BORRADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON
DIAGNÓSTICO: Hidrocefalia y Ventriculitis
CURSO: Cuidado Humanizado al niño y adolescente II

CICLO ACADÉMICO: 2023 I
AUTOR: Janet Mercedes García Navarro.

CP5
ASESOR: Lic. Yessenia Yosilú Santacruz Guerrero.

Pimentel
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.1 Valoración de cribano
1.2.- Conclusión de la valoración de enfermería
1.3 Análisis de datos
1.4 Agrupación u organización de la información.
1.5 Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales
1.6 Valoración a profundidad.
1.7 Validación de los datos confirmación de los posibles diagnósticos
CAPÍTULOII: ETAPA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
CAPÍTULOIII: ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.
CAPÍTULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN.
CAPÍTULO V: ETAPA DE EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS

INTERVENCIONES.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anexos:
Resumen del marco teórico
Fichas farmacológicas
Rúbrica
DEDICATORIA
Dedico este Proceso de Atención de Enfermería a mis

padres. Porque fueron ellos quienes han velado por mi
bienestar y educación siendo apoyo en todo momento.
Depositando su entera confianza en cada reto que se
me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad. También a nuestra Docente:
Lic. Yessenia Santacruz Guerrero por la excelente
enseñanza brindada para formarme como profesional
y brindar un cuidado humanizado a los pacientes
porque la vocación la llevo en mi interior.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme el conocimiento y la

perseverancia para alcanzar mis metas,
ayudándome cada día de mi vida, A nuestra
docente, por saberme guiar con tenacidad y
resiliencia ante las adversidades y hacer realidad
este reto, de ser profesional y por su destacada
enseñanza formándome con buenos conocimientos
para ser una profesional competitiva en la sociedad
Resumen
El proceso de atención de Enfermería es la aplicación del método científico en
la práctica diaria, que comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico,
Planificación, Ejecución y Evaluación.
El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en el Hospital
Regional de Lambayeque, en el servicio de Pediatría, con Diagnóstico médico
de Hidrocefalia desde los 7 meses de gestación, inmunizaciones completas
excepto el covid 19, portador de DVP al mes de nacido; El modelo que sustenta
este proceso es el de los 11 patrones Funcionales de Mary Gordon. En la fase
de la valoración se le encuentra en decúbito dorsal con apoyo oxígenatorio de 2
litros, con cánula bina sal, sonda nasogástrica, presenta fiebre, llanto, congestión
nasal, poco reactivo a estímulo e irritable. Al examen físico se observa
macrocéfalo no adenopatías, perímetro cefálico aumentado; derivación
ventricular palpable en región temporal derecha, fontanelas tensas y abombadas
; ojos en sol poniente, mirada en supraversión, piel pálida+/+++ generalizada;
mucosa oral húmedo frenillo corto; tórax simétrico, no ruidos agregadados;
miembros superiores: hipertónicos; espásticos, portador de CVC de 4FR de 2
lúmenes en yugular derecha permeable para tratamiento e hidratación con
Dextrosa al 5% x 1000cc más agregados de: Hipersodio al 20%=40cc +CLK al
20% =10cc; con un goteo de 90gt x minuto; abdomen globuloso blando, ruidos
hidroaéreos de regular cantidad 6-7 x min, timpanismo marcado; genitales bien
implantados; miembros inferiores: hipertónicos, espásticos.
En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales: Patrón
respiratorio ineficaz (00032), Dolor agudo (00132), Hipertermia (00007) y
(00013)Diarrea, (00004) Riesgo de infección y (00039) Riesgo de aspiración.
En esta fase de planificación los principales resultados NOC propuestos fueron
Monitorización (3350), Oxigenoterapia (3320), Manejo del dolor (1400),
Tratamiento de la fiebre (3740), Manejo de infecciones (6540) y Precauciones
para evitar la aspiración (3200) los cuales se implementaron en la fase de
ejecución logrando mejorar el estado de la salud del paciente.
Palabras claves: Patrón respiratorio ineficaz, dolor, fiebre, riesgo de infección y

riesgo de aspiración
Resumen
the nursing care process is the application of the scientific method in daily
practice, which includes five stages: assessment, diagnosis, planning,
implementation and evaluation.
the following nursing care process was carried out at the Lambayeque regional
hospital, in the pediatric department, with a medical diagnosis of hydrocephalus
from 7 months of gestation, complete immunizations except covid 19, carrier of
dvp a month after born; the model that supports this process is the 11 functional
patterns of Mary Gordon. during the assessment phase, he was in the dorsal
recumbent place with 2-litre oxygen support, with a binasal cannula, a
nasogastric tube, presenting fever, crying, nasal congestion, little reactive to
stimulus and irritable. the physical examination shows a macrocephalus with no
adenopathies, increased head perimeter; palpable ventricular shunt in the right
temporal region, tight and bulled fontanelles; eyes in the setting sun, supraversion
gaze, pale skin +/+++ generalized; wet oral mucosa short frenum; symmetrical
chest, no added noise; upper limbs: hypertonic; spastic, carrier of cvc of 4fr of 2
lumens in permeable right jugular for treatment and hydration with 5% dextrose
x 1000cc plus added: 20% hypersodium =40cc +clk at 20% =10 cc; with a drip of
90gt x minute; soft globulous abdomen, hydraerial sounds of regular quantity 6-
7 x min, marked tympanism; well implanted genitalia; lower limbs: hypertonic,
spastic.
in the diagnostic stage, the main diagnoses were identified: ineffective breathing
pattern (00032), acute pain (00132), hyperthermia (00007) and (00013) diarrhea,
(00004) risk of infection and (00039) risk of aspiration.in this planning phase the
main proposed noc results were monitoring (3350), oxygen therapy (3320), pain
management (1400), fever treatment (3740), infection management (6540) and
precautions to avoid aspiration (3200), which were implemented in the
implementation phase, achieving improving the patient's health status.
key words: ineffective breathing pattern, pain, fever, infection risk and aspiration
risk
INTRODUCCIÓN
En la actualidad enfermería es considerada una profesión autónoma por la capacidad

de actuar libremente y de tomar decisiones independientes para el cuidado de
enfermería con eficiencia y eficacia, pero sobre todo con humanismo que es lo que
caracteriza las raíces filosóficas y epistemológicas a la profesión, también es cierto que
según el lugar en el labora interactuará con el equipo multidisciplinario para la buena
evaluación del proceso de la enfermedad. Su propósito es identificar el estado de salud
del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que
aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería
específicas que cubran tales necesidades. El proceso de enfermería es cíclico, es decir
que sus componentes siguen una secuencia lógica, pero que pueden intervenir más de
un componente a la vez. Al final de la primera etapa, la asistencia puede terminar si los
objetivos se han alcanzado, o si la etapa puede continuar con una revaluación, o el plan
puede modificarse. Además, la enfermera debe proporcionar actividades
encaminadas a resolverlo ayudar a cambiar esas respuestas humanas alteradas que
conlleve a una situación la que se ve comprometida la independencia de la persona. El
proceso de atención de enfermería que se le aplicó Lactante menor de 7meses con
iniciales E.C.M. sexo masculino, se encuentra en el servicio de pediatría del Hospital
Regional Lambayeque, con Diagnóstico médico de Hidrocefalia desde los 7 meses de
gestación, inmunizaciones completas excepto el covid 19, portador de DVP al mes de
nacido; con apoyo oxígenatorio de 2 litros, con cánula bina sal, sonda nasogástrica,
presenta fiebre, llanto, congestión nasal, poco reactivo a estímulo e irritable en
compañía de su madre; en la cual el paciente demanda la atención de un cuidado
integral, de su persona favoreciendo el bienestar, seguridad y fortaleciendo el vínculo
enfermera(o) paciente.
CAPÍTULO I
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACIÓN DE CRIBADO
1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)
Iniciales de la Persona a evaluar: E.C.M.
Fecha de nacimiento: 31/08/22 Edad: 7 meses Sexo: Masculino
Dirección: AA.H.H. Lambayeque
Servicio: Emergencia Fecha de recolección de datos: Hora:
Peso: Estatura: 66cm PA: FC165xmi FR: 50xmin T°: 39°C

6,700kg n
Fuente de información: Madre( x ) Padre( ) Otros ( ) Especifique:
1.2 . Antecedentes Personales:

1.2.1. Antecedentes Perinatales: Los siguientes Ítems, serán llenados
dependiendo el caso clínico proporcionado en sus prácticas.
PERINATALES Embarazo ( ) Normal ( )
NACIMIENTO Peso al nacer Talla al nacer
PARTO □ Condición del parto □ No aplica

□ Espontaneo
□ Instrumentado
X Cesárea
□ Otro
LUGAR DEL PARTO X Establecimiento □ No aplica

de salud
□ Domicilio
CONTROLES x Si □ No aplica
PRENATALES
□ NO
□ N° CPN
NACIMIENTO X Nacimiento edad □ No aplica

gestacional* semanas
□ Perímetro cefálico al
nacer
PESO PARA EDAD

GESTACIONAL
□ Adecuado □ No aplica
X Pequeño
□ Grande
ENFERMEDAD x SI □ NO
CONGÉNITA AL
NACER
1.2.2. Antecedentes Patológicos: enfermedades que el paciente haya

padecido
□ Infecciones □ Cirugía
□ Tuberculosis □ Alergia o reacción

medicamentosa:
□ SOBA / Asma
…………………………………
□ Convulsión, Epilepsia
□ Enf. Neurológicas: □ Hospitalizaciones:
………Hidrocefalia…………………… N°: ………………

