Instructivos General 1.1.1

ANEXO II - 2.
CONFORMIDAD PRESTACIÓN AÑO 2022
Fecha: …/……/…….
Apellido y nombre del beneficiario: …………………………………………………………
Yo…………………………………………………………con documento tipo ……… Nº ……………, doy mi

conformidad respecto a la/s prestación/es que a continuación se detallan y dejo constancia que me han explicado en
términos claros y adecuados, comprendiendo las alternativas disponibles.
1. Prestación: _______________________________________________________
Prestador: ___________________________________________________________
Período de la prestación: desde________________ hasta______________________

2. Prestación: _______________________________________________________
Prestador: ___________________________________________________________

3. Prestación: _______________________________________________________
Prestador: ___________________________________________________________

4. Prestación: _______________________________________________________
Prestador: ___________________________________________________________
Firma: …………………………………………………………..
Aclaración: ……………………………………………………..
SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:
Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre
de………………………………………….
Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas
precedentemente.
Firma:………………………………
Aclaración: ……………………………………… Documento: …………………………………….

Requisitos generales
Condiciones generales para toda la documentación:

 La documentación podrá ser firmada en forma ológrafa, electrónica o digital y se enviará
a través de un archivo por foto o escaneada, por medios digitales.

 La fecha de confección/emisión debe ser anterior al inicio del tratamiento.
 Deberá existir coincidencia entre resumen de historia clínica, orden médica, plan de
tratamiento y presupuesto.
 La documentación no debe tener cambios de tinta y letra. En caso de existir se deberá
salvar la enmienda con firma y sello.

 Todos los anexos deben estar completos en su totalidad. Los datos que deben contener
son: nombre y apellido, DNI y edad. En ningún caso se debe completar el número de
asociado de Swiss Medical Medicina Privada.
 En caso de realizar un cambio de prestador/esquema terapéutico, se deberá presentar nueva-
mente la documentación del nuevo prestador/institución/tratamiento. Además, se deberá

adjuntar una nota explicando el motivo del cambio, fecha de baja de prestador y fecha de alta
del nuevo prestador. Dicha nota podrá ser realizada por el cuidador primario.
 Fotocopia del certificado de discapacidad.

Si el certificado venció en 2020 tiene dos años de prórroga desde la fecha de vencimiento. Los certifi-
cados que vencieron en 2021 tienen un año de prórroga desde la fecha de vencimiento.
 Anexo II (SSSALUD).
Conformidad de prestaciones firmada por la persona con discapacidad o cuidador primario.
 Formulario Medida de independencia Funcional (FIM).

Deberá contener una descripción cuantitativa y cualitativa en cada actividad. Y deberá ser presenta-
da solo en caso de solicitud de las siguientes prestaciones: Centro de Día, Centro Educativo Terapéuti-
co y Transporte.
 Resumen de historia clínica.

Realizado por el médico tratante. Debe completar todos los ítems, excepto: número de beneficiario.
 Cronograma de asistencia.
Realizado por el cuidador primario, en donde se encuentren todas las prestaciones. En el caso de
agregar alguna prestación durante el año, deberá confeccionar un nuevo cronograma incluyendo la
nueva prestación.
 Asociados en edad escolar.

Constancia de alumno regular con Clave Única Educativa (CUE), o una nota que indique el motivo por
el que no se encuentra escolarizado. Presentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo
del ciclo lectivo.
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Apellido y nombre: _____________________________________________________________ Edad: _______ DNI: _____________________

Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
Institución: ____________________________________________________ Fecha de ingreso a la institución: _______ / _______ / _________
Modalidad: __________________________________________________________________________________________________________
.
Deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras
puras, y Médico Especialista en Psiquiatría en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en las planillas serán cotejados con Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada
conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoría Médica que determinará en caso de ser necesario, la
realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar
la solicitud.
Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.
Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad
de los profesionales intervinientes.
AUDITORÍA
TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL.
INDEPENDIENTE PUNTAJE
Independiente total. 7
Independiente con adaptaciones. 6
DEPENDIENTE
Solo requiere supervisión. No se asiste al paciente. 5
Solo requiere mínima asistencia. Paciente aporta 75% ó más. 4
Requiere asistencia moderada. Paciente aporta 50% o más. 3
Requiere asistencia máxima. Paciente aporta 25% o más. 2
Requiere asistencia total. Paciente aporta menos del 25%. 1
Requisitos generales 1
ÍTEM ACTIVIDAD PUNTAJE
AUTOCUIDADO
1 ALIMENTACIÓN
2 ASEO PERSONAL
3 BAÑO
4 VESTIDO PARTE SUPERIOR
5 VESTIDO PARTE INFERIOR
6 USO DEL BAÑO
CONTROL DE ESFÍNTERES
7 CONTROL DE INTESTINOS
8 CONTROL DE VEJIGA
TRANSFERENCIAS
9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS
10 TRASFERENCIA AL BAÑO
11 TRASFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA
LOCOMOCIÓN
12 MARCHA O SILLA DE RUEDAS
13 ESCALERAS
COMUNICACIÓN
14 COMPRENSIÓN
15 EXPRESIÓN
CONEXIÓN
16 INTERACCIÓN SOCIAL
17 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
18 MEMORIA
PUNTAJE FIM TOTAL 0
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
1. ALIMENTACIÓN
Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del
paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.
2. ASEO PERSONAL
Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es
necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?
3. HIGIENE
Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o
asistencia, y el grado de participación del paciente.
4. VESTIDO PARTE SUPERIOR

Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis y prótesis. Características de la dependencia.
5. VESTIDO PARTE INFERIOR
Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar ortesis y prótesis. Características de la
dependencia.
6. USO DEL BAÑO

Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.
7. CONTROL DE INTESTINOS
Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo
catéteres o dispositivos de Ostomía. Frecuencia.
8. CONTROL DE VEJIGA
Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical, y el uso de equipos o agentes necesarios para
la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes, frecuencia.
9. TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS

Implica pasarse hacia una cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de participación
del paciente
10. TRANSFERENCIA AL BAÑO
Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.
11. TRANSFERENCIA A LA DUCHAO BAÑERA

Implica entrar y salir de la bañera o ducha.
12. MARCHA/SILLA DE RUEDAS

Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar Implica subir y bajar
escalones.
14. COMPRENSIÓN
Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. E¡. Escritura, gestos, signos, etc.
15. EXPRESIÓN
Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.
16. INTERACCIÓN SOCIAL
Implica habilidades relacionadas con hacerse entender; participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle las
características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones sociales y
terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto
sobre sí mismo y el entorno.
17. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Implica resolver problemas cotidianos.
18. MEMORIA
Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o rostros familiares.
EVALUACIÓN INSTITUCIONAL
Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales neurolocomotores y cognitivos del paciente.
Fecha: ______ / ______ / ________
_________________________________
Firma y sello de profesionales intervinientes
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Apellido y nombre: ___________________________________________________________________ Fecha: _______ / _______ / _________

Fecha de nacimiento: _______ / _______ / _________ Edad: ________ DNI: _______________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: ___________________________________________________________________
1. Diagnóstico/Capacidad Funcional (sensorial, mental, motora).
2. Antecedentes significativos de la Historia Clínica.
3. Datos significativos del Examen Clínico / Evolución del paciente en el último año.
4. Valoración por escala FIM / Puntaje total (completar ficha).
En Relación a alimentación / vestido / limpieza:

Dependiente Autovalido
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma Sello
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
Para hacer un seguimiento que garantice el correcto desarrollo de las prestaciones, le solicitamos complete el cronograma; indicando:
A. En el ítem HORARIO, la franja horaria en la que el socio recibe la prestación, señalando hora de inicio y fin.
Se recuerda que el tiempo reconocido por sesión es de 60 minutos.
B. En los ítems DÍAS, el día en que recibe la prestación y el nombre de la misma.
Nombre y Apellido del beneficiario que recibe la prestación: __________________________________________________________________

Tipo y Número de Documento: _______________________________
HORARIO DÍAS
INICIO FIN LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma (madre, padre, tutor legal) |Aclaración N° de Documento
Requisitos generales




 Fotocopia del certificado de discapacidad.

Si el certificado venció en 2020 tiene dos años de prórroga desde la fecha de vencimiento. Los certifi-
cados que vencieron en 2021 tienen un año de prórroga desde la fecha de vencimiento.
 Anexo II (SSSALUD).
Conformidad de prestaciones firmada por la persona con discapacidad o cuidador primario.

Deberá contener una descripción cuantitativa y cualitativa en cada actividad. Y deberá ser presenta-
da solo en caso de solicitud de las siguientes prestaciones: Centro de Día, Centro Educativo Terapéuti-
co y Transporte.
 Resumen de historia clínica.

Realizado por el médico tratante. Debe completar todos los ítems, excepto: número de beneficiario.
 Cronograma de asistencia.
Realizado por el cuidador primario, en donde se encuentren todas las prestaciones. En el caso de
agregar alguna prestación durante el año, deberá confeccionar un nuevo cronograma incluyendo la
nueva prestación.
 Asociados en edad escolar.

Constancia de alumno regular con Clave Única Educativa (CUE), o una nota que indique el motivo por
el que no se encuentra escolarizado. Presentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo
del ciclo lectivo.
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Apellido y nombre: _____________________________________________________________ Edad: _______ DNI: _____________________

Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
Institución: ____________________________________________________ Fecha de ingreso a la institución: _______ / _______ / _________
Modalidad: __________________________________________________________________________________________________________
.
Deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras
puras, y Médico Especialista en Psiquiatría en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en las planillas serán cotejados con Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada
conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoría Médica que determinará en caso de ser necesario, la
realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar
la solicitud.
Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.
Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad
de los profesionales intervinientes.
AUDITORÍA
TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL.
INDEPENDIENTE PUNTAJE
Independiente total. 7
Independiente con adaptaciones. 6
DEPENDIENTE
Solo requiere supervisión. No se asiste al paciente. 5
Solo requiere mínima asistencia. Paciente aporta 75% ó más. 4
Requiere asistencia moderada. Paciente aporta 50% o más. 3
Requiere asistencia máxima. Paciente aporta 25% o más. 2
Requiere asistencia total. Paciente aporta menos del 25%. 1
ÍTEM ACTIVIDAD PUNTAJE
AUTOCUIDADO
1 ALIMENTACIÓN
2 ASEO PERSONAL
3 BAÑO
4 VESTIDO PARTE SUPERIOR
5 VESTIDO PARTE INFERIOR
6 USO DEL BAÑO
CONTROL DE ESFÍNTERES
7 CONTROL DE INTESTINOS
8 CONTROL DE VEJIGA
TRANSFERENCIAS
9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS
10 TRASFERENCIA AL BAÑO
11 TRASFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA
LOCOMOCIÓN
12 MARCHA O SILLA DE RUEDAS
13 ESCALERAS
COMUNICACIÓN
14 COMPRENSIÓN
15 EXPRESIÓN
CONEXIÓN
16 INTERACCIÓN SOCIAL
17 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
18 MEMORIA
PUNTAJE FIM TOTAL 0
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
1. ALIMENTACIÓN
Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del
paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.
2. ASEO PERSONAL
Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es
necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?
3. HIGIENE
Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o
asistencia, y el grado de participación del paciente.
4. VESTIDO PARTE SUPERIOR

Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis y prótesis. Características de la dependencia.
5. VESTIDO PARTE INFERIOR
Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar ortesis y prótesis. Características de la
dependencia.
6. USO DEL BAÑO

Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.
7. CONTROL DE INTESTINOS
Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo
catéteres o dispositivos de Ostomía. Frecuencia.
8. CONTROL DE VEJIGA
Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical, y el uso de equipos o agentes necesarios para
la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes, frecuencia.
9. TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS

Implica pasarse hacia una cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de participación
del paciente
10. TRANSFERENCIA AL BAÑO
Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.
11. TRANSFERENCIA A LA DUCHAO BAÑERA

Implica entrar y salir de la bañera o ducha.
12. MARCHA/SILLA DE RUEDAS

Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar Implica subir y bajar
escalones.
14. COMPRENSIÓN
Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. E¡. Escritura, gestos, signos, etc.
15. EXPRESIÓN
Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.
16. INTERACCIÓN SOCIAL
Implica habilidades relacionadas con hacerse entender; participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle las
características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones sociales y
terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto
sobre sí mismo y el entorno.
17. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Implica resolver problemas cotidianos.
18. MEMORIA
Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o rostros familiares.
EVALUACIÓN INSTITUCIONAL
Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales neurolocomotores y cognitivos del paciente.
Fecha: ______ / ______ / ________
_________________________________
Firma y sello de profesionales intervinientes
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Apellido y nombre: ___________________________________________________________________ Fecha: _______ / _______ / _________

Fecha de nacimiento: _______ / _______ / _________ Edad: ________ DNI: _______________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: ___________________________________________________________________
1. Diagnóstico/Capacidad Funcional (sensorial, mental, motora).
2. Antecedentes significativos de la Historia Clínica.
3. Datos significativos del Examen Clínico / Evolución del paciente en el último año.
4. Valoración por escala FIM / Puntaje total (completar ficha).
En Relación a alimentación / vestido / limpieza:

Dependiente Autovalido
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma Sello
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
Para hacer un seguimiento que garantice el correcto desarrollo de las prestaciones, le solicitamos complete el cronograma; indicando:
A. En el ítem HORARIO, la franja horaria en la que el socio recibe la prestación, señalando hora de inicio y fin.
Se recuerda que el tiempo reconocido por sesión es de 60 minutos.
B. En los ítems DÍAS, el día en que recibe la prestación y el nombre de la misma.
Nombre y Apellido del beneficiario que recibe la prestación: __________________________________________________________________

Tipo y Número de Documento: _______________________________
HORARIO DÍAS
INICIO FIN LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
___:___ ___:___
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma (madre, padre, tutor legal) |Aclaración N° de Documento
Tratamientos de rehabilitación
Psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, kinesiología, psicomotricidad, etc.




 Orden médica según formulario “Prescripción médica - Prestaciones de rehabilitación”.

Prescripta por el mismo médico tratante que realizó el resumen de historia clínica. Detallar fecha de
emisión, diagnóstico, prestación, frecuencia, período, nombre y apellido, DNI y edad.
 Informe de evaluación inicial.

Se solicitará exclusivamente al comienzo de una nueva prestación, en el cual consten los instrumen-
tos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación, firmado y sellado por el profesio-
nal o institución que lo llevará a cabo (Res 1731/2021).
 Informe evolutivo de la prestación.

En el cual consten período de abordaje, modalidad de prestación, descripción de las intervenciones
realizadas con la persona con discapacidad y su núcleo de apoyo, resultados alcanzados, firmado y
sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo (Res 1731/2021).
 Plan de trabajo.
Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo. Deberá conte-
ner fecha de emisión y año al que corresponda la cobertura, nombre y apellido, DNI y edad del socio.
 Presupuesto y consentimiento informado.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo junto con la
firma de la persona con discapacidad o cuidador primario.
- En caso de profesionales particulares completar este formulario.
- En caso de instituciones completar este formulario.
 Constancia de trabajo coordinado.

Si la prestación no la diese un equipo debe presentar informe coordinado entre los profesionales.
 Fotocopia del título habilitante de cada profesional.

No aplica en caso de instituciones.
 Fotocopia de la constancia de inscripción de cada profesional o institución en el RNP.

