CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Yo: _______________________________________________________mayor de
edad,
como cliente en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, autorizo al técnico
especialista:____________________________________________________ para la
realización del tratamiento de ______________________________ micropigmentación
de ____________ el dia __________________________________.
2. Se me informa que la micropigmentación es una técnica de micro implantación de
pigmentos en la piel, que necesita un retoque a los 30 días de haberse realizado el
primer tratamiento (con un máximo de 45 días. Este retoque se realiza para fijar el
pigmento, corregir y rellenar, más lo que pueda surgir en el tiempo de sanación al día
del retoque), ya que los pigmentos que se utilizan para este tratamiento son orgánicos y
bajan su intensidad, así mismo pueden bajar por cuidados no adecuados y otras
particularidades; en consecuencia, acepto el tratamiento de
micropigmentaciónvoluntariamente.
3. He revisado con el técnico especialista todos mis datos, así como mi estudio de
visagismo (diseño) efectuado el día __________________________.
4. El técnico especialista me ha realizado un visagismo previo al tratamiento, que el día
de hoy he comprobado, estando conforme con el mismo, tanto con el color y la
intensidad, como con la forma.
5. He recibido información en la cita previa del día_____________________.
sobre las recomendaciones, contraindicaciones, riesgos y cuidados pre y post
tratamiento, y manifiesto que he seguido las recomendaciones y cuidados pre que se me
han informado.
6. YO _______________________________________________reconozco las
siguientes particularidades que, en mi caso, el tratamiento de micropigmentación tiene y
que expongo a continuacion:
7. Asumo como míos los problemas derivados de un cuidado post tratamiento de
micropigmentación no adecuado como consecuencia de las particularidades. de mi caso,
eximiendo al técnico especialista________________________________ de los
inconvenientes que puedan surgir. Se me informa nuevamente que en el caso de alguna
complicación consulte a mi médico.
8. Estoy de acuerdo con que el procedimiento de micropigmentación a desarrollar NO
ES REMBOLSABLE.
9. Soy consiente de que en-caso de no tener los cuidados posteriores de acuerdo con las
indicaciones que se me proporcionaron, el procedimiento podrá no tener los resultados
esperados y que en algunos procedimientos se podrán requerir sesiones adicionales.
10. Sin prejuicio de los procedimientos que se realizaron, declaro tener plena capacidad,
conciencia y lucidez para decidir y àceptar el procedimiento de micropigmentación bajo
mi completa responsabilidad.
11. Otorgo el permiso para tomar fotografías antes y después del proceso, las cuales
podrán ser usadas para fines de comercialización.

_______________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL
CLIENTE MICROPIGMENTADOR
 CUESTIONARIO

CONFORME AL ARTICULO 224 BIS 4 DEL REGLAMENTO DE

CONTROL SANITARIO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS.

NOMBRE___________________________________________________
EDAD___________. GENERO_________________.
1. LE HAN PRACTICADO ALGUN TATUAJE, PERFORACION O
MICROPIGMENTACIONLES [ ]
2.LE HAN REALIZADO PROCEDIMIENTOS DENTAL
(ENDODONCIA) [ ]
3. LE HAN REALIZADO TRANSFUCION DE SANGRE EN LOS
ULTIMOS6 MESES [ ]
4. CONSUME ESTEROIDES DE ALGUN TIPO MENCIONE CUALES [
]
5.ES ALERGICO A LA ALBUMINA [ ]
6. TIENE USTED ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES COMO:
DIABETES: CICATRIZ QUELOIDE: CANCER:
HIPERTENSION:
EPILEPSIA: HEMOFILIA: ALERGIAS CUALES:
7. TIENE ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES TRASMISIBLES
COMO:
HEPATITIS: VIH: GONORREA: SIFILIS: CHANCRO:
8. ACTUALMENTE TOMA ALGUN MEDICAMENTO ¿Cuál?:
9. LE HAN REALIZADO ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA
EN LOS ULTIMOS 6 MESES
10. HA TOMADO ALIMENTOS EN LAS ULTIMAS 4 HORAS
11. HA INGERIDO BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LAS ULTIMAS &
HORAS
12. CONSUMES DROGAS ¿CUALES?

OBSERVACIONES____________________________________________
___________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL
 CLIENTE MICROPIGMENTADOR

Cuidados posteriores proceso de microblading

1. No moje el área durante las primeras 24 horas.
2. Colocar con un cotonete agua de garrafon dentro de la primera 2 horas
después del procedimiento evitando que la linfa provoque costras,
mantener limpia el área con jabon neutro en espuma y agua purificada los
primeros 3 días cada 4 hrs (aprox 3 veces al día) y en seguida colocar la
pomada durante una semana.
3. No use maquillaje en la región dentro de los 15 días posteriores al
procedimiento.
4. No use jabones, shampoo, acondicionador, base, lociones, cremas,
productos ácidos, alcohólicos o aceitosos alrededor del área hasta 15 días
después del procedimiento de micropigmentación.
5. No use productos abrasivos hasta 2 (dos) meses.
6. Lávese bien las manos antes de tocar la micropigmentación.
7. No permita que nadie toque el área pigmentada (durante 15 días).
8. No se exponga directamente al sol durante 30 días.
9. No use sauna, no asista a la piscina y al mar en los primeros 30 días.
10.IMPORTANTE: No arrancar la costra. Que salgan de forma naturall
11.Después de caer la costra, el color estará indefinido durante unos días.
Espere la recuperación de la piel que demora de 21 a 28 días.
12. Evite el calor del horno,
secador de pelo, vaporizador.
13.Aplique la pomada
indicada al menos 3 veces al
día por la mañana, tarde y
noche, o cuando se sienta
seco, para mantener la región
pigmentada siempre
hidratada.
14. Evite el sudor durante los
primeros 15 días! No ejerció
intensivo o actividades que
causan más sudaración de lo
normal.
15. El retoque solo se puede
realizar dentro de los 30 a 45
días posteriores al
procedimiento realizado.
Noemi Guzmán
Lash & Brows artist