INFORMACIÓN GENERAL

CODIGO DEL INSTRUMENTO: FECHA DE APLICACIÓN:

PROGRAMA DE FORMACIÓN:
NÚMERO FICHA:
FACULTAD
COMPETENCIA:

RESULTADO DE APRENDIZAJE:

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:•

EVIDENCIA: Conocimiento x Producto Desempeño

ESTUDIANTE:
NOMBRE DEL DOCENTE: JULIAN ALFONSO RODRIGUEZ BENITEZ

LISTA DE CHEQUEO:
Ítem CUMPLE
VARIABLES / INDICADORES OBSERVACIONES
SI NO
1. Asistencia
2. Ensayo
3. Evaluación estilo de vida
4. Anamnesis
5. Video promocional

____________________________ __________________________
Firma del docente Firma del estudiante
 EVALUACION EN LA ACTIVIDAD FISICA
FICHA DE EVALUACIÓN

Fecha______________________ No. _________

DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: _______________________________________________
Código: _______________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________________________
Dependencia: _______________________________________________
Ocupación: _______________________________________________
Eps: _______________________________________________
Estado civil: _______________________________________________
Dirección: _______________________________________________
E-mail: _______________________________________________
Teléfono: _______________________________________________
Ensayo actividad física y salud
 ESTILO DE VIDA (hábitos generales)
Horas de sueño continuas: _________________________________________
Numero de comidas diarias: _________________________________________
¿Se alimenta regularmente a las mismas horas del día?: Si_______ No________
Consume con frecuencia: Azucares __________ Grasas__________
Intensidad de labores diarias: alta ___ media_____ baja____
Tipo de labor. _________________________________________
Tiempo de descanso: _________________________________________
Consume licor o cigarrillo: Fuma___ cuantos diarios ___ Alcohol ___con
que continuidad __________

1 Deficiente
2 Deficiente
3 Regular
4 Regular
5 Aceptable
6 Aceptable
7 Bien
8 Bien
9 Excelente
 ACTIVIDAD FÍSICA
Realiza ejercicio físico: Si_______________ No__________
Frecuencia semanal:
Intensidad: Leve_______ Moderada________ Fuerte______
Objetivo: a. estético______ b. salud______ c. placer________
d. condición física______ e. otros______ ¿Cuáles?__________________________
Tipo de actividad física: Pesas:________ Aeróbicos_______
Flexo elasticidad y coordinación__________ Todos los anteriores______
Duración de la sesión _______ Años de practica_____

ANTECEDENTES PERSONALES

Quirúrgicos:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Traumas:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alergicos:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Patologicos:____________________________________________________________
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Antecedentes familiares: _________________________________________________
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