(Registro Nacional de Prestadores). Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superin-
tendencia de Servicios de Salud para los casos de Rehabilitación, Estimulación Temprana y otros
vigentes de atención sanitaria. (Res. 789/09 del Ministerio de Salud y modificatorias
(496/2014-MSal).
 Constancia de inscripción de cada profesional o institución en AFIP.
 Comprobante de CBU de cada profesional o institución emitido por entidad bancaria, junto
al formulario de acreditación en cuenta bancaria.
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
Fecha: _______ / _______ / _________
Nombre y apellido: ____________________________________________________________________________________________________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Cantidad de sesiones semanales: _______.
Periodo: desde: ______ / _________________ / ________ hasta: ______ / _________________ / ________
_________________________________
Firma y sello del médico tratante
Tratamientos de rehabilitación 1
PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTOS CON PROFESIONALES PARTICULARES
_____________________________________ , ______ / ______ / ________
Asociado (Apellido y nombre completo): __________________________________________________________________________________

Tipo y Nº de Documento: ( _____
0 ) ____________________________
Especialidad/Prestación (Según Mecanismo Integración): _____________________________________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
Cantidad de sesiones semanales: ______ Cantidad de sesiones mensuales: ______ Valor de la sesión: $ ______ Monto mensual: $ ______
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
.
Apellido y nombre del profesional: _______________________________________________________________________________________
Especialidad/Tipo de prestación: ________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________________________________ Provincia: _________________________________________________
Teléfono/s fijos y Cel.: ___________________________________________ E-mail: _______________________________________________
Nº de C.U.I.T.: ____________________________________________ Condición frente al I.V.A.: _____________________________________
.
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario de correspondan)
DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________
_________________________________ _________________________________
Firma y Sello del Prestador Aclaración / DNI / N° de Matricula
CONSENTIMIENTO
Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante Aclaración
Lugar y Fecha de Consentimiento: _______________________________ , ____ / ____ / ______
DE INSTITUCIÓN DE REHABILITACIÓN
_____________________________________ , ______ / ______ / ________
Socio (Apellido y nombre completo): ______________________________________________________________________________________

Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ____________________________
Nombre de la Institución: _______________________________________________________________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
Monto mensual: $ __________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
.
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________
_________________________________ _________________________________
Firma y Sello del Responsable Aclaración / DNI
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO
__________________________________ , ______ / ______ / ________
Yo: _______________________________________________________________________________ DNI: ____________________________

en mi carácter de (vínculo): ____________________ de: ______________________________________________ DNI: ___________________
he sido informado de la necesidad de recibir las prestaciones de rehabilitación, educativas y/o de apoyo, por parte de los profesionales
intervinientes, los mismos brindarán un tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que
refleje los objetivos terapéuticos planteados.
Firma y aclaración de los Prestadores:
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________
FORMULARIO DE ACREDITACIÓN EN CUENTA BANCARIA
PRESTADOR DE DISCAPACIDAD
DATOS DEL PRESTADOR

Nombre o razón social del prestador: ___________________________________________ CUIT del prestador: _______________________
.
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE ACREDITARÁ EL PAGO DE LA PRESTACIÓN
Nombre del titular de la cuenta: _________________________________________________________________________________________
Alias (*): _______________________________________________________ (*Entre 6 y 20 caracteres, respetando mayúsculas y minúsculas).
Banco: ____________________________________ Nro. de cuenta: __________________________ Sucursal: _________________________
Caja de Ahorro Cuenta Corriente Otras: _______________________
CBU:
CUIT Nro. ________________________________ CUIL Nro. _______________________________ CDI Nro. __________________________
(Completar la opción CUIT, CUIL, CDI que corresponda al titular de la cuenta).
Tel./Fax: __________________________________________ Correo electrónico: _________________________________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma y sello del prestador Aclaración de firma
o representante legal
Prestaciones educativas
Según tratamiento indicado en la orden médica




A. Escuela especial
 Orden médica según formulario “Prescripción médica - Escolaridad especial”.

emisión, diagnóstico, prestación, jornada, período, nombre y apellido, DNI y edad.
 Constancia de alumno regular con Clave Única Educativa (CUE).

Presentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo del ciclo lectivo

Firmado por los directivos de la institución o por el representante legal. Que incluya nombre y apelli-
do, DNI y edad del asociado, fecha de emisión y el año correspondiente de la cobertura.
 Presupuesto y consentimiento informado de Institución.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo, junto con La
 Categorización de la institución.
Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de Servicios de Atención a favor de las Personas
con Discapacidad, dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las prestaciones tera-
péutico-educativas, educativas y asistenciales (Resolución N° 1328/06-MSalud).
 Constancia de inscripción a la AFIP (CUIT).
 Comprobante de CBU emitido por entidad bancaria, junto al formulario de acreditación en

cuenta bancaria.
B. Módulo maestra/o de apoyo (Psicopedagogo/a o maestro/a especial)
 Orden médica, según formulario “Prescripción médica – Modulo de Maestra de Apoyo”.

emisión, diagnóstico, prestación, período, nombre y apellido, DNI y edad.

Presentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo del ciclo lectivo.