……….
□ Enf. Nutricionales:
□ Transfusiones
…………………………………………
1.2.3. Antecedentes. Familiares
1. Tuberculosis 8.Violencia familiar
□ Padre □ Si
□ Madre X No
9. TIPO DE FAMILIA:
2. Drogas □ NUCLEAR
□ Padre □ EXTENSIVA
□ Madre □ AMPLIADA
□ MONOPARENTAL
3. VIH - SIDA □ RECONSTITUIDA
□ Padre
□ Madre
10. CICLO VITAL FAMILIAR:
4.Alcoholismo X FAMILIA EN FORMACIÓN

□ FAMILIA EN EXPANSIÓN
□ FAMILIA EN DISPERSIÓN
□ Padre
□ FAMILIA EN CONTRACCIÓN
□ Madre
11. Trabajo
5.Diabetes
X Padre
□ Padre
□ Madre
□ Madre
6. Epilepsia
□ Padre
□ Madre
7. Hepatitis B
□ Padre
□ Madre
1.2.4. Factores de Riesgo Social/Psicosocial
EL CUIDADOR DE NIÑO (A):

TIENE APOYO DE FAMILIARES: SI (x) NO ()
EMBARAZO ADOLESCENTE: SI () NO (x)
NÚMERO DE HIJOS: 0-1 (1) 2-3 () >3 ( )

Enfermedad mental, retraso mental,
incapacidad grave para el aprendizaje. SI ( ) NO ( x )
USO DEL TIEMPO LIBRE (para el niño >5 años)
DEPORTES ( ) EVENTOS SOCIALES ( ) INTERNET ( )

RECREACION ( ) TV ( ) Nª DE HORAS:
RENDIMIENTO ESCOLAR: REPITENCIA ( ) DESERCIÓN ( )

BAJO RENDIMIENTO ( )
EL NIÑO O ADOLESCENTE TRABAJA: SI ( ) NO ( )
RECIBE REMUNERACION: SI ( ) NO ( )
Especifique………………………………….
TIPO DE TRABAJO:
ESTADO AFECTIVO DEL NIÑO O ADOLESCENTE:
TIENE PROBLEMAS DE SUEÑO SI ( ) NO ( )
HA INTENTADO FUGARSE ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( )

HA INTENTADO HACERSE DAÑO ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( )
2. VALORACIÓN CON PATRONES FUNCIONALES:
P1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
CRED RECIEN < DE 1 AÑO 1 AÑO
X SI NACIDO x1° □ 1°
□ NO X 1° x 2° □ 2°
X 2° x 3°
□ 3°
X 3° x 4°
□ 4°
X 4° x 5°
x 6° □ 5°
x 7° □ 6°
□ 8°
□ 9°
□ 10°
□ 11°
2° AÑOS 3°AÑOS 4 AÑOS ADOLESCENTE:
□ 1° □ 1° □ 1° 1°SESIÓN:
□ 2° □ 2° □ 2° 2° SESIÓN:
□ 3° □ 3° □ 3° 3° SESIÓN:
□ 4° □ 4° □ 4°
VACUNACIÓN RECIEN < 1AÑO ANTIPOLIO

NACIDO PENTAVALENTE 2M (IPV),4M
X BCG (2M,4M,6M) (IPV),6M(OPV)

X HVB X 1° X 1°
X 2° X 2°
X 3° X 3°
ROTAVIRUS NEUMOCOCO INFLUENZA
2M,4M 2M,4M 6M y 7M
X 1° X 1° X 1°
X 2° X 2° X 2°
1 AÑO: 1 AÑO 3 1 AÑO 6 MESES 2 AÑOS
MESES
● 3°DOSIS
NEUMOCOCO
□ INFLUENZA
□ ANTIHEPATITIS A
(HVA) □ 1° REF. DPT
● Dosis de
1 año para
□ SPR-2
Influenza
□ ANTIAMARILICA
□ 1° REF APO
● SPR-1
● Varicela
4 AÑOS MAYORES 5 MAYORES 5 AÑOS MAYORES 5 AÑOS

AÑOS
□ 2DO REFUERZO Dosis única de:
DPT
HEPATITIS B COVID □ Antiamarilica
□ 1° Dosis □ 1° Dosis □ Influenza

□ 2DO REFUERZO
APO
□ 2° Dosis □ 2° Dosis
DT
□ 3° Dosis
□ 1° Dosis
VPH □ 2° Dosis
□ 1° Dosis □ 3° Dosis
□ 2° Dosis
2° REFUERZO TAMIZAJE TAMIZAJE DE TAMIZAJE DE
DE 4 AÑOS HEMOGLOBIN HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA

A
□ 2° REF. □ <1 AÑO □ 6 AÑOS
□ SI
SPR □ 2 AÑO □ 7 AÑOS
□ NO
□ 2° REF. □ 3 AÑOS □ 8 AÑOS
DPT □ 4 AÑOS □ 9 AÑOS
□ 2° REF. □ 5 AÑOS
APO
● Alteración de los procesos del SI ( ) NO ( )
pensamiento.
• Alteración de la percepción del paso SI ( ) NO ( )

del tiempo.
• Centrar la atención en sí mismo.
SI ( ) NO ( )
• Alteración del tono muscular (de
laxitud a rigidez).
• Cambios en el apetito y en la ingesta. SI ( x ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
Manifiesta deseos de aumentar el confort. • SI ( ) NO ( )

Manifiesta deseos de aumentar el
sentimiento de satisfacción.
• Manifiesta deseos de aumentar la SI ( ) NO ( )
relajación.
• Manifiesta deseos de aumentar la
resolución de quejas. SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
Informe de náuseas («tener el estómago

revuelto»).
• Aumento de la salivación. SI ( ) NO ( )
• Aversión a los alimentos. SI ( ) NO ( )
• Sensación nauseosa. SI ( ) NO ( )
• Sabor agrio en la boca. SI ( ) NO ( )
• Aumento de la deglución. SI ( ) NO ( )
DESARROLLO:
Individuales
• Deterioro de la visión. SI ( x ) NO ( )
• Deterioro de la audición u otitis media SI ( x ) NO ( )

frecuente.
• Incapacidad para desarrollarse, nutrición SI ( x ) NO ( )

inadecuada.
• Trastornos de la conducta. SI ( ) NO ( )
• Prematuridad. SI ( x ) NO ( )
• Trastornos genéticos o congénitos. SI ( x ) NO ( )
• Prueba de cribaje de drogas positiva. SI ( ) NO ( )
• Lesión cerebral (p. ej., hemorragia en el SI ( ) NO ( x)

período posnatal, niño que ha sufrido fuertes
sacudidas, malos tratos o un accidente).
• Niño acogido o adoptado. SI ( ) NO ( )
• Enfermedad crónica. SI ( ) NO ( )
• Dependencia de la tecnología. SI ( ) NO ( )
• Envenenamiento SI ( ) NO ( )
• Quimioterapia. SI ( ) NO ( )
• Radioterapia. SI ( ) NO ( )
P2: NUTRICIÓN - METABÓLICO
MEDIDAS PESO: …6,700kg… TALLA: ……66cm

ANTROPOMÉTRICAS
IMC: 16,8kg/m2
VIA ORAL ( ) NPO ( ) SNG/SOG ( x ) GTM ( )
INGESTA PARENTERAL ( x )
CAVIDAD ORAL NORMAL ( x ) MUGET ( )
LESIONES ( ) PLACAS BLANQUECINAS ( )
CARIES ( ) HALITOSIS ( )
DENTICIÓN COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
INCISIVOS CENTRALES INFERIORES ( )

OTROS: ……………………….
TIPO DIETA LM ( ) FL ( ) DIETA LÍQUIDA ( ) DIETA LICUADA ( )
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ( )
DIETA BLANDA ( ) DIETA COMPLETA ( )
RESIDUO GÁSTRICO NO ( ) BILIOSO ( x ) ALIMENTARIO ( )
PORRACEO ( ) OTROS: ……………………………………….
ALTERACIÓN VOMITO ( x ) REGURGITACIÓN ( ) OTROS: ……….
RHA PRESENTES ( x ) AUSENTES ( )
ABDOMEN BLANDO/DEPRESIBLE ( ) TIMPÁNICO ( x )
GLOBULOSO ( x ) DISTENDIDO ( ) DOLOROSO ( )
APETITO INAPETENTE ( ) ADECUADO ( )
ENFERMEDADES SINDROME METABOLICO ( )

METABÓLICOS
OBESIDAD ( ) SOBREPESO ( )
DIABETES MELLITUS ( ) DISLIPIDEMIAS ( )
OTROS/…………………………….
ESTADO DE LA PIEL SECA ( ) EDEMA ( ) NORMAL ( )
PÁLIDA ( x ) ICTERICIA ( ) CIANOSIS ( )
MARMOTEADA ( )
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMATOMAS ( ) EQUIMOSIS ( )

PIEL
FLICTEMAS ( ) ESCORIACIONES ( )
ERITEMA DE PAÑAL ( ) LPP ( )
MICOSIS ( )
MILIOS ( ) MANCHAS MONGÓLICAS ( )
LESIONES POR VENOPUNCIÓN ( )
FLOGOSIS ( )
OTROS : ……………………………
LPP OCCIPITAL ( ) TALON ( )
OTROS: …………..
TEMPERATURA NORMOTERMIA ( ): ……………………………
HIPERTERMIA ( ): ……39°C………………………..
HIPOTERMIA ( ): …………………………………..
P3: ELIMINACIÓN
Estado de genitales Normal ( x ) Edema ( )
Flujo Vaginal ( ) Menstruación( )
Testículos en bolsas escrotales (X )
Fimosis ( ) Hidrocele ( ) Criptorquidia ( )
Otros: ………
Uso de: Sonda Foley ( )
Espontánea ( )
Pañal ( )
Cantidad Oliguria ( ) Poliuria ( )
Disuria ( ) Anuria ( ) Normal( )
Características Urinaria Clara ( ) Colúrica ( ) Sedimentada ( )
Hematuria ( ) Piurica ( )
Aspecto Intestinal Pastosas ( ) Líquidas (x) semilíquidas ()
Estreñimiento ( ) Moco ( ) Melena ( )
Meconio ( )
Características intestinales Verdes ( x ) Amarillas ( ) oscuras ( )
Uso de: Laxantes ( ) Evacuol ( )
Supositorio de glicerina ( )
Diuréticos ( )
Presencia de: Colostomía ( ) Ileostomía ( )

