Depresiones: Salvarezza

En cuanto al problema del diagnostico y clasificación de los trastornos mentales en

psicogeriatría, la OMS señala que se dificulta por:
Frecuencia de superposición de diversas fases patológicas
Para determinar las normas de la evolución, por el alto índice de mortalidad
La insuficiencia de conocimientos sobre la etiología de trastornos mentales en la vejez

Depresion puede ser considerada como síntoma, síndrome o enfermedad, según el caso. En
la depresión enfermedad la manifestación habitual es el síndrome depresivo. Su síntoma
principal es la tristeza.
Clasificacion:
Neuroticas: duelo patológico(incluye aca las reactivas), descompensación de
caracteropatías
Psicoticas: maniaco-depresivas, melancolía ansiosa
Secundarias: a otros trastornos psiquiátricos, a otros trast. No psiq., a la utilización de
algunos medicamentos.
El hecho de que una depresión sea neurótica o psicótica no depende de la estructura de la
depresión en si, sino de otros factores que serán aquellos que determinan la neurosis o
psicosis. Hay que entender los cuadros psicopatológicos tal como se presentan en los
individuos concretos, como una articulación de estructuras, por lo que la depresión puede
darse en cualquier tipo de personalidad y estructura.
No existen depresiones mixtas, puede haber sintomatologías polifacéticas y variables, que
derivan de la estructura personal y que no coincide con los datos estadísticos que
determinan las normas clasificatorias pero que no son mixtas de igual modo.

Depresiones neuróticas
La gran mayoría de las depresiones de los viejos, manifiestas o enmascaradas tienen como
causas, una experiencia vital identificable en un momento más o menos cercano del pasado
del paciente. Se trata de una pérdida, no importa si haya sido real o no, lo que la determina
es la vivencia del sujeto de que algo relacionado con él se ha perdido. Se observa que la
reacción a la perdida suele ser exagerada.
Hay dos elementos a considerar separadamente en este cuadro: el motivo: perdida, y la
reacción: desmedida. Con respecto a la primera, podemos decir que esta es parte de la vida
misma. La segunda en tanto la consideramos desmedida, nos remite a su opuesto, adecuada,
significando que no hay un solo tipo de respuesta al fenómeno de perdida sino por lo menos
dos, uno normal y otro que se desviara de esta normalidad con grados distintos que nos
ubicaran en el terreno de la no normalidad patológica.
Psicoanalisis habla de duelo normal y patológico. El duelo es una reacción a la pérdida de
un ser amado o una abstracción equivalente, la patria, la libertad, etc. Por esto no solo
debemos detenernos en los objetos externos que se pierden y que denotan la reacción, sino
también en el grado de deterioro que siente en su inserción dentro de su escala de valores
(narcisismo) y que haya afectado su autoestima. Por esto es necesario tener en cuenta la
inserción económica, social y cultural del sujeto en cuestión. “Perder un objeto es perder
una relación de objeto, una forma de ser, de existir, una estructura de conducta”. También
ésta pérdida puede referirse a aspectos parciales del cuerpo o del esquema corporal.
Otro punto importante es que el duelo normal va acompañado de un afecto de pena o
tristeza, la cual muchas veces puede ser vista erróneamente como patológica.
El trabajo de duelo consistirá en el desprendimiento del objeto y en la búsqueda de otro que
lo sustituya. Para que eso sea posible es necesario que el individuo haya incorporado a lo
largo de su evolución una serie de experiencias integradoras de sus conductas
instrumentales y que conformen una adecuada capacidad de frustración frente a vicisitudes
de su inclusión dentro de su escala de valores.
3 tiempos del duelo***
Es imposible estimar el tiempo de duración del proceso, dependerá de factores personales
como personalidad psicológica previa, la significación que el objeto tenga para el sujeto,
capacidad de tolerancia y contención para el sufrimiento por parte del entorno próximo y
características socioeconómicas y culturales donde se da. No hay que interferir en el duelo,
hay que acompañarlo.
Consideraciones: el duelo es el paradigma de lo que las personas enfrentan a lo largo de la
vida, con sufrimiento, pero sin enfermedad; en la vejez este trastorno (duelo patológico) es
el de mayor incidencia, aunque es más común en personas menores de 55; en algunas
personas viejas este proceso puede verse perturbado con una prolongación de su duración,
dando una sensación de tristeza sin fin, muchas personas no pueden establecer conexión
con nuevos objetos porque estos no existen. En otros casos una caracteropatia rígida no
permite aceptar otro objeto.