Modalidad de concurrencia, domicilio donde se brinda la prestación, nombre y dirección de la escue-
la, turno de asistencia y grado. Firmado por el profesional.
 Presupuesto y consentimiento informado para módulo de maestro de apoyo.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional que lo llevará a cabo, junto con La firma de la
persona con discapacidad o cuidador primario.
 Acta de acuerdo de maestro de apoyo.

resentarlo al principio o hasta los 60 (sesenta) días de comienzo del ciclo lectivo.
 Adaptación curricular.
Podrá presentarse hasta 60 (sesenta) días después de comenzada la prestación. En caso de que no
sea presentada, no se efectuarán los pagos correspondientes o será discontinuada la prestación.
Deberá contener:
- Modalidad de concurrencia (días, horarios, modalidad de asistencia)
- Domicilio donde se brinda la prestación
- Datos de la escuela: nombre, dirección, grado, turno de asistencia
 Título habilitante universitario y/o terciario.

Certificado analítico,
Registro Nacional de Prestadores.
 Constancia de inscripción en AFIP (CUIT).

cuenta bancaria.
C. Módulo de apoyo a la integración escolar
 Orden médica, según formulario “Prescripción médica – Modulo de Apoyo a la Integración

Escolar”.
emisión, diagnóstico, prestación, período, nombre y apellido, DNI y edad.



Firmado por el responsable del equipo, que incluya nombre y apellido, DNI y edad del asociado, fecha
de emisión y año correspondiente de cobertura.
 Presupuesto y consentimiento informado para módulo de apoyo a la integración escolar

(equipo).
Confeccionado, firmado y sellado por el profesional que lo llevará a cabo, junto con La firma de la
persona con discapacidad o cuidador primario.
 Acta de acuerdo de apoyo a la integración escolar.

 Adaptación curricular.
Podrá presentarse hasta 60 (sesenta) días después de comenzada la prestación. En caso de que no
sea presentada, no se efectuarán los pagos correspondientes o será discontinuada la prestación.
Deberá contener:
- Modalidad de concurrencia (días, horarios, modalidad de asistencia)
- Domicilio donde se brinda la prestación
- Datos de la escuela: nombre, dirección, grado, turno de asistencia
 Acreditación de la institución o equipo.
con Discapacidad, dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las prestaciones tera-
péutico-educativas, educativas y asistenciales (Resolución N° 1328/06-MSalud).

cuenta bancaria.
ESCOLARIDAD ESPECIAL
Fecha: _______ / _______ / _________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de jornada: Simple Doble. Dependencia: SÍ NO.
Periodo: desde: _______ / _________________ / _________ hasta: _______ / _________________ / _________
_________________________________
Prestaciones educativas 1
INTEGRACIÓN ESCOLAR
Fecha: _______ / _______ / _________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
0
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
En caso de solicitar integración por equipo MÓDULO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR o por profesional individual MÓDULO
DE MAESTRA DE APOYO.
DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA
__________________________________ , ______ / ______ / ________

Nombre de la institución: _______________________________________________________________________________________________
Categoría: _______________________________ Tipo de jornada: _________________________ Incluye colación y almuerzo: SÍ NO.
Período solicitado: ______ / 20 ______ hasta ______ / 20 ______ Monto mensual: $ ___________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
_________________________________ _________________________________
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

PARA MÓDULO DE MAESTRO DE APOYO
__________________________________ , ______ / ______ / ________

Período solicitado: ______ / 20 ______ hasta ______ / 20 ______ Cantidad de sesiones mensuales: ______ Monto mensual: $ ___________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
.
Especialidad / Prestación (según mecanismo integración): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________
_________________________________ _________________________________
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Lugar y Fecha de Consentimiento: __________________________________ , ______ / ______ / ________
PARA MÓDULO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR (EQUIPO)
__________________________________ , ______ / ______ / ________

Período solicitado: ______ / 20 ______ hasta ______ / 20 ______ Cantidad de sesiones mensuales: ______ Monto mensual: $ ___________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
.
Especialidad / Prestación (según mecanismo integración): ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________
_________________________________ _________________________________
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

DATOS DEL PRESTADOR

.
CBU:
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

ACTA DE ACUERDO
DE MAESTRA/O DE APOYO
__________________________________ , ______ / ______ / ________
En la ciudad de ___________________________________________________________ a los _____ días de ________________ de ________,

en la sede del Establecimiento ____________________________________________________________ se establece un común acuerdo entre
el nombrado Establecimiento, el Personal Privado No Docente ________________________________________________________________
y la familia del/de la:__________________________________________________________________________________________________.
Las autoridades del establecimiento conocen y comparten el proyecto del maestra/o de apoyo.
Los padres se comprometen a respetar los horarios de entrada y salida haciéndose también responsable del traslado del/de la alumno/a.
El trabajo de la Maestra/o de Apoyo se realiza entre el establecimiento Educativo y la Maestra/o de Apoyo, siendo todos responsables de la
elaboración, ejecución, y evaluación del proyecto. Es por esta que todo cambio o propuesta será llevado a cabo con el consentimiento de
cada una de las partes.
Será causal de cierre del proyecto Maestra/o de Apoyo el no cumplimiento de las orientaciones dadas por los actores involucrados, o que
no se vean avances en los aprendizajes del de la alumno/a.
Escuela: _____________________________________________________ Año / ciclo: ______________________ Turno: _________________

