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Historia Clinica - Kinésica

Historia Clinica - Kinésica

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HISTORIA CLÍNICA


APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL ______________________________________
APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________
OBRA SOCIAL _______________________ N° DE CARNET __________________________
DOMICILIO ______________________LOCALIDAD______________________CP________
TELÉFONO PARTICULAR _______________________TE. CELULAR _________________
FECHA DE NACIMIENTO _______________EDAD________D.N.I. ____________________
PROFESIONAL DERIVANTE _______________________________MAT._______________
PROFESIÓN/OCUPACIÓN:______________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
Tensión Arterial Min........ / Max....... Diabetes Fumador Cardiaco
Artrosis Artritis
Otros__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
EVALUACION KINESICA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________
OBJETIVOS TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________ _____________________
Fi!" #$% P"&i$'($ ) R$*$+$'("'($ Fi!" #$% P),$+i)'"%
1
DIA M! A"#
Marca$sos
!i No
%eem$la&o de Cadera Derec'a
!i No
(sa $rótesis
!i No
%eem$la&o de Cadera I&)uierda
!i No
Tiem$o
CONSENTIMIENTO INFORMADO
n la *ec'a+ el ,inesiólo-o ____________________________________me 'a ex$licado en mi
len-ua natal . en t/rminos sencillos )ue 'e entendido en su totalidad la a*ección )ue $ade&co
denominada _________________________ . los ries-os )ue $uedo correr en el *uturo+ tales
como___________________________________________________. Tambi/n me 'a ex$licado
. .o 'e entendido )ue $ara tratarla deber/ ser sometido al tratamiento de ___________________
______________$ara lo cual $resto mi total consentimiento.
I-ualmente+ se me 'a ex$licado detalladamente . 'e com$rendido )ue el tratamiento al cual
'abr/ de someterme $resenta ciertos incon0enientes . ries-os+ tales como___________________
_____________________________________________________________________________
Asimismo+ se me in*ormo )ue adem1s del tratamiento su-erido+ existen otras alternati0as )ue
$oseen resultados ace$tables $ara la a*ección )ue $resento+ tales como_____________________
______________________________________________________$ero )ue $or ra&ones ______
_____________no 'an sido indicadas. 2or tal moti0o+ ace$to la indicación )ue se me 'a
reali&ado . $or lo tanto autori&o al ,inesiólo-o ____________________________$ara )ue
realice el tratamiento tal cual me *ue in*ormado.
______________________________ _______________________
Fi!" #$% P"&i$'($ ) R$*$+$'("'($ Fi!" #$% P),$+i)'"%
CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DETALLE TRATAMIENTO: FIRMA DEL
PACIENTE
3

También me ha explicado y yo he entendido que para tratarla deberé ser sometido al tratamiento de ___________________ ______________para lo cual presto mi total consentimiento. acepto la indicación que se me ha realizado y por lo tanto autorizo al kinesiólogo ____________________________para que realice el tratamiento tal cual me fue informado. existen otras alternativas que poseen resultados aceptables para la afección que presento. se me informo que además del tratamiento sugerido. tales como_____________________ ______________________________________________________pero que por razones ______ _____________no han sido indicadas.CONSENTIMIENTO INFORMADO En la fecha. Por tal motivo. el kinesiólogo ____________________________________me ha explicado en mi lengua natal y en términos sencillos que he entendido en su totalidad la afección que padezco denominada _________________________ y los riesgos que puedo correr en el futuro. tales como___________________________________________________. tales como___________________ _____________________________________________________________________________ Asimismo. se me ha explicado detalladamente y he comprendido que el tratamiento al cual habré de someterme presenta ciertos inconvenientes y riesgos. Igualmente. ______________________________ Firma del Paciente o Representante FECHA DETALLE TRATAMIENTO: _______________________ Firma del Profesional FIRMA DEL PACIENTE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE TRATAMIENTO 2 .

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