Duelo patológico:
Se caracteriza por la dificultad de aceptar la perdida, con una reacción desmedida (para el
observador) ante esa imposibilidad. Puede tener comienzo más o menos brusco, sin
pródromos. Su forma dependerá de la personalidad en la cual se asiente, no es privativa de
ninguna estructura caracterológica en particular. Puede ser por fallecimientos, mudanzas,
enfermedades, etc. Siempre los motivos dependen de significaciones personales.
Su primera fase es igual que en el duelo normal. El siguiente paso tiene que ver con la
ambivalencia, la relación contradictoria con los objetos, en un intento de preservar la
relación, la relación contradictoria se disocia, apareciendo en la conciencia uno solo de los
términos, el otro queda reprimido y fuera de ella. En esta segunda fase el objeto se
internaliza y el yo se identifica con él, reinstalando la relación ambivalente, convirtiéndose
el yo en su víctima. Como no existe una desintegración psicótica de la personalidad, la
discriminación entre el mundo interno y externo sigue siendo pertinente, razón por la cual
para el yo la perdida sigue siento exterior a él y los ataques de la ambivalencia van
dirigidos hacia afuera. Paralelo a esto, el mundo externo se siente vacío, hay apatía,
retracción, agresividad, alteración del sueño con pesadillas con la aparición del objeto
perdido. Hay falta de cuidado y aseo, puede desarrollar alguna adicción o consumo. Esta
etapa puede durar semanas. En la tercera etapa la readaptación fracasa. Aparecen reproches
culposos, se acentúa la abulia. El motivo aparece lejano, puede perder la conexión entre la
causa y efecto al sentir que su estado actual es inexplicable y sin solución. Pueden
producirse alteraciones profundas y duraderas de la estructura de la personalidad, pero el
sentido de realidad esta conservado. La posibilidad de suicidio es cierta.
En el primer tiempo no hay síntomas somáticos, estos comienzan con la evolución del
cuadro, se quejan de diversas dolencias sin poder establecer conexión entre ellas y y el
motivo desencadenante. Los síntomas más frecuentes son digestivos, malestares cardiacos,
alteraciones sexuales. Muchas veces el síntoma aparece como expresión simbólica de la
depresión, que permanece enmascarada, son las depresiones mono sintomáticas, de un solo
síntoma que la hacen difícil de identificar.
Algunas de estas depresiones desaparecen por si solas, pero por lo general dejan un defecto
en la personalidad que coloca al paciente en malas condiciones para enfrentar las
vicisitudes de la vida y lo hace más vulnerable a agentes patógenos. Cuando hay
compromiso del sentido de realidad y hay desorganización yoica puede evolucionar hacia
una psicosis franca. Puede producirse una reacción maniaca, negando por completo la
perdida, va acompañada de hiperactividad, aceleración del pensamiento, verborragia. Se
sucede después de la primera etapa
Descompensaciones en caractereopatías:
La neurosis es producto de un conflicto psíquico cuya manifestación sintomatológica es la
expresión simbólica de aquel, al mismo tiempo que su intento de satisfacción, y que además
es utilizado con la intención de obtener beneficios secundarios. El cuadro aparece toda vez
que fracasan las conductas defensivas que ha ido estructurando el individuo.
Hay otra forma de expresión de los conflictos psíquicos que no se manifiesta por la
formación de síntomas sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o por una
organización patológica de la personalidad. Son las neurosis de carácter o caractereopatías.
La personalidad previa esta estructurada sobre una caractereopatía depresiva. Los rasgos
sobresalientes de este carácter asientan sobre un trípode constituido por pesimismo, temor,
y humor triste. Se destaca la preocupación por el funcionamiento del cuerpo como una
forma de temor a enfermedades que puede llevar a hipocondría. El difícil manejo por parte
del viejo se producirá porque sus conductas defensivas carecen de plasticidad para hacer
frente a situaciones que requieran una adaptación rápida y ajustada. Esto se acentúa por la
tendencia del viejo de tomar la parte por el todo. Cualquier pequeño desperfecto es tomado
como que toda la maquinaria no función más y que no tiene remedio. Si esto no se aborda
puede empeorar llegando al temor como agente patógeno en sí mismo.