.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma / Sello Firma / Sello Firma / Sello
Aclaración D.N.I. Aclaración D.N.I. Aclaración D.N.I.
Institución Prestador Responsable Padre, Madre o Tutor
ACTA ACUERDO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN
ESCOLAR (EQUIPO INTERDISCIPLINARIO)
__________________________________ , ______ / ______ / ________
En la ciudad de ___________________________________________________________ a los _____ días de ________________ de ________,

en la sede del Establecimiento ____________________________________________________________ se establece un común acuerdo entre
el nombrado Establecimiento, el Personal Privado No Docente (Integradora) _____________________________________________________
y la familia del/de la:__________________________________________________________________________________________________.
Las autoridades del establecimiento conocen y comparten el proyecto de Apoyo a la Integración Escolar.
Los padres se comprometen a respetar los horarios de entrada y salida haciéndose también responsable del traslado del/de la Alumno/a.
El trabajo de Apoyo a la Integración Escolar se realiza entre el establecimiento Educativo y la Integradora y su equipo de trabajo, siendo todos
responsables de la elaboración, ejecución, y evaluación del proyecto. Es por esta que todo cambio o propuesta será llevado a cabo con el
consentimiento de cada una de las partes.
Será causal de cierre de proyecto de Integración Escolar el no cumplimiento de las orientaciones dadas por los actores involucrados en la
Integración Escolar a la familia, o que no se vean avances en los aprendizajes del/la alumno/a.
Escuela: _____________________________________________________ Año / ciclo: ______________________ Turno: _________________

.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma / Sello Firma / Sello Firma / Sello
Aclaración D.N.I. Aclaración D.N.I. Aclaración D.N.I.
Institución Prestador Responsable Padre, Madre o Tutor
Módulo de estimulación temprana

• La documentación podrá ser firmada en forma ológrafa, electrónica o digital y se enviará
• Deberá existir coincidencia entre resumen de historia clínica, orden médica, plan de
• La documentación no debe tener cambios de tinta y letra. En caso de existir se deberá
• Todos los anexos deben estar completos en su totalidad. Los datos que deben contener
• En caso de realizar un cambio de prestador/esquema terapéutico, se deberá presentar nueva-
 Orden médica, según formulario “Prescripción médica - Prestaciones de rehabilitación”.

emisión, diagnóstico, prestación, frecuencia, periodo, nombre y apellido, DNI y edad.


Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo. Deberá conte-
ner fecha de emisión y año al que corresponda la cobertura, nombre y apellido, DNI y edad del socio.
 Presupuesto y consentimiento informado.
Confeccionado, firmado y sellado por el equipo interdisciplinario o institución que lo llevara a cabo
junto con la firma de la persona con discapacidad o cuidador primario.
 Constancia de trabajo coordinado.

Si la prestación no la diese un equipo debe presentar informe coordinado entre los profesionales.
 Si la prestación es brindada por un equipo interdisciplinario en el interior del país:

- Listado de los profesionales intervinientes.
- Título habilitante.
- Título de especialización del profesional en estimulación temprana.
 Si la prestación es brindada por profesionales particulares:

- Fotocopia del título habilitante universitario o terciario de cada profesional.
- Fotocopia de la constancia de inscripción de cada profesional en el RNP (Registro Nacional de
Prestadores).
 Si la prestación es brindada por una institución:

- Inscripción de la institución en el Registro Nacional de Prestadores como Centro de Estimulación
Temprana. Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios
de Salud para los casos de Rehabilitación, Estimulación Temprana y otros vigentes de atención
sanitaria. (Res. 789/09 del Ministerio de Salud y modificatorias (496/2014-MSal).
 Constancia de inscripción de cada profesional o institución en AFIP.
 Comprobante de CBU de cada profesional o institución emitido por entidad bancaria, junto
al formulario de acreditación en cuenta bancaria.
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN
Fecha: _______ / _______ / _________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
Módulo de estimulación temprana 1

DE INSTITUCIÓN DE REHABILITACIÓN
_______________________________ , ______ / ______ / ________

0
Período solicitado: ______ / 20 ______ hasta ______ / 20 ______ Monto mensual: $ ____________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
_________________________________ _________________________________
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________


CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO
_______________________________ , ______ / ______ / ________
Yo: _______________________________________________________________________________ DNI: ____________________________

en mi carácter de (vínculo): ____________________ de: ______________________________________________ DNI: ___________________
he sido informado de la necesidad de recibir las prestaciones de rehabilitación, educativas y/o de apoyo, por parte de los profesionales
intervinientes, los mismos brindarán un tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que
refleje los objetivos terapéuticos planteados.
Firma y aclaración de los Prestadores:
_________________________________ _________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________

DATOS DEL PRESTADOR

.
CBU:
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________


Prestaciones terapéuticas - educativas
Según tratamiento indicado en la orden médica




Podrán ser:
 Centro Educativo Terapéutico (CET)
Tratamiento ambulatorio que tiene por objetivo la incorporación de conocimientos y aprendizajes de
carácter educativo a través de enfoques, metodologías y técnicas de carácter terapéutico. Está dirigi-
do a niños y jóvenes cuya discapacidad no le permite acceder a un sistema de educación especial
sistemático y requieren este tipo de servicios para realizar un proceso educativo adecuado a sus posi-
bilidades.
 Centro de día
Tratamiento ambulatorio que tiene un objetivo terapéutico-asistencial para lograr el máximo desa-
rrollo de autovalimiento e independencia posible en una persona con discapacidad.
 Orden médica, según formulario “Prescripción médica - Prestaciones terapéuticas / educa-
tivas”.
emisión, diagnóstico, prestación, jornada, período, nombre y apellido, DNI y edad.