P4: ACTIVIDAD/REPOSO
Patrón Respiratorio Normal ( )
Taquipnea ( x ) Bradipnea ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Apnea ( )
Auscultación Roncantes ( ) Sibilantes ( )
Estridor ( ) Crepitos ( ) Subcrépitos ( )
Roncus ( ) Murmullo vesicular ( )
Tos Exigente ( ) Paroxística ( )
Seca ( ) Productiva ( )
Secreciones Densas ( ) Fluidas ( )
Blancas ( ) Amarillas ( ) Hemáticas ( )
Mucopurulentas ( )
Escasa ( ) Poco ( ) Regular ( ) Abundante ( )
Respuesta respiratoria Normal ( )
Tiraje subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Aleteo nasal ( x ) Retracción xifoidea ( )
Uso de: Broncodilatadores ( )
Nebulizaciones ( )
Inhalaciones ( )
Uso de dispositivos de CBN (x)

oxigenoterapia
Máscara de reservorio ()
Máscara Venturi ( )
Mascara simple ( )
Fuerza muscular Hipo activo ( ) Activo ( )
Hipotónico ( ) Hipertónico ( x )
Movilidad de miembros Normal ()
Paresia (x) Hemiparesia ( )
Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Sujeción mecánica Si ( ) No ( x )
Pulso periféricos Carótida ( ) Radial ( x )
Pedial ( ) Umbilical ( )
Alteraciones del Ritmo cardiaco Rítmico ( ) Arritmia ( )
Taquicardia ( x ) Bradicardia ( )
Perfusión y llenado capilar Cianosis periférica ( )
Frialdad distal ( ) Necrosis ( )
Llenado capilar : …………………………….
Actividad física ( solo si aplica) Deporte ( )
Sedentarismo ( )
Deficiencias motoras ( )
Actividades de ocio ( )
Movimientos articulares ( solo si Flexión ( ) Hiperextensión( x )

aplica)
Abducción ( ) Rotación ( )
Pronación ( ) Supinación ( )
Inversión ( ) Eversión ( )
Drenajes Pen rose ( ) Tubular ( )
Kher ( )
Características del drenaje Serohemática ( )
Sereso ( ) Purulento ( )
Drenaje de tórax Derecho ( ) Izquierdo ( )
Hemática ( ) Oscilante ( )
Burbujeo ( )
Herida Operatoria Limpia ( ) Infectada ( )
Escala de Downton Puntaje: ……………………………..

P5: Sueño Descanso
N° Horas de dormir en la noche:
N° de horas de dormir en el día

Sueño / Descanso: Problemas para dormir: SI ( ) NO( )
Insomnio: SI ( ) NO( )
Pesadillas SI ( ) NO( )
Problemas mentales SI ( ) NO( )
Espacio físico Ruidos ( )
Mucha luz ( )
Ambiente caluroso ( )
Ambiente muy frío ( )
Situaciones ambientales Situación de estrés ( )
Intervención quirúrgico ( )
Alejamiento de padres ( )
Dolor ( )
Fármacos para dormir Si ( ): ……………………
(solo si aplica) No ( x )
P6: COGNITIVO PERCEPTIVO
Estado de conciencia Despierto ( x) Alerta ( )
Somnoliento ( ) Desorientado ( )
Agitado ( x) Letárgico ( )
Inconsciente ( ) Sopor ( )
Otros: ………………………
Fontanelas Normo tensa ( ) Abombada (x )
(solo si es que el caso lo alica) Hundidas ( )
Grandes - Síndrome Down - Hidrocefalia ( x )
Alteraciones sensoriales Visuales ( x ) Olfatorias ( x )
Auditivas ( x ) Gustativas ( ) Táctil ( )
Comunicación Verbal ( ) Balbuceo ( )
Llanto ( x ) Gestual ( )
Dolor Lo manifiesta ( )
Lo niega ( )
No hay presencia de dolor ( )
Localizado: ………….
Solo si existe dolor, ¿qué medicamento recibe?
…Paracetamol…………………………..
Solo si existe dolor ¿Hay cambios posturales?
………………………….
Facies de dolor Aspecto abatido ( x )
(solo si aplica) Ojos sin brillo ( )

Muecas de dolor ( )
Alteraciones neurológicas Convulsiones ( ): Tipo: ……………..
PCI ( ) Distrofia muscular ( )
ECV ( ) Discapacidad intelectual ( x )
Dislexia ( ) Otros ( )
Comprensión de ideas Lo expresa ( )
No lo entiende ( )
Se mantiene callado ( )
Pupilas Isocóricas ( ) Anisocoria ( )
Reactivas ( ) Areactivas ( )
Mióticas ( ) Midriáticas ( )
P5: Autopercepción - Auto concepto
Aspecto físico Lo acepta ( )
(solo si el caso lo aplica) Reniega por su aspecto físico ( )
Se siente obeso / muy delgado ( )
Problemas conductuales Agresivo ( ) Impulsivo ( )
Desobediente ( ) Llantos excesivos ( )
Retraimiento ( ) Rabietas ( )
Estado de ánimo Depresivo ( ) Inseguro ( )
Alegre ( ) Apatía ( )
Pesimismo ( ) Triste ( )
Manera de comunicarse Pasiva ( ) Nervioso ( )
Agresiva ( ) Relajado ( )
Pasiva - Agresiva ( )
Asertiva ( )
Escala de Habilidades sociales Aplicable para adolescentes: ……………….
P5: Rol - Relaciones
Convivencia Ambos padres ( x )
Papá ( ) Mamá ( )
Otros: ……….
Fuente de apoyo económico Ambos padres ( )
Papá ( x ) Mamá ( )
Otros: ……….
Conflicto familiar Si ( ): ………………….
No ( x )
Tipo de cuidado que brinda la familia Adecuado ( ) Indiferentes ( )
Sobreprotección ( ) Desinterés ( )
Negligencia ( ) Otros: …………………

En su vida social Aceptado ( ) Rechazado ( )
(solo si aplica) Ignorado ( ) Querido ( )
Hábitos Deporte ( )
(solo si aplica) Alcohol ( ) Tabaco ( ) Drogas ( )
Pérdida de seres queridos si ( ): ……………. No ( )
TEST AUDIT (ADOLESCENTES) Puntaje: …………
P9: Sexualidad
Menstruación/esperma si ( ) No ( )
rquia
Presencia de vello si ( ) - desde que edad :

púbico ……………..
No ( )
Desarrollo mamario si ( ) No ( )
(mujeres)
Pareja o enamorado si ( ) No ( )
Actividad sexual Edad:
si ( ) No ( )
Método anticonceptivo si ( ) ……………………………
No ( )
Conoce sobre las ETS si ( ) No ( )
Trastornos de si ( ) No ( )
identidad sexual
Otros de acuerdo a ………………………………

edad
P10: Adaptación y Tolerancia al estrés

P11 VALORES Y CREENCIA
Religión : Católico ( x) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
Expresa el deseo de mejorar s i( ) No( )

Valor( ) tristeza ( ) esperanza ( ) Perdón ( ) servicio a los demás ( ) la interacción con
otras personas ( )
Presenta incertidumbre para la toma de decisiones si ( ) No ( ) en relación Creencias ( )

reglas morales ( ) costumbres religiosas ( ) otros ( )
Expresa sentimientos Ansiedad ( ) Temor ( )
Depresión ( ) Negación ( )
Ira ( ) Aceptación ( )
Tranquilidad ( ) Lloroso ( )
Usa medicamentos para: Nerviosismo ( )
Ansiedad ( )
Ante situaciones complicadas No sabe afrontarlo ( )
(solo si el caso lo amerite) Se desespera o irrita ( )
Tiene miedo al hospital o personal de Si ( ) …………………………….

salud
No ( )
Entiende sobre la muerte Si ( )
No ( )
P11 VALORES Y CREENCIA
Religión : Católico ( x) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
Expresa el deseo de mejorar s i( ) No( )