Esto demuestra que no solo la conducta del entorno puede determinar una acción patógena,
sino también la disposición negativa del viejo hacia el medio puede poner en marcha la
patogeneidad.
Esta depresión comienza con una exacerbación de algunos de los rasgos caracterológicos
previos, siendo el más común la preocupación hipocondriaca. A eso le sigue una retracción
de sus ocupaciones habituales, racionalizada como aburrimiento. Hay sensación de
infelicidad, la tristeza domina el cuadro, los reproches, disminución de autoestima son
constantes. Sensación de debilidad y desamparo que los lleva a reclamar atención, amor y
cuidado, también hay casos de aversión y agresión. El sentido de realidad esta conservado.
Es frecuente la idea de suicidio, pero no su realización. Los trastornos somáticos son muy
frecuentes, más que en otras depresiones. Los más frecuentes son los digestivos, sexuales.
El aspecto secundario que se da es respecto a la soledad, la dolencia llama la atención para
retener a los hijos, pero induce un sentimiento culposo. Su evolución depende de la
personalidad de la persona, suelen ser episodios cortos, pero hay casos que pueden semejar
cronicidad.

Depresiones psicóticas
Son aquellas donde hay una alteración del juicio de realidad que, en grado mayor o menor,
siempre esta presente. Estas alteraciones pueden comprometer cualquiera de las tres áreas
de la conducta y si intensidad dependerá de la personalidad previa del sujeto.
Psicosis maniaco depresivas:
Una afección con alternancia de periodos de manía y depresión, aunque en algunos casos se
da la repetición de periodos de manía o depresión solamente. Pueden ser leves o graves,
con compromiso psicótico total de la personalidad. La edad de comienzo varia, pero suele
darse en adolescencia o juventud, hay casos excepcionales donde se ve el primer ep
después de los 50 años.
Un aspecto a considerar es la herencia, aunque no está demostrado. Otro es el hecho de que
la personalidad sobre la que se asientan suelen ser las ciclotímicas, caracterizadas por
periodos recurrentes y oscilantes de elación y depresión. Los periodos de elación se
caracterizan por ambición, cordialidad, entusiasmo, optimismo y mucha energía. Los de
depresión por preocupación, pesimismo, poca energía y sentimientos de inutilidad. Los
cambios en el afecto no pueden ser atribuibles fácilmente a circunstancias externas
inmediatas. Son conductas no adaptativas, arraigadas profundamente.
Con respecto a la melancolía, la perdida del objeto se inicia con una intensa identificación
del yo con dicho objeto, la relación con el objeto ha sido sumamente ambivalente y con un
grado de conflicto. Esta ambi se ha magnificado en la medida en que el sujeto ha sufrido en
estadios tempranos de su desarrollo una grave herida narcisista que ha perturbado
gravemente su autoestima. L a perdida actual reaviva de manera regresiva esa vieja herida y
el odio reprimido. Al perder la discriminación yo-objeto, mundo interno y externo, se
produce la alteración del juicio de realidad haciendo sentir que no se ha perdido el objeto
sino que se ha perdido una parte del yo. Los ataques al objeto ahora se dirigen contra el
propio yo, con autorreproches y autoagresiones, producido por la indiscriminación de la
identificación. Este proceso es mantenido por la conciencia moral, que es responsable del
sentimiento de culpa por los ataques al objeto internalizado, odiado pero amado y
necesitado a la vez.
Su comienzo es previo, sin razones que lo justifiquen. El ep depresivo se caracteriza por
una modificación de la expresión facial, que denota dolor, desesperación y tortura interna,
pocas veces lloran. Se observa abulia, la cual debe distinguirse en los viejos de la astenia,
que puede denotar problemas somáticos. Lo que domina todo el cuadro es la inhibición
psicomotriz, la cual varia en intensidad, se observa en la marcha, la comunicación,
descuidado. Son pesimistas con respecto al futuro. Tienen ideas culposas que pueden
provocar autolesiones, disminución de autoestima, ideas delirantes pero las alucinaciones
no son frecuentes. Hay insomnio. Hay perdida de interés por todo lo que lo rodea,
retraimiento que puede llevar a la soledad. El peligro de suicidio es grande, sobre todo
cuando cede la inhibición psicomotriz.
