIAS

9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS 7

10 TRASFERENCIA AL BAÑO 7

11 TRASFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA 7

LOCOMOCIÓN

12 MARCHA O SILLA DE RUEDAS 7

13 ESCALERAS 7

COMUNICACIÓN

14 COMPRENSIÓN 5

15 EXPRESIÓN 3

CONEXIÓN

16 INTERACCIÓN SOCIAL 5

17 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS 3

18 MEMORIA 3

PUNTAJE FIM TOTAL 94

Requisitos generales 3
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
1. ALIMENTACIÓN
Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del
paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.

Se dispersa mucho en el momento de alimentarse, aún no utiliza el cuchillo

2. ASEO PERSONAL
Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es
necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?

Se le prepara los elementos de higiene para que logre el correcto lavado de cara y manos. Aún no se peina sola.
Con respecto al lavado de dientes necesita la supervisión de un adulto para que lo haga de manera eficiente

3. HIGIENE
Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o
asistencia, y el grado de participación del paciente.

Requiere la supervisión de un adulto para que lo realice de manera correcta y se higienice todas las partes del cuerpo

4. VESTIDO PARTE SUPERIOR

Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis y prótesis. Características de la dependencia.

Logra vestirse de manera adecuada con la supervisión de un adulto

Requisitos generales 4
5. VESTIDO PARTE INFERIOR
Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar ortesis y prótesis. Características de la
dependencia.

Logra vestirse de manera adecuada con la supervisión de un adulto

6. USO DEL BAÑO

Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.

Logra ir al baño sola pero requiere ayuda de un adulto para acomodarse de forma correcta la ropa

7. CONTROL DE INTESTINOS
Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo
catéteres o dispositivos de Ostomía. Frecuencia.

Es autónoma

8. CONTROL DE VEJIGA
Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical, y el uso de equipos o agentes necesarios para
la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes, frecuencia.

Es autónoma

9. TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS

Implica pasarse hacia una cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de participación
del paciente

Autónoma

Requisitos generales 5
10. TRANSFERENCIA AL BAÑO
Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.

Autónoma

11. TRANSFERENCIA A LA DUCHAO BAÑERA

Implica entrar y salir de la bañera o ducha.

Autónoma

12. MARCHA/SILLA DE RUEDAS

Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar Implica subir y bajar
escalones.

Autónoma

14. COMPRENSIÓN
Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. E¡. Escritura, gestos, signos, etc.

Necesita supervisión de un adulto para que la comprensión sea eficiente. Ya que tiene que ser escrituras cortas y textos breves para
que no pierda su atención

15. EXPRESIÓN
Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.

Le cuesta expresar lo que quiere transmitir. Necesita ayuda para ser comprendida tanto con sus pares como con los adultos. Maneja
buen vocabulario

Requisitos generales 6
16. INTERACCIÓN SOCIAL
Implica habilidades relacionadas con hacerse entender; participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle las
características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones sociales y
terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto
sobre sí mismo y el entorno.

Micaela es una niña sociable, tranquila con buen comportamiento social. Busca siempre la manera de hacerse entender. Cuando le
hacen notar un error suele tomarlo de buena manera tratando de corregirlo

17. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Implica resolver problemas cotidianos.

Le cuesta la resolución de problemas cotidianos. Suele no poder seguir y deja el problema inconcluso

18. MEMORIA
Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o rostros familiares.

Reconoce y memoriza rostros familiares, las actividades simples se suele dispersar por lo que se le da herramientas para que las pueda
cumplir

EVALUACIÓN INSTITUCIONAL
Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales neurolocomotores y cognitivos del paciente.

Es una niña que con las terapias que realiza logra ir avanzando, superándose cada día.

Fecha: 02 12
______ / ______ 2022
/ ________

_________________________________
Firma y sello de profesionales intervinientes
Requisitos generales 7
 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Apellido y nombre: ___________________________________________________________________

Vinocur Micaela Fecha: _______
02 / _______
12 / _________
2022
Fecha de nacimiento: _______
27 / _______
04 / _________
2012 Edad: ________
10 52448565
DNI: _______________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Av Corrientes 4422
Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: ___________________________________________________________________
Ariela Zvetelman

1. Diagnóstico/Capacidad Funcional (sensorial, mental, motora).

Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares

2. Antecedentes significativos de la Historia Clínica.

La paciente tiene un retraso madurativo desde su nacimiento Logrando las pautas madurativas desfasada en relación a su edad.
Sostuvo la cabeza a la cabeza a los 6 meses, logró sentarse a los 9 meses y caminar luego de los 20 meses

3. Datos significativos del Examen Clínico / Evolución del paciente en el último año.

Examen clínico físico: Acorde a su edad. A nivel cognitivo se observa una comprensión menor a los niños de su edad. Es necesario que
siga con los tratamientos para que pueda seguir avanzando

4. Valoración por escala FIM / Puntaje total (completar ficha).

94

En relación con alimentación / vestido / limpieza:

Dependiente Autovalido

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma Sello
Requisitos generales 8
 NOTA DE CAMBIO DE PRESTADOR / BAJA DE PRESTADOR

Fecha: ___ /___ /______

Por medio de la presente me dirijo a ustedes para solicitar un cambio de prestador para el beneficiario
______________________________________________________ con DNI ________________________

Nuevo prestador: _______________________________________________________________________

Prestación: _____________________________________________________________________________
Mes de inicio: __________________ 2023.

Se deja constancia de la baja del prestador ___________________________________ quien prestó el servicio hasta el mes de ___________
de 2023.

Motivos:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma del afiliado/representante Aclaración N° de Documento
(En caso de ser el representante,
detallar parentesco.)

Requisitos generales 9