Valor( ) tristeza ( ) esperanza ( ) Perdón ( ) servicio a los demás ( ) la interacción con
otras personas ( )
Presenta incertidumbre para la toma de decisiones si ( ) No ( ) en relación Creencias ( )

reglas morales ( ) costumbres religiosas ( ) otros ( )
1.3.- Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada.
Lactante menor de 7meses con iniciales E.C.M. sexo masculino, se encuentra en el

servicio de pediatría del Hospital Regional Lambayeque, con Diagnóstico médico de
Hidrocefalia desde los 7 meses de gestación, inmunizaciones completas excepto el
covid 19, portador de DVP al mes de nacido; con apoyo oxígenatorio de 2 litros, con
cánula bina sal, sonda nasogástrica, presenta fiebre, llanto, congestión nasal, poco
reactivo a estímulo e irritable en compañía de su madre.
Al examen físico se observa macrocéfalo no adenopatías, perímetro cefálico

aumentado; derivación ventricular palpable en región temporal derecha, fontanelas
tensas y abombadas ;ojos en sol poniente, mirada en supraversión,piel pálida+/+++
generalizada; mucosa oral húmeda frenillo corto; tórax simétrico, no ruidos
agregadados;miembros superiores: hipertónicos;espásticos,portador de CVC de 4FR
de 2 lúmenes en yugular derecha permeable para tratamiento e hidratación con
Dextrosa al 5% x 1000cc más agregados de : Hipersodio al 20% =40cc +CLK al 20%
=10cc; con un goteo de 90gt x minuto; abdomen globuloso blando, ruidos hidroaéreos
de regular cantidad 6-7 x min, timpanismo marcado; genitales bien implantados;
miembros inferiores: hipertónicos, espásticos.
Al control de los signos vitales se encuentra T°: 39°C, FR: 45xmin, FC: 165xmin y
SpO2:83%, y en cuanto a las medidas antropométricas tenemos: P: 6,700 kg, Talla:
66cm.PC: 58, IMC: 16,8 kg/m2.
A la entrevista la madre refiere” que su hijo tiene fiebre desde hace días con temperatura
39°C, que no calma con paracetamol ni medios físicos; además está congestionado”.
También la madre Refiere “Que su hijo ha vomitado dos veces”, “Que hizo diarrea color
verdoso dos veces, pero regular cantidad”, “No puede amamantar bien”.
A la evaluación médica le indicó un TEM cerebral, obteniendo como resultado

agrandamiento de astas frontales ventriculares, sugiriendo punción
transfontanelar, la cual se realiza y tiene como resultado etiología bacteriana
Diagnósticos definitivos:
1.-Ventriculitis.
2.-Hidrocefalia.
3.-Hidranencefalia por toxoplasmosis congénita.
4.-Anemia moderada micro citica hipo crómica.
Exámenes auxiliares
1.-Hb: 8.30
2.-Leucocitos: 34,810
3.-Linfocitos: 58
2.- Na+ (132.7)
3.-Punción Transfontanelar :40 leucocitos xc (MN 85% PMN 15%)
IMAGENEOLOGÍA
1.-TEM cerebral
TRATAMIENTO:
1.- Nutrición enteral.
2.- CFV+OSA+BH
3.-ATB:
 Meropenem 95mg E.V c/8horas

 Vancomicina: 105 mg E.V.C/6 horas
 Ranitidina 7mg E.V. C/ 8horas
 Ondansetrón 1mg E.V PRN
 Metamizol 140mg E.V PRN
 Sulfato de zinc 20mg V.O C/24 horas

 Simeticona 14gotas V.O c/8 horas
 Biogaia 5 gotas V.O c/24 horas
 Paracetamol 100mg V.O PRN
1.3 ANÁLISIS DE DATOS
HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es un trastorno neurológico que afecta el SNC, el término

hidrocefalia deriva de la palabra griega hydor quiere decir agua y cephali que
significa cabeza, se manifiesta por la acumulación excesiva de líquido
cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos ocasionando dilatación ventricular. La
acumulación de LCR por un un desequilibrio entre la producción, circulación y la
reabsorción de LCR2 y casi siempre aumento de la presión intracraneal (PIC).
La PIC es la presión que existe dentro de la bóveda craneal. Se ha determinado

que la función cerebral es apropiada con valores de PIC entre 10 y 20mmHg en
adultos, de 3 a 7mmHg en niños y de 1,5 a 6mmHg en recién nacidos.
1.-FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
La mayor parte del LCR se produce en los plexos coroideos, en los ventrículos
laterales (500 ml/día en adultos aproximadamente). El LCR sale de los
ventrículos laterales por los agujeros de Monro hacia el tercer ventrículo. Pasa
por el acueducto de Silvio para llegar al IV ventrículo, del que sale a través de los
agujeros de Luschka y Magendie hacia la cisterna magna. Desde aquí el LCR va a las
cisternas de la base y llega hasta la convexidad craneal. La mayor parte se reabsorbe
a nivel de los senos venosos durales, en las vellosidades aracnoides.
EPIDEMIOLOGÍA
La hidrocefalia congénita abarca un 70%% y un 30% adquirida, se presenta de 1 a 3

niños de cada 1,000 nacidos vivos.
2.-CAUSAS DE LA HIDROCEFALIA:
Entre las causas más frecuentes se encuentran: La estenosis del acueducto de Silvio,
atresias y agenesias, la malformación de Arnold Chiari, la malformación de Dandy
Walker y defectos del tubo neural como el mielo meningocele.
Una de las causas más comunes de hidrocefalia congénita es la “estenosis acueductal”,

y es la causa más frecuente que afecta a 11 000 nacimientos con obstrucción del
acueducto de Silvio, conducto que se sitúa entre el tercer y cuarto ventrículo. Otra causa
es la malformación de Arnold-Chiari asociada o heredada como rasgo ligado al
cromosoma X. Puede también ser causado por tumores localizados en el tronco del
encéfalo, cerebelo y región pineal o por hemorragias cerebrales y subaracnoideas o
cicatrices pos meningitis. Entre otras causas también están el Síndrome de Walker
Warburg.
Entre ellos tenemos: Tumor, Infección Hemorragia intracraneal, entre otros1.
3.-CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Se clasifican en:
La hidrocefalia congénita: no comunicante obstructiva y comunicante no obstructiva.
La hidrocefalia adquirida.
a.- HIDROCEFALIA CONGÉNITA:

La hidrocefalia congénita es un defecto congénito del sistema nervioso central por
trastorno en la producción y circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), se reconoce
por la acumulación del líquido cefalorraquídeo en el sistema ventricular del cerebro que
está presente al nacimiento, por inicio in útero, esto provoca un aumento en el volumen
de los ventrículos laterales mayor a 15 milímetros (> 15 mm). La acumulación de líquido
incrementa el perímetro cefálico del feto en más de dos desviaciones estándares sobre
la media para la edad gestacional y produce una presión creciente en el cerebro del
recién nacido que lo daña, por lo que ocasiona secundariamente una pérdida de las
habilidades físicas y mentales2.
El proceso expansivo del sistema ventricular generado por la hidrocefalia puede producir
deterioro del manto cortical ya estratificado o interferir en el proceso de migración
neuroblástica durante la configuración de la corteza cerebral, los cuales se diferencian
en las diferentes células nerviosas, conllevando a su muerte celular. Cuando no es
tratada puede conducir a la muerte por herniación amigdalina secundaria a la elevación
de la presión intracraneal con la compresión del tronco cerebral y paro respiratorio
posterior2.
b.-HIDROCEFALIA CONGÉNITA NO COMUNICANTE OBSTRUCTIVA:
Por estenosis congénita del acueducto de Silvio ligada al cromosoma X, en la que se

han descrito diversas mutaciones del gen situado en Xq28 que codifica la molécula de
adhesión de células neurales L1 (L1CAM). La estenosis no tumoral del acueducto de
Silvio puede asociarse también con la neurofibromatosis tipo I. Alrededor del 4% de los
casos corresponde a hidrocefalias ligadas al cromosoma X.
En los pacientes pediátricos, la hidrocefalia no tratada puede provocar muchos efectos

adversos, como el aumento de la irritabilidad. Los dolores de cabeza crónicos, las
dificultades de aprendizaje, los trastornos visuales y, en casos más avanzados el retraso
mental grave y la muerte2.
Causas más frecuentes de hidrocefalia congénita según su mecanismo de

producción:
-Hidrocefalia comunicante no obstructiva: la absorción del líquido cefalorraquídeo es

inadecuado
 Lisencefalia
 Procesos inflamatorios leptomeníngeos.
 Infecciones leptomeníngeas
 Arnold Chiari.
 Encefaloceles
 Disrafias o defectos del tubo neural entre los que se encuentran los
meningoceles.
 Agenesia o aplasia de granulaciones aracnoides.
B.-Hidrocefalia no comunicante u obstructiva
 Procesos expansivos tumorales y no tumorales.

 Estenosis del acueducto de Silvio
 Malformación de Dandy Walker.
C.-HIDROCEFALIA ADQUIRIDA: siempre aparece en periodos postnatales pudiendo

afectar a individuos de todas las edades. Habitualmente viene ocasionada por una lesión
como tumores en o por complicaciones derivadas de otra enfermedad y hemorragias
intraventriculares.
4.-FACTORES ASOCIADOS CON LA HIDROCEFALIA CONGÉNITA SE PLANTEAN:
Antecedentes familiares de primera línea de hidrocefalia congénita.
4.1 Factores maternos como:
 Embarazo gemelar.
 Edad materna menor de 18 años o mayor de 36 años:
 La edad materna avanzada (mayor de 35 años) constituye un factor de riesgo de
malformaciones. Últimamente se ha asociado a una edad materna precoz es
decir en menores de 18 años.
 Infecciones maternas por TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus,
herpes virus). También se ha asociado la hidrocefalia con la infección cerebral
intra útero por Aspergillus
 Parto pretémino.
 Obesidad
 Hipertensión
 Diabetes gestacional.
4.2.- FACTORES MEDIOAMBIENTALES:
4.2.1 Deficiencias nutricionales

El ácido fólico es necesario para la proliferación celular embrionaria, niveles disminuidos
del mismo en embriones que por sus características genéticas no lo aprovechan de
manera óptima, aumentarían el riesgo para defectos del cierre del tubo neural, de los
cuales algunos causan hidrocefalia2.
La deficiencia de ácido fólico y otros micronutrientes en las primeras semanas de la

gestación, es característica de una alimentación deficiente, relacionándose con un nivel
socioeconómico bajo y un aumento de la incidencia de malformaciones del tubo neural.
La administración de ácido fólico a las madres en la etapa pre concepcional y durante

las primeras semanas del embarazo disminuye el riesgo de defectos del tubo neural
hasta en 72%. Para que sean eficaces, los suplementos de ácido fólico deben iniciarse
antes de la concepción y continuarse hasta el término de la gestación, se ha
recomendado que todas las mujeres en edad fértil y capaces de quedar embarazadas
tomen 0,4 mg diarios de ácido fólico y que las mujeres que han tenido una gestación
previa con un niño con defecto del tubo neural sean tratadas con 4 mg diarios de
ácido fólico al menos hasta las 12 semanas de gestación, comenzando de 3 a 6 meses
antes del momento programado para la gestación2.
4.2.2 Agentes Físicos:
4.2.2.1 Radiaciones.
La radiación ionizante provoca la muerte de las células que se encuentran en

proliferación, constituye un potente teratógeno según el grado de exposición.
La exposición a campos electromagnéticos durante la actividad laboral se ha vinculado

a riesgo significativamente aumentado de espina bífida y la paterna a un incremento del
riesgo significativo de anencefalia.
Hipertermia. (enfermedades febriles, baño en saunas)
4.2.3 Agentes químicos:
 Consumo de fármacos sobre todo los antidepresivos.