Los trastornos somáticos son perdida de peso, palidez, desmejoria. Anorexia puede darse,
extinción de deseo sexual, cefalea, vértigo. La sintomatología somatica no es la que permite
el diagnostico.
Según el curso de la enfermedad se divide en dos formas: psicosis maniaco depresiva, o
psicosis maniaco depresiva de tipo circular. La primera es más frecuente, pero ambas
suelen tener desaparición brusca, al igual que el comienzo.
Los episodios suelen durar meses o un año, con el tiempo los episodios se hacen mas
extensos.
Melancolía ansiosa (involutiva)
El cuadro se asocia a procesos involutivos. Aparecen por primera vez después de los 55
años, sin antecedentes de ep depresivos previos. Suele instalarse a raíz de sucesos de
perdida de relaciones objetales, enfermedades físicas, o ligado a situaciones vitales difíciles
que entrañan el envejecimiento y la vejez. Puede haber pródromos: disgusto, astenia,
trastornos digestivos e insomnio.
No se asocia a procesos orgánicos ni etapas regresivas de desarrollo, ya que no hay relación
entre lesiones somáticas y síntomas. Es más frecuente en individuos predispuestos por
cierto tipo de personalidad previa.
Es una afección de la vejez. La involución es un periodo deprimente por la conjugación de
factores esenciales que intervienen en los mecanismos de la melancolía: agotamiento de
energía biológica y perturbación pulsional y relacional con retirada de libido, alejamiento
del objeto mismo. En la configuración psicológica del sujeto que es pasible de sufrir esta
afección adquiere importancia el concepto de narcisismo en el sentido de inscripción del
sujeto en una escala de valores en la cual él se adscribe un lugar y una expectativa para
lograrlo.
En la regresión narcisista de los viejos, se revisa esta escala, su inserción en ella y los
logros conseguidos o no en relación al ideal trazado. Cuando el balance es negativo, la
autoestima disminuye y el ideal se aleja. Al haber pasado los años, surge la sensación de
que el cumplimiento del ideal se vuelve inalcanzable. Esto lleva a un autorreproche.
La personalidad previa es de tipo obsesivo compulsivo, el sujeto es rígido, intolerante,
introvertido y meticuloso, todo lo cual puede llevar a situaciones de soledad, por lo que es
muy común considerarlo predisponente al viejo a la melancolía involutiva.
Cuando las defensas obsesivas fracasan frente a preocupaciones y escrúpulos, se aprecia la
aparición de una gran ansiedad que puede manifestarse como irritabilidad, agitación,
ansiedad que se mitiga a lo largo del dia, insomio. El juicio de realidad esta alterado y la
cartematica melancolica de características psicóticas de las psicosis maniaco depresivas
(culpa, ruina, etc) se hace presente aquí. ideaciones hipocondriacas, disminución de
autoestima por reproches y temores puede llevar a reacciones paranoides delirantes. Las
alucinaciones son frecuentes, el suicidio también (mayor índice de suicidio) por la agitación
que hace factible su realización.
Los trastornos somáticos son bastante intensos y derivan de la ansiedad y agitación que
perturban la digestión, con pérdida de peso y deshidratación. Falta de limpieza.
Su evolución cursa con un brote único de duración de meses a un año, con tendencia a la
curación, aunque puede reaparecer luego de un intervalo de relativo bienestar, pudiendo
avanzar a una cronicidad. En intervalos libres se observa exacerbación de características de
la personalidad previa obseso-compulsiva.
3 formas de esta depresión: aguda maligna, crónica y delirante. La ultima lleva a un
síndrome de cotard.
Depresiones secundarias
Puede aparecer un síndrome depresivo o síntomas en cuadros de patología médica. Cierto
tipo de afecciones localizadas y ocultas pueden presentarse en un primer momento como
cuadros depresivos, como también algunas intoxicaciones que deprimen centros cerebrales
superiores. Algunas sustancias también producen cuadros similares, como antibióticos,
antihistamínicos, etc. Lo que hace dudar del diagnóstico es el polimorfismo de estos
estados cuales predomina siempre la personalidad de base sobre la que se asienta la
afección.