En caso de solicitar dependencia para las prestaciones de Centro de Día y Centro Educativo Terapéu-
tico, se deberá presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de Indepen-
dencia Funcional (FIM), confeccionada por Lic. en Terapia Ocupacional y el informe del prestador
especificando los apoyos que se brindaran conforme al plan de abordaje individual.

Se solicitará exclusivamente al comienzo de una nueva prestación, en el cual consten los
instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación, firmado y sellado por el
profesional o institución que lo llevará a cabo (Res 1731/2021).

Firmado y sellado por el responsable de la institución, que incluya nombre y apellido, DNI y edad del
asociado, fecha de emisión y año correspondiente de cobertura.
 Presupuesto y consentimiento informado de Institución.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo, junto con La
 Categorización de la institución.
con Discapacidad, dependiente de la Agencia Nacional de Discapacidad para las prestaciones
terapéutico-educativas, educativas y asistenciales (Resolución N° 1328/06-MSalud).

cuenta bancaria.
Todas las prestaciones de rehabilitación deben ser realizadas por fuera del horario del dispositivo de CET
o Centro de día.
PRESTACIONES TERAPÉUTICAS/EDUCATIVAS
Fecha: _______ / _______ / _________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de jornada: Simple Doble. Dependencia: SÍ NO.
Periodo: desde: _______ / _________________ / _________ hasta: _______ / _________________ / _________
_________________________________
Prestaciones terapéuticas - educativas 1

DE INSTITUCIÓN
__________________________________ , _______ / _______ / _________

0
Categoría: _______________________________ Tipo de jornada: _________________________ Incluye colación y almuerzo: SÍ NO.
Período solicitado: _______ / 20 ______ hasta _______ / 20 ______ Monto mensual: $ ________ Dependencia de terceros: SÍ NO.
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
.
_________________________________ _________________________________
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________


DATOS DEL PRESTADOR

.
CBU:
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________


Transporte especial a las terapias y/o escolaridad




 Orden médica, según formulario “Prescripción médica - Transporte especial a las terapias
y/o escolaridad”.
emisión, diagnóstico, especificando a que prestación, período, nombre y apellido, DNI y edad. Debe
presentarse una orden medica por cada prestación solicitada.

En caso de solicitar dependencia para la prestación de transporte se deberá presentar el informe
cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de Independencia Funcional (FIM), confeccionada
por médico tratante y/o Lic. en Terapia Ocupacional e incluir en el diagrama de traslado los apoyos
específicos que se brindaran.
 Formulario de declaración jurada de transporte.

 Presupuesto y consentimiento informado de transporte.
Confeccionado, firmado y sellado por el prestador que realiza el traslado, junto con la firma de la
persona con discapacidad o cuidador primario. Deberá contener con la indicación de origen y destino
de cada viaje y la cantidad de kilómetros por viaje, fecha de emisión y año al que corresponda la
cobertura, nombre y apellido, DNI y edad del socio. Debe presentar un presupuesto y consentimiento
informado por cada lugar al que se traslada.
 Habilitación municipal de la empresa de transporte. (Copia Vigente)
 Póliza de Seguro del vehículo (Copia Vigente)
 Verificación Técnica Vehicular (Copia Vigente)
 Licencia de conducir (Copia Vigente)
 Comprobante de CBU (el titular de la cuenta bancaria debe coincidir con el titular de la
habilitación) emitido por entidad bancaria, junto al formulario de acreditación en cuenta
bancaria.
 Imagen del recorrido según Google Maps.
ACLARACIÓN IMPORTANTE:
Swiss Medical Medicina Privada brinda dicha cobertura a todos aquellos asociados que
por su patología no puedan hacer uso del transporte público. Esta prestación se autorizará
al beneficiario desde su domicilio hasta el lugar donde se realicen los tratamientos y/o insti-
tuciones educativas autorizados, con el correspondiente regreso.
Se reconocerá dependencia únicamente cuando el beneficiario sea mayor de edad y

requiera asistencia completa o supervisión constante acreditada por la tabla FIM.
Los niños deben ser trasladados bajo supervisión de cuidador primario o familiares respon-
sables.
TRANSPORTE ESPECIAL A LAS TERAPIAS Y/O ESCOLARIDAD
Fecha: ______ / ______ / ________

DNI: ____________________________ Edad: _____
Diagnóstico: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Prestación: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Dependencia: SÍ NO.
Periodo: desde: ______ / ___________ / ________ hasta: ______ / ___________ / ________
_________________________________
Transporte especial 1
FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE TRANSPORTE
__________________________________ , ______ / ______ / ________
Por medio de la presente, en mi carácter de padre/madre/tutor de ______________________________________, DNI __________________

les informo en carácter de declaración jurada que no ha sido adquirido ningún vehículo automotor a favor del nombrado haciendo uso de
la franquicia contemplada en la ley 19.279.
Cordialmente,
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma y aclaración Tipo y número de documento Nº de asociado
PRESUPUESTO DE TRANSPORTE
__________________________________ , ______ / ______

0 / ________
Socio (Apellido y Nombre Completo): _________________________________________ Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ______________