 Consumo de alcohol durante la gestación.
 Se ha asociado mayormente con la holoprosencefalia y con el síndrome de
alcoholismo fetal y constituye el factor de riesgo más frecuente de retraso mental.
Pero, aunque no se ha asociado directamente a la hidrocefalia sí a
malformaciones que se asocian a la misma por lo que algunos autores lo
consideran como una causa a tener en cuenta.
4.2.4 Condición socioeconómica:
Se plantea una mayor prevalencia, de defectos congénitos entre las clases sociales más
pobres, entre ellos la espina bífida, pues se plantea que los bajos ingresos se
acompañan de una inadecuada alimentación durante el embarazo, así como la
exposición a factores teratógenos ambientales y al no consumo del ácido fólico.
c.-HIDROCEFALIA ADQUIRIDA: siempre aparece en periodos postnatales pudiendo

afectar a individuos de todas las edades. Habitualmente viene ocasionada por una lesión
como tumores en o por complicaciones derivadas de otra enfermedad.
en este grupo la causa más frecuente es la hemorrágica. – Pos hemorrágica (en espacio
subaracnoideo o en sistema ventricular): es frecuente la hidrocefalia secundaria
hemorragia interventricular del prematuro. – Tumores de SNC, especialmente de fosa
posterior. – Infecciones de SNC
5.-SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA.
Los signos y síntomas características de la hidrocefalia son los siguientes: cefalea,

irritabilidad, llanto, vómitos expulsivos problemas de equilibrio, aumento excesivo del
perímetro cefálico, pérdida de conciencia, ojos en sol poniente, adelgazamiento del
cuero cabelludo, fontanelas abombadas, piel tersa y brillante, dilatación de las venas
epicraneales2.
6.-DIAGNOSTICO DE HIDROCEFALIA
Se realiza una TAC de cerebro, que da una visión de conjunto del sistema ventricular,
cisternas de la base y espacios subaracnoideos. En caso necesario puede estar
indicada la realización de una RM de cerebro, que permitirá visualizar mucho mejor
algunas estructuras como el acueducto de Silvio y el IV ventrículo, así como toda la
patología tumoral y mal formativa causante de hidrocefalia2.
Se realiza la Escala de Glasgow modificada para lactantes y niños (nivel de Estado de

consciencia), compuesta por tres ítems de evaluación; parámetros: Apertura ocular,
Respuesta verbal y Respuesta motora2.
7.-TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA.
En este caso se coloca un sistema de drenaje Ventricular, con salida hacia el exterior
para control de la presión intracraneal (LCR) o drenaje ventrículo peritoneal DVP, en
donde es absorbido en el peritoneo.
Referente a la medicación
8.-COMPLICACIONES DE LA HIDROCEFALIA.
 Infección
 Hemorragia
 Desplazamiento del catéter
 Obstrucción del catéter.
 Pérdida de LCR por el peri tubo.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
LA PREVENCIÓN PRIMARIA CONSISTE EN:
Informar a la población sobre los riesgos que presenta el nacimiento de un hijo con
malformaciones congénitas, para la mujer después de los 35 años de edad y con otros
factores de riesgo, así como prevenirlos2.
Educar a la población sobre los riesgos que tiene el consumo de alcohol en el

embarazo.
Informar a una mujer con enfermedades crónicas o con otros defectos endocrino
metabólicos sobre el efecto en el embarazo de su condición sin tratamiento previo y la
necesidad de su atención disciplinada 2.
Detectar el incremento de una enfermedad con base genética subyacente,

consecuencia de un ambiente específico de una región y la investigación sobre esta,
indica determinadas medidas de protección en esa población, por ejemplo, el uso de
ácido fólico preconcepcional2.
Explicar a la población sobre los riesgos que tienen los matrimonios consanguíneos,
para la aparición en la descendencia, de enfermedades genéticas autosómicas
recesivas o de herencia multifactorial.
Informar la existencia de los servicios de asesoramiento genético y comunicar a la pareja
o miembros de la familia afectada en edad reproductiva sobre un riesgo de recurrencia
específico para cualquiera de las enfermedades genéticas o defectos congénitos2.
9.-CUIDADOS DE ENFERMERIA EN POST OPERATORIO DE DRENAJE

VENTRICULAR EXTERNO
CUIDADOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE:
 Monitorizar al paciente signos vitales Temperatura entre otros y; prevenir signos

de alerta como incremento de la presión intracraneal
 Vigilar el nivel de conciencia.
 La posición del paciente es un ángulo de 30°C
 Vía aérea permeable y oxigenoterapia2.
 Prevenir las caídas utilizando barandillas en la cama del paciente.
 Tomar medidas para prevenir la aparición de convulsiones.
 Realizar el Balance Hídrico.
CUIDADOS PRÁCTICA CLÍNICA:
 Manipular lo menos posible el drenaje, evitando el proceso de infección.

 Mantener la asepsia según protocolos.
 Realizar la limpieza diaria en la zona operatoria, manteniendo las normas de
bioseguridad.
 Vigilar el punto de inserción del drenaje, registrar fecha, hora, volumen,
características, aspecto y color. Se cambiará de bolsa cuando supere las ¾
partes2
 Verificar que estén abiertas las llaves en dirección a la bolsa colectora2.
1. 4. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PATRONES DATOS OBJETIVOS DATOS

SUBJETIVOS
Patrón 2: Nutricional
– metabólico.  Peso: 6,400kg
 Piel pálida+/+++
generalizada,
IMC:16,8kg/m2, Talla:
66cm.
 Sonda nasogástrica.
 CVC yugular izquierda

de 2 lúmenes,
permeable para
tratamiento e
hidratación y DVP
 T 39°C Madre refiere: “Que
 Irritable su hijo tiene fiebre
desde hace cuatro
días con temperatura
39°C, que no calma
con paracetamol ni
medios físicos;
además está
agripado”.
 Abdomen globuloso y Madre refiere” no

timpánico puede amamantar
bien”
Madre refiere: “Ha

vomitado dos veces”
Patrón 3: Eliminación
 Ruidos hidroaéreos Madre refiere: “Que
en regular cantidad. su niño, hizo diarrea
color verdoso,
regular cantidad”.
Patrón 4: Actividad –  FR:50xmin y
ejercicio SpO2:83% con cánula
binasal a 2 litros.
 Miembros superiores
e inferiores
hipertónicos y
espásticos.
 Perímetro cefálico
58cm
Patrón 5: Sueño –
descanso ..
Patrón 6: Cognitivo – - Llanto, irritabilidad
perceptivo
Patrón 7:
Autopercepción -
auto concepto
Patrón 8: Rol –
relaciones
Patrón 9: Sexualidad
y reproducción..
patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores –

creencias
1. 5. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNÓSTICA
.
Patrón 2:
Nutricional – -Peso: 6,400kg
metabólico. Piel CLASE 1
00002
pálida+/+++gener INGESTIÓN
Nutrición
alizada,
desequilibrada
IMC:16,8kg/m2,
: menos que
Talla:66cm.
los requisitos
corporales.
Abdomen
globuloso y
timpánico CLASE 2
Función
Madre refiere:” gastrointestinal 00196
Que su hijo ha Motilidad
vomitado dos gastrointestin
veces” al
CVC yugular Clase 1 Infección 00004 Riesgo

izquierda de 2 de Infección.
lúmenes
permeable para
tratamiento e
hidratación y DVP
-T 39°C CLASE 6 00007Hiperter

-Irritable Termorregulació mia
-Madre refiere: nn.
“Que su hijo tiene
fiebre desde hace
cuatro días con
temperatura 39°C,
que no calma con
paracetamol ni
medios físicos;
además está
agripado”.
-Madre refiere” Mi
CLASE 1 00295
hijo no puede
INGESTIÓN Respuesta
amantar bien”
ineficaz de
succión y
deglución del
lactante
Sonda CLASE 2 Lesión
nasogástrica física. 00039 Riesgo
de aspiración.
-Ruidos
hidroaéreos en CLASE 2.
Patrón 3: regular cantidad Función
Eliminación gastrointestinal
00013 Diarrea
-Madre refiere:
“Que su hijo, hizo
diarrea color
verdoso, dos
veces, pero poca
cantidad”.
Patrón 4: Actividad FR:50xmin y Clase 4.