Para el diagnóstico diferencial es necesario no apresurarse, dar lugar al curso y centrarse en

los detalles significativos. El diagnostico bien hecho toma en cuenta la herencia, estructura
pre mórbida del carácter, la historia vital y el entorno, asi como hallazgos físicos y
psíquicos.
Primero se distingue entre neurótica y psicótica. FIjandose en presencia de delirios,
alteraacion del juicio, etc. Con respecto a las dos depre psicóticas, la maniaco depresiva se
caracteriza por inhibición psicomotriz, comienzo brusco y antecedentes, la involutiva se
caracteriza por ansiedad, agitación y la falta de antecedentes.
Las depresiones neuróticas son mas difíciles de deiferenciar entre si porque la
sintomatología es menos precisa y se tiñe de la personalidad previa sobre la que se asienta,
no siempre fácil de caracterizar.
El fantasma de la vejez
En la ética la sociedad encuentra su propia conciencia, se relaciona con tratados de buena
conducta, tiene un contenido formativo a través del cual se alientan algunas conductas, se
desalientan otras, se van definiendo objetivos sociales. A veces se manifiesta en un
régimen de prevenciones y prohibiciones.
Es cierto que existe una distancia entre lo que la ética proclama que debería ser y la
realidad de los hechos. Esto es claro con respecto a la vejez, lo que sufre en la actualidad
la vejez, marginación, aislamiento, soledad, etc. El trato se asemeja al de los borrachos y
presos, se los aparta porque no producen en una sociedad de ganancia y riqueza,
capitalista. La persona que se jubila y sale del proceso de producción es considerada
prácticamente como un muerto, condenada a muerte y esta condena hace que todos los
seres humanos que no son viejos muy difícilmente se identifiquen con un viejo. Al hombre
le cuesta identificarse con la vejez y la muerte, y la primera se asocia a la última.
Antes la muerte se celebraba, con la participación de la comunidad, esto ya no existe.
Tambien antes la muerte se tomaba como algo de familia, ahora la muerte se ve como
algo exterior a sí misma. El viejo es excluido de la familia.
La vejez se asocia a peligro, porque indica un estado, no un proceso, porque nos involucra
y afecta y no nos podemos separar de el. La vejez no puede ser disminuida ni aislada, esta
con la gente misma, está ahí y se viene, significa la proximidad de la muerte. Lo único que
la puede evitar es la muerte prematura.
Toda política debería incluir a la vejez, pues a ella se encamina el conjunto de actos
razonados que permiten vivir antes de que ella llegue sin su amenaza. La política de
desprotección es propia de sociedades que llevan a cabo ritos de exterminio sin saberlo,
como ocurre con nuestros jubilados.
Con respecto a las operaciones sobre la vejez, se sacan consecuencias conductuales,
terapéuticas, sociales, económicas, imaginarias. Todas desembocan en 3 posibilidades de
acción que con frecuencia hacen crisis: cuidar y mejorar (incluir o segregar, hallar
medicamentos y métodos, aumentar los recursos, educar en los cuidados, recuperar ritos
familiares, aprovechar saber acumilado); dejar que el tiempo, la naturaleza y Duis se
encarguen de resolver ese estado (hacer lo mínimo indispensable para que la vejez no
interfiera y esperar o crear las condiciones para que el estado deje de serlo; crear las
condiciones para que ese estado dure lo menos posible (eliminación razonada y
deliberada, eutanasia).
No tenemos conocimientos sobre la vejez, solo representaciones basadas en prejuicios, ya
que no hemos transitado por la vejez ni nos acercamos a ella. La vejez suele promover mal
trato, distrato o trato perturbado, displacer. No hay que forzar al anciano hasta la
impotencia, ni reducirlo a ella imponiéndole nuestra presencia, para hacer posible que él
no viva hacia la muerte, sino hasta la muerte. Que la muerte lo encuentre vivo.
En nuestra cultura, basada en la producción y enfocada en las ganancias, ser anciano
implica una pérdida del reconocimiento y la valoración social por no ser un miembro de la
economía del mercado. Se niega incluso que el anciano pueda ser un consumidor
importante en el campo del cuidado de la salud, y que éste muchas veces no está a su
alcance, lo común es que el anciano sea rechazado por sistemas de pago. También la
ideología tecnológica excluye al anciano, por su lentitud en referencia a lo
económicamente productivo. Sólo se consideran relevantes en algunos casos sus
funciones supletorias, como trabajos en negro o cuidados familiares.