Transporte Especial a Especialidad/Prestación (Según mecanismo INTEGRACION): _______________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20___ hasta: _________________ /20___
Kms. diarios: ________ Kms. mensuales: ________ Monto mensual: $ ____________ Monto por km.: $ ____________
Solicita dependencia de terceros: SÍ NO.
Domicilio de partida: __________________________________________________________________________________________________
Domicilio de destino: __________________________________________________________________________________________________
(Debe coincidir con el domicilio declarado en los presupuestos de las instituciones o de los profesionales particulares).
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (completar los días y el horario de correspondan).
De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________ De: _____________
HORARIO
A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________ A: ______________
Prestador: ___________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________
Tel. fijo y celular: ____________________________________________ Email: ___________________________________________________
Nº de CUIT: ________________________________ Condición frente al IVA: _____________________________________________________
v
_________________________________ _________________________________
Firma y sello del responsable Aclaración / DNI
CONSENTIMIENTO
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________

Lugar y Fecha de Consentimiento: _______________________________ , ______ / ______ / ________
DATOS DEL PRESTADOR

.
CBU:
.
_________________________________ _________________________________ _________________________________


Instructivos General 1.1.1

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ANEXO II - 2.

CONFORMIDAD PRESTACIÓN AÑO 2022

Apellido y nombre del beneficiario: …………………………………………………………

Yo…………………………………………………………con documento tipo ……… Nº ……………, doy mi

Período de la prestación: desde________________ hasta______________________

Período de la prestación: desde________________ hasta______________________

Período de la prestación: desde________________ hasta______________________

Período de la prestación: desde________________ hasta______________________

SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre

Aclaración: ……………………………………… Documento: …………………………………….

Condiciones generales para toda la documentación:

a través de un archivo por foto o escaneada, por medios digitales.

salvar la enmienda con ﬁrma y sello.

mente la documentación del nuevo prestador/institución/tratamiento. Además, se deberá

 Fotocopia del certificado de discapacidad.

 Formulario Medida de independencia Funcional (FIM).

 Resumen de historia clínica.

 Asociados en edad escolar.

Apellido y nombre: _____________________________________________________________ Edad: _______ DNI: _____________________

TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL.

Independiente con adaptaciones. 6

Solo requiere supervisión. No se asiste al paciente. 5

Solo requiere mínima asistencia. Paciente aporta 75% ó más. 4

Requiere asistencia moderada. Paciente aporta 50% o más. 3

Requiere asistencia máxima. Paciente aporta 25% o más. 2

Requiere asistencia total. Paciente aporta menos del 25%. 1

4 VESTIDO PARTE SUPERIOR

5 VESTIDO PARTE INFERIOR

6 USO DEL BAÑO

9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS

11 TRASFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA

12 MARCHA O SILLA DE RUEDAS

PUNTAJE FIM TOTAL 0

4. VESTIDO PARTE SUPERIOR

6. USO DEL BAÑO

9. TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS

11. TRANSFERENCIA A LA DUCHAO BAÑERA

12. MARCHA/SILLA DE RUEDAS

17. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Fecha: ______ / ______ / ________

Apellido y nombre: ___________________________________________________________________ Fecha: _______ / _______ / _________

1. Diagnóstico/Capacidad Funcional (sensorial, mental, motora).

2. Antecedentes significativos de la Historia Clínica.

4. Valoración por escala FIM / Puntaje total (completar ficha).

En Relación a alimentación / vestido / limpieza:

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Nombre y Apellido del beneficiario que recibe la prestación: __________________________________________________________________

INICIO FIN LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Condiciones generales para toda la documentación:

a través de un archivo por foto o escaneada, por medios digitales.

salvar la enmienda con ﬁrma y sello.

mente la documentación del nuevo prestador/institución/tratamiento. Además, se deberá

 Fotocopia del certificado de discapacidad.

 Formulario Medida de independencia Funcional (FIM).

 Resumen de historia clínica.

 Asociados en edad escolar.

Apellido y nombre: _____________________________________________________________ Edad: _______ DNI: _____________________

TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL.

Independiente con adaptaciones. 6

Solo requiere supervisión. No se asiste al paciente. 5

Solo requiere mínima asistencia. Paciente aporta 75% ó más. 4

Período de la prestación: desde hasta______

Período de la prestación: desde hasta______

Período de la prestación: desde hasta______

Período de la prestación: desde hasta______

Apellido y nombre: _________________________________________________________ Edad: _ DNI: ___________________

Fecha: / / ____

Apellido y nombre: _______________________________________________________________ Fecha: _ / _ / _____

_________________ _ _________________

_________________ _ _________________

Apellido y nombre: _________________________________________________________ Edad: _ DNI: ___________________

Fecha: / / ____

Apellido y nombre: _______________________________________________________________ Fecha: _ / _ / _____

_________________ _ _________________

_________________ _ _________________

Fecha: ___ / _ / _______

_____________________________ , / /

_________________ _ _________________

Lugar y Fecha de Consentimiento: _________________________ , / /

_____________________________ , / /

_________________ _ _________________

Lugar y Fecha de Consentimiento: _________________________ , / /

__________________________ , / /

Yo: ___________________________________________________ DNI:

_________________ _ _________________

_________________ _ _________________

_________________ _ _________________