– ejercicio SpO2:83%, con Respuestas
00032 Patrón de
cánula binasal al cardiovasculares
respiración
83%. /pulmonares
ineficaz.
Miembros
Clase 2 Actividad /
superiores e ejercicio. 00085 Deterioro
inferiores de la movilidad
hipertónicos y física.
espásticos.
Perímetro cefálico: Clase 2:Desarrollo 00315 Retraso

58cm en el
desarrollo
motor del
lactante.
Patrón 5: Sueño –
descanso ..
Patrón 6: -Llanto, Clase 1 00132 Dolor

Cognitivo – irritabilidad. Comodidad agudo
perceptivo
Patrón 7:
Autopercepción -
auto concepto
Patrón 8: Rol –
relaciones
Patrón 9:
Sexualidad y
reproducción..
patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores

– creencias
6. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
EVALUACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
1.- 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c
factor biológico: enfermedad (hidrocefalia y ventriculitis) m/p Peso: 6,400kg, piel
pálida+/+++generalizada, IMC:16,8 kg/m2, Talla:66cm.
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales: Consumo de

nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas.
Definido como un exceso o deficiencia de nutrientes en nuestro organismo, su

origen puede dar lugar a una mala alimentación, a un estilo de vida demandante de
nutrientes, o a la incapacidad del organismo para procesar los nutrientes,
provocando su eliminación o acumulación en exceso.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias

que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Los datos objetivos son:

-Peso: 6,400kg
-IMC:16,8kg/m2
-Talla: 66cm
-Boca pálida+/+++ generalizada.
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o
problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema?
Es la incapacidad de absorber, digerir e ingerir los alimentos.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta

humana no es tratada a tiempo?
La desnutrición.
2.-00007 Hipertermia r/c enfermedad (ventriculitis) m/p Irritabilidad, piel caliente al tacto
(39°C), Madre refiere: “Que su hijo tiene fiebre desde hace cuatro días con
temperatura 39°C, que no calma con paracetamol ni medios físicos; además está
agripado
Hipertermia: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa

del fallo de la termorregulación.
La hipertermia es el fracaso del centro termorregulador (hipotálamo) con

temperaturas iguales o superiores a 41°C se caracteriza por un fallo en los
mecanismos de pérdida de calor. El aumento descontrolado de la T° origina
importantes lesiones orgánicas que implica un riesgo para la salud, el cual debe
recibir un tratamiento temprano3.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias

que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
En cuanto a los datos Objetivos son: La fiebre 39° C y los datos subjetivos son la
madre refiere: “Que su hijo tiene fiebre desde hace cuatro días con temperatura
39°C, que no calma con paracetamol ni medios físicos; además está agripado”.

El problema asociado a la hidrocefalia que presenta, es la ventriculitis

agrandamiento de astas frontales ventriculares, la cual se determinó mediante TEM
Cerebral, pero para saber su etiología se realizó el procedimiento de punción
transfontanelar, resultando ser bacteriana.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?
 Fallo de la termorregulación
 Debilidad y dolor en los huesos
 Escalofríos
 Daño renal
 Problemas de coagulación y sangrado3.
3.- 00013 Diarrea r/c Infección m/p ruidos hidroaéreos en regular cantidad 6-7 x min y
Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos veces, pero regular cantidad”.
Diarrea: La diarrea es un aumento en el número de deposiciones y/o una

disminución en su consistencia, de instauración rápida. Se puede acompañar de
signos y síntomas como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. La causa más
frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o
inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Debido a ello el término diarrea es
prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que

evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos).
Datos objetivos: Ruidos hidroaéreos en regular cantidad 6-7 x min
Datos subjetivos: Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos veces, pero
regular cantidad.

Es la infección bacteriana.

La deshidratación en el mundo es la diarrea aguda con mil millones de episodios anuales

y más de 2.5 millones de muertes secundarias a deshidratación, la pérdida de líquidos
produce diferentes déficits en los compartimentos de los espacios extracelular e
intracelular. En la deshidratación aguda (menor de dos días), la pérdida de líquidos en
su mayoría es a expensas del espacio extracelular (75%); mientras que, en la
deshidratación prolongada, la pérdida de líquidos es aproximadamente la misma en
ambos espacios.
4.- 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c infección m/p, abdomen

globuloso y timpánico, Madre refiere: “Ha vomitado dos veces, pero en regular cantidad”.
Motilidad gastrointestinal disfuncional: aumento, disminución, ineficacia o falta

de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal
La capacidad del estómago es reducida en forma de tubo, los cardias poco

desarrollados, favorece el reflujo gastroesofágico como la ectasia transitoria del píloro
que también afectara al duodeno dando lugar a retenciones biliosas que remitirán
espontáneamente mediante el vómito. La prematuridad es un factor de riesgo para
presentar enterocolitis necrotizantes, debido a la mezcla de factores madurativos,
vasculares, hipoxémicos e infecciosos. Es una maduración isquémica asociada con la
translocación de bacterias dentro de la pared intestinal3.

evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Los datos objetivos son: abdomen globuloso y timpánico
Los datos subjetivos: Madre refiere: “Ha vomitado dos veces, pero en regular cantidad”

La infección

Vómitos: El fenómeno del vómito es un reflejo somático altamente integrado en

respuesta a una variedad de estímulos. Involucra actividad muscular respiratoria,
contracción sostenida de la musculatura abdominal, descenso y contractura del
diafragma, relajamiento de la porción hiatal, peristalsis gástrica retropulsivo.
5-00032 Patrón de respiración ineficaz r/c deterioro neurológico m/p saturación de
oxígeno baja 83% con cánula binasal a dos litros, FR:45xmin.
Patrón de respiración ineficaz: Inspiración y / o espiración que no proporciona una

ventilación adecuada.
El principal sistema que actúa aquí es el respiratorio, en la parte interna de este,

en los pulmones se realizara el intercambio de gases, específicamente en unas
bolsas o sacos denominados alveolos. Como se conoce la función básica del
aparato respiratorio consiste en llevar el oxígeno del aire a la sangre y eliminar
el anhídrido carbónico (CO2) al aire4.
Cuando hablamos del deterioro de intercambio de gases, podemos decir que se

refiere al fallo de una de estas partes de este sistema, lo cual puede generar un
desequilibrio en ambos gases, para que suceda la oxigenación o la eliminación
de estos. Cuando sucede un problema neurológico
6-00295 Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante r/c retraso

neurológico m/p Madre refiere” No puede amamantar bien.”
Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante: Alteración de la

capacidad de un bebé para succionar o coordinar la respuesta de succión y
deglución.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características

definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Dato objetivo: Retraso neurológico ocasiona la deficiente succión.
Dato subjetivo: La madre refiere: “No puede amamantar bien”

Retraso neurológico.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?
El factor relacionado es el deterioro neurológico. La acumulación de líquido
incrementa el perímetro cefálico del feto en más de dos desviaciones estándares
sobre la media para la edad gestacional y produce una presión creciente en el
cerebro del recién nacido que lo daña, por lo que ocasiona secundariamente una
pérdida de las habilidades físicas y mentales. El proceso expansivo del sistema
ventricular generado por la hidrocefalia puede producir deterioro del manto cortical ya
estratificado o interferir en el proceso de migración neuroblástica durante la
configuración de la corteza cerebral, los cuales se diferencian en las diferentes células
nerviosas, conllevando a su muerte célula4.
7.-00085 Deterioro de la movilidad física r/c rigidez de las articulaciones m/p

Miembros superiores e inferiores hipertónicos y espásticos
Movilidad física deteriorada: Limitación en el movimiento independiente y decidido del

cuerpo o de una o más extremidades.
Los niños que presentan Hipertonía muscular tienen dificultades para desarrollar
habilidades motrices, las cuales están estrechamente relacionadas con el proceso de
adquisición de la escritura, en concreto en el trazado de la grafía, los trastornos motores
pertenecen al grupo de los trastornos del neurodesarrollo y afecta a la producción y
coordinación de movimientos corporales, es decir, a las habilidades motrices, lo que
dificulta incluso la realización de actividades cotidianas tales como vestirse, andar,
correr, saltar, mantener el equilibrio, escribir, etc. Esto se debe a que, la Hipertonía
muscular, por ejemplo, es un trastorno motor provocado por una parálisis cerebral
derivada de un nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, que modifica el tono muscular
aumentándolo, lo que provoca rigidez en los músculos y también producida por la
hidrocefalia5.

Fuerza muscular insuficiente.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgo se podrían presentar si la respuesta

Pérdida de las habilidades como la coordinación, el equilibrio, la lateralidad, la
coordinación óculo manual, la disociación digital y el ejercicio de los dedos índice y
pulgar5.
8.--00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológico: infección m/p llanto, e
irritable.
Dolor Agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada lesión

tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses7.
Es la señal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misión se

transforma en algo inútil y destructivo, si no es aliviado. Este no guarda ninguna relación
con la lesión tisular que lo provoca, pero alerta al paciente cuando su tolerancia al
dolor ha sido alcanzada, induciéndole a solicitar ayuda médica, sirviendo al médico
como orientación diagnóstica y terapéutica.

Dato objetivo: Llanto, inquietud biológicos.

Agentes lesivos biológicos (hidrocefalia - ventriculitis)

Puede producir como consecuencia de la llegada del estímulo doloroso a distintos

niveles del SNC. Su duración es corta, bien localizado, se acompaña de ansiedad y
signos físicos automáticos (taquicardia, hipertensión, taquipnea, náuseas, vómitos,
sudoración, palidez, entre otros). Puede ser superficial (piel y mucosas), profuso
(músculos, huesos, articulaciones, ligamentos) y visceral7.
9.-00315 Retraso en el desarrollo motor del lactante r/c trastornos del
neurodesarrollo m/p perímetro cefálico 58 cm dificultad, para mantener la cabeza en
posición.
Retraso en el desarrollo motor del lactante: Individuo que constantemente no logra

los hitos del desarrollo relacionados con el fortalecimiento normal de los huesos, los
músculos y la capacidad para moverse y tocar el entorno

Datos objetivos: PC 58cm

Trastornos del neurodesarrollo.