El tiempo libre es ambiguo, puede producir envidia pero que en el fondo no es algo
deseado ya que llega a la sensación de inutilidad y no a la posibilidad de enriquecimiento
de lo personal, por lo que tampoco tiene importancia social.
Ser anciano toma la connotación de una sobrevida. Se dejan de lado muchas
consideraciones éticas, negándole su calidad de criterio de verdad, negando su
individualidad (por la masificación). Se pierde la preparación social para este límite y sus
avatares, privilegiando el saber hacer. Esto subraya una necesidad: la de pensar los
problemas de la ancianidad desde el punto de vista psicoanalítico, al remarcar la relación
entre vida, vida mental, verdad y ética.

Se pone énfasis en los declives del cuerpo que se producen por el tiempo, la involución
física. Pero no se enfocan en que el proceso de aumento de conocimiento no se detiene.
El envejecimiento, aparte, produce un resultado final uniforme para una población, pero
muy imprevisible para un sujeto individual.
Existe una tendencia a la alzheimerizacion de la ancianidad con rotulaciones que hacen
desaparecer las antiguas imágenes de los viejos sabios, se los despsicologiza ya que la
sociedad se centra más en los órganos que en las personas. Hay exageración de
diagnósticos y errores en el mismo, o tendencia a generalizar un diagnóstico, englobando
distintas formas en uno, asilando, estigmatizando. Tres son los ejes sobre los cuales se
organiza el funcionamiento psíquico de quienes envejecen: la depresión, la regresión
(placer se mezcla con dolor) y el deterioro. No se puede ni se debe pensar en una
demencia como idea primera, sobre diagnosticando este cuadro, particularmente cuando
falta el sustento neurológico para afirmar un trastorno de base orgánica.
En la cultura medica de hoy, ciertas categorías diagnosticas no encuentran lugar para
nuestros ancianos, así, todo anciano con un estado confusional será rotulado como
alzheimerizado, siendo depositario de una muerte anticipada. Por eso nos encontramos
frente a un desafío clínico.
Se debe empezar a reflexionar sobre el límite entre envejecimiento y demencia como
menos tenue de lo que generalmente se lo piensa y se debe estudiar la posibilidad de una
demencia psicógena diferenciada de la orgánica. Mentes que por su narcisismo no
tuvieron un desarrollo suficiente pueden llegar a una desmentalización por una
sobrecarga de angustia.
Se trata de buscar una terapéutica psicodinámica y considerar las bases de una
rementalización de las personalidades frágiles de los ancianos perturbados.
Se trata de una idea terapéutica genérica que combata nuestra desmentalizacion y la de
los ancianos. Se trata, como mínimo, de generar una “actitud psicoanalítica” que
neutralice los prejuicios haciendo eje en la mantención de la posibilidad de expansión del
conocimiento de los ancianos. Desde el psicoanálisis, conocerse es la verdadera sabiduría.
El verdadero conocimiento es también una experiencia emocional que promueve el
crecimiento mental. Una terapéutica centrada en la idea psicoanalítica de conocimiento
ayuda a mejorar o preservar la cantidad de actividad mental, es decir las neuronas en uso
y prevenir demencias psicógenas.
La psicoterapia de la tercera edad debe también estar orientada a producir experiencias
emocionales capaces de desencadenar el pensamiento y no experiencias emocionales
“correctivas”. Esta es la mejor apuesta tanto para oponernos a la desmentalizacion de
nuestros ancianos, a la demencia psicógena, como a la desmentalizacion general. No se
busca resolver un problema, sino promover el conocimiento. Es la mejor herramienta para
reafirmar lo humano, no requiere una capacidad motriz, física. Podes establecer
relaciones humanas intimas.
Desplegar en la terapia la situación dialéctica que lleva al anciano a entender que es lo que
el mismo tuvo que ver en la génesis de aquello de lo que se queja. Si nos ponemos a
pensar esta posibilidad veremos que en el limite de nuestro paciente tendrá un campo
para atreverse a explorar, el de la vida emocionalmente vivida en contraposición con el de
la sobrevida. Es una perspectiva preventiva que busca promover el crecimiento mental y
fomentar la experiencia emocional, yendo más alla del sometimiento biológico.