Deterioro total de la actividad psicomotora.
El crecimiento excesivo del perímetro cefálico en los lactantes presenta una protrusión
de la fontanela o separación amplia de las suturas craneales. Puede haber hallazgos
similares por masas intracraneales (p. ej., hematomas subdurales, quistes encefálicos,
tumores). La macrocefalia puede deberse a un problema encefálico de base (p. ej.,
enfermedad de Alexander o enfermedad de Canavan) o puede ser benigna, a veces
hereditaria, caracterizada por un aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo
que rodea a un encéfalo normal. En los niños en quienes se sospecha hidrocefalia,
deben realizarse estudios por la imagen craneales: TC, RM o ecografía (si la fontanela
anterior está abierta).7
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD
(DIAGNÓSTICO DE RIESGO)
10.--00004 Riesgo de Infección r/c Rotura de piel (Colocación de catéter venoso

central y dispositivo ventrículo peritoneal)
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
RIESGO DE INFECCIÓN: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de

organismos patógenos que pueden comprometer la salud.
Alteración en la que el hospedero interactúa fisiológica e inmunológicamente con un

microorganismo. Una enfermedad infecciosa es aquella causada por el crecimiento de
microorganismos patógenos en el cuerpo. Puede ser transmisible (es decir, contagiosa).
La ciencia moderna ha controlado, erradicado o disminuido la incidencia de muchas

enfermedades infecciosas. Sin embargo, se ha incrementado la incidencia de otras,
como aquellas ocasionadas por microorganismos resistentes a antibióticos; las
enfermedades infecciosas emergentes también son motivo creciente de preocupación.
El personal de enfermería desempeña un papel importante en el control y la prevención
de estas infecciones. Capacitar a los pacientes puede disminuir el riesgo de resultar
infectados o reducir las secuelas de la infección. Usar las precauciones de barrera
apropiadas, una prudente higiene de manos y asegurar el cuidado aséptico de catéteres
intravenosos, venosos centrales (i.v.) y otros equipos invasivos también ayuda a reducir
las infecciones.
Respondiendo a la segunda pregunta ¿Cuáles son los factores de riesgo o

problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración?
Una vez que los gérmenes han alcanzado el interior de los tejidos se producirá una
respuesta defensiva local. Del resultado entre la agresión y la respuesta fisiológica
dependerá el establecimiento de una infección, la resolución de la misma o, en el peor
de los casos, su generalización. El conjunto de fenómenos que se desarrollan en esta
fase precoz de la infección puede considerarse una triple respuesta: vascular, intersticial
y celular.
Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
 Enfermedades
 Enrojecimiento y decoloración.
 Tumefacción, hinchazón.
 Calor.
 Dolor.
 Descamación, escozor.
 Pústulas, formación de pus.
11.-00039 Riesgo de aspiración r/ c Alimentación enteral (sonda nasogástrica)
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones oro

faríngeas, sólidos o fluidos a las vías traqueo bronquiales, lo que puede
comprometer la salud.
Respondiendo a la segunda pregunta ¿Cuáles son los factores de riesgo o

problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de alteración?
Tubo enteral desplazado el cual, se le colocó para evitar aspiración ya que el paciente
está recibiendo nutrición enteral y también por dificultad para alimentarse, a la sonda
nasogástrica, se le brinda cuidados, para evitar el desplazamiento o acodación de la
sonda, por lo cual se debe realizar la limpieza adecuada y cambio oportuno cada 12
días, salvo que haya retorno de la alimentación enteral se cambia inmediatamente para
que el paciente no se aspire con la nutrición y se complique más su estado de salud con
neumonía aspirativa.
Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
La neumonía por aspiración es una de las complicaciones más graves de la nutrición

enteral teniendo una incidencia de 1 y el 44%, asociándose al reflujo gastroesofágico8.
1.7. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS
POSIBLES DIAGNOSTICOS
Diagnóstico potencial en el problema
ETIQUETA:00132 Dolor agudo
PATRÓN 6 : Cognitivo-Perceptual
CLASE 1: Comodidad
DEFINICION: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde
leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.
Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA
 Llanto, irritabilidad.
 Expresión facial de dolor
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
 Hidrocefalia y Ventriculitis  Agente daño biológico
Diagnóstico de Enfermería: 00132 Dolor agudo r/c agente de daño biológico (

infección) m/p llanto e irritable.
ETIQUETA:00007 Hipertermia
PATRÓN: 2 Nutrición-Metabólica.
CLASE: 6 Termorregulación
DEFINICION: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a

causa del fallo de la termorregulación.

persona NANDA
 Madre refiere: “Que su hijo tiene

fiebre desde hace cuatro días con
temperatura 38-39°C, que no calma
con paracetamol ni medios físicos;  Piel caliente al tacto.
además está agripado.  Irritabilidad
 T 39°C
 Irritable

Hidrocefalia y Ventriculitis Enfermedad
Diagnóstico de Enfermería: 00007 Hipertermia r/c enfermedad: (Hidrocefalia y

Ventriculitis) m/p”, Irritable, piel caliente al tacto(39°C), Madre refiere: “Que su hijo tiene
fiebre desde hace cuatro días con temperatura 39°C, que no calma con paracetamol ni
medios físicos; además está agripado”.
ETIQUETA: 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales
PATRÓN 2 Nutricional- Metabólico
CLASE 1 Ingestión
DEFINICION: : Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades
metabólicas
persona NANDA
 Peso: 6,400kg peso inadecuado

para su edad.  Peso corporal por debajo del rango
del rango de peso ideal para la
 Piel pálida+/+++ generalizada,
edad y el sexo.
Talla: 66cm e IMC:16,8kg/ m2  Membranas y mucosas pálidas.

 Hidrocefalia y Ventriculitis  Factor biológico: enfermedad.

Diagnóstico de Enfermería: 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los
requisitos corporales r/c factor biológico: enfermedad (hidrocefalia y ventriculitis) m/p
Peso: 6,400kg, piel pálida+/+++generalizada, IMC:16,8 kg/m2, Talla:66cm.
.
ETIQUETA:00295 Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante
PATRÓN:2 Nutricional – Metabólico.
CLASE: 1 Ingestión
DEFINICION: Alteración de la capacidad de un bebé para succionar o coordinar la

respuesta de succión y deglución.

persona NANDA
 Madre refiere” No puede

 Capacidad deficiente para iniciar
amamantar bien”.
una succión eficaz.

 Hidrocefalia y Ventriculitis  .Retraso neurológico.
Diagnóstico de Enfermería: 00295 Respuesta ineficaz de succión y deglución del

lactante r/c retraso neurológico m/p Madre refiere” No puede amamantar bien”
ETIQUETA:00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional
PATRÓN:2 Nutricional – Metabólico.
CLASE:2 Función Gastrointestinal
DEFINICION:

persona NANDA
 Abdomen globuloso y timpánico.  Distención abdominal.
 Madre refiere: “Ha vomitado dos  Vómitos.
veces, pero en regular cantidad.

 Hidrocefalia y Ventriculitis
 Infección
Diagnóstico de Enfermería:00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c

infección m/p, abdomen globuloso y timpánico, Madre refiere: “Ha vomitado dos veces,
pero en regular cantidad”.
ETIQUETA:00013 Diarrea
PATRÓN:3 Eliminación
CLASE:2 Función Gastrointestinal
DEFINICION: Paso de tres o más deposiciones blandas o líquidas por día.

persona NANDA
 Ruidos hidroaéreos en regular

cantidad 6-7 x min.
 Madre refiere: “Que hizo diarrea
 Ruidos intestinales hiperactivos.
color verdoso dos veces, pero poca
cantidad”.

 Ventriculitis
 Infección.
Diagnóstico de Enfermería:00013 Diarrea r/c Infección m/p ruidos hidroaéreos en

regular cantidad 6-7 x min y Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos veces,
pero regular cantidad”.
ETIQUETA:00032 Patrón de respiración ineficaz.
PATRÓN 4 Actividad-ejercicio
CLASE 4 Repuestas cardiovasculares/pulmonares
DEFINICION: inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación

adecuada

persona NANDA
 FR:45xmin, SpO2:83% con cánula  Disnea, taquipnea

binasal a 2 litros.

 Hidrocefalia Y Ventriculitis  Deterioro neurológico.
Diagnóstico de Enfermería:00032 Patrón de respiración ineficaz r/c deterioro

neurológico m/p saturación de oxígeno baja 83% con cánula binasal a dos litros,
FR:50xmin.
ETIQUETA:00315 Retraso en el desarrollo motor del lactante
PATRÓN:IV ACTIVIDAD -REPOSO
CLASE:2
DEFINICION: Individuo que constantemente no logra los hitos del desarrollo

relacionados con el fortalecimiento normal de los huesos, los músculos y la
capacidad para moverse y tocar el entorno.

persona NANDA
 Dificultad para mantener la cabeza

 Perímetro cefálico 58cm en posición.
aumentado por la hidrocefalia y
ventriculitis.
Hidrocefalia y Ventriculitis .Trastornos del neurodesarrollo.

Diagnóstico de Enfermería: 00315 Retraso en el desarrollo motor del lactante r/c
trastornos del neurodesarrollo m/p perímetro cefálico 58 cm dificultad, para mantener la
cabeza en posición.
ETIQUETA:00085 Deterioro de la movilidad física
PATRÓN: 4 Actividad- Ejercicio.
CLASE:2 Actividad/ Ejercicio.

DEFINICION: Limitación en el movimiento independiente y decidido del
cuerpo o de una o más extremidades

persona NANDA
 Miembros superiores e inferiores

hipertónicos y espásticos.  Movimiento espástico.

 Hidrocefalia y Ventriculitis  Rigidez de las articulaciones.

Diagnóstico de Enfermería: 00085 Movilidad física deteriorada r/c rigidez de las
articulaciones m/p Miembros superiores e inferiores hipertónicos y espásticos.
Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA: (00039) Riesgo de aspiración
PATRON 2 Nutrición Metabólico
CLASE 2 Lesión física
Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones oro faríngeas,

sólidos o fluidos a las vías traqueo bronquiales, lo que puede comprometer la salud.
Factor relacionado con la persona Factor relacionado con NANDA
Sonda Nasogástrica Alimentación enteral
Diagnóstico de Enfermería:00039 Riesgo de aspiración r/c alimentación enteral

(sonda nasogástrica)
ETIQUETA: (00004) Riesgo de infección
PATRON 2 Nutrición Metabólico

CLASE 1: Infección
DEFINICIÓN: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de órganos patógenos

que puede comprometer la salud
Factor relacionado con la persona Factor relacionado con NANDA
Catéter venoso central permeable y

Rotura de piel
DVP
Diagnóstico de Enfermería: 00004 Riesgo de infección r/c Rotura de piel (colocación
de catéter venoso central y dispositivo ventrículo peritoneal).
CAPÍTULOII
CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
1-00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológico: infección m/p llanto e
irritable.
2.-00032 Patrón de respiración ineficaz r/c Síndrome de hiperventilación m/p

saturación de oxígeno baja 83% con cánula binasal a dos litros, FR:45xmin.
3.-00007 Hipertermia r/c enfermedad: (Hidrocefalia y Ventriculitis) m/p

Irritabilidad, piel caliente al tacto (39°C), Madre refiere: “Que su hijo tiene fiebre
desde hace cuatro días con temperatura 39°C, que no calma con paracetamol ni
medios físicos; además está agripado”.
4.-00013 Diarrea r/c Infección m/p ruidos hidroaéreos en regular cantidad 6-7 x
min, Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos veces, pero regular
cantidad”.
5.-00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c infección m/p, abdomen

globuloso y timpánico, Madre refiere: “Ha vomitado dos veces, pero en regular
cantidad”.
6.- 00002 Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales r/c
Factor biológico: enfermedad m/p Peso: 6,400kg peso inadecuado para su edad,
piel pálida+/+++ generalizada, Talla:66cm e IMC16,8kg/m2
7.-00295 Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante r/c retraso

neurológico m/p Madre refiere” No puede amamantar bien”
8-00085 Deterioro de la movilidad física r/c rigidez de las articulaciones m/p Miembros
superiores e inferiores hipertónicos y espásticos.
9-00315 Retraso en el desarrollo motor del lactante r/c trastornos del neurodesarrollo
m/p perímetro cefálico 58 cm dificultad, para mantener la cabeza en posición.
10.- 00004 Riesgo de Infección r/c Rotura de piel (Colocación de catéter venoso
central y dispositivo ventrículo peritoneal)
11-00039 Riesgo de aspiración r/ c Alimentación enteral (sonda nasogástrica)

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
1.-00032 Patrón de respiración ineficaz r/c Deterioro neurológico m/p saturación de

oxígeno baja 83% con cánula binasal a dos litros, FR:50xmin.
2.-00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológico: infección m/p llanto e irritabilidad.
3.-00007 Hipertermia r/c enfermedad :(Hidrocefalia y Ventriculitis) m/p Irritabilidad, piel

caliente al tacto (39°C), Madre refiere: “Que su hijo tiene fiebre desde hace cuatro días
con temperatura 39°C, que no calma con paracetamol ni medios físicos; además está
agripado”.
4.-00013 Diarrea r/c Infección m/p ruidos hidroaéreos en regular cantidad 6-7 x min,
Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos veces, pero regular cantidad”.
5.-00004 Riesgo de Infección r/c Rotura de piel (Colocación de catéter venoso central
y dispositivo ventrículo peritoneal)
6.-00039 Riesgo de aspiración r/ c Alimentación enteral (sonda nasogástrica)

CAPÍTULO III
CAPÍTULO III ETAPA DE LA PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADOS CRITERIOS DE RESULTADOS FUNDAMENTO

ENFERMERÍA NOC NIC CIENTÍFICO
00032 Patrón de DOMINIO II Salud Fisiológica DOMINIO: II FISIOLÓGICO COMPLEJO 1.-Los signos vitales son
respiración ineficaz indicadores que reflejan el
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: K Control respiratorio
r/c deterioro estado fisiológico de los
neurológico m/p Definición: Intervenciones para fomentar la órganos vitales (cerebro,
Definición: Resultados que describen el corazón y pulmones).
saturación de oxígeno permeabilidad de las vías aéreas y el
baja 83% con cánula estado cardíaco, pulmonar, circulatorio o de intercambio gaseoso. Expresan de manera
binasal a 2 litros, perfusión tisular de una persona. inmediata los cambios
Etiquetas: funcionales que suceden en
FR:45 min.
Etiqueta: (0415) Estado Respiratorio. 3350 Monitorización respiratoria. el organismo9.
Definición: Movimiento del aire hacia y fuera 3320 Oxigenoterapia.

2.-El ruido respiratorio es
de los pulmones e intercambio alveolar de 3350 Monitorización Respiratoria el sonido que produce el
dióxido de carbono y oxígeno.
Definición: Recopilación y análisis de datos aire al entrar y salir en el
de un paciente para asegurar la aparato respiratorio. Se
permeabilidad de las vías aéreas y el clasifican en: ruidos
intercambio gaseoso adecuado. normales en función del
ritmo, la intensidad y el
Actividades: timbre, tenemos
alteraciones en el ruido
Puntuación Diana: Mantener a 2 Aumentar a -Controlar las funciones vitales y registrar en llamados sonidos
5 la hoja gráfica. superpuestos o ruidos
-Mantener las vías aéreas permeables. adventicios lo que indican
-Monitorizar los patrones de respiración: que hay una anormalidad
Bradipnea, taquipnea, hiperventilación. en los pulmones
-Observar si se producen respiraciones (sibilancias, roncus y
ruidosas como estridor y ronquidos. estridor).10
-Auscultar los pulmones con el estetoscopio
para escuchar si los sonidos están alterados.
-Vigilar si se presentan secreciones para 1.-La oxigenoterapia es un
poder aspirarlas. tratamiento eficaz para
prevenir la hipoxia y tratar
la hipoxemia e insuficiencia
3320 OXIGENOTERAPIA
respiratoria, cuya finalidad
Definición: Administración de oxígeno y es que la PaO2 sea
control de su eficacia. superior a 60mmHg y la
satO2 superior al 90-92%10.
Actividades:
2.-No entregar flujos
-Vigilar el flujo de litros del paciente. mayores a 3 litros por que
- Administrar el oxígeno húmedo, dosificado puede provocar cefalea
y continuo. distensión gástrica,
epistaxis y sequedad de
-Monitorizar la saturación con el saturómetro mucosas. La forma correcta
u oxímetro de manera regular y registrar en de los flujos en los
INDICADORES DG DS DM DL SD la hoja gráfica. lactantes es hasta 3 litros
041406 por min. y para los
-Observar si hay signos de hipoventilación
Frecuencia 2 5
producida por el oxígeno.
respiratoria
041412 -Observar si se produce lesiones de piel por recién nacidos es de 1 -2
Saturación de 2 5 la fricción, del dispositivo de oxígeno. litros x minuto10.
oxígeno.
especialmente en los pabellones auriculares
041420
y mucosa nasal.
Retracción 2 5
torácica. -Facilitar la hidratación oral: humedecer las
mucosas nasales con soluciones acuosas.
-Realizar la higiene bucal y nasal.
Mantener limpio el dispositivo o cambiarlo

cada 24 horas y en caso de que se
ensucie o se deteriore.
00132 Dolor agudo r/c Dominio: V Salud percibida Dominio: I Fisiológico: Básico. 1.-La valoración al paciente va
agentes lesivos biológico permitir identificar qué medidas
Definición: Resultados que describen Definición: Intervención para
(infección) m/p llanto e de ayuda se le brindará para
impresiones de la persona sobre la salud y la fomentarla comodidad
irritabilidad. reducir el dolor11.
asistencia sanitaria. utilizando técnicas físicas.
Clase: V Sintomatología Clase: E Fomento de

la comodidad física. 2.-Identificar la zona donde
Definición: Resultados que describen los
se está generando el dolor
indicios de una enfermedad, lesión o pérdida Definición: Intervenciones
permitirá establecer un plan
en una persona. para fomentar la comodidad
terapéutico para recudir o
utilizando técnicas físicas.
Etiqueta (:21020) Nivel del dolor. controlar el dolor.
Etiqueta: Manejo del dolor
Definición: Intensidad del dolor referido o agudo (1410)
manifestado.
Definición: Alivio o reducción 3.-El dolor afecta múltiples
Escala de medición: Sustancialmente del dolor a un nivel aceptable sistemas orgánicos con
comprometido a ninguno. para el paciente en el periodo alteraciones en las funciones
neuroendocrinas, respiratorias,
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 inmediatamente posterior al
la función renal, la actividad
daño de los tejidos tras
gastrointestinal, la circulación y
traumatismo, cirugía o lesión.
la actividad del sistema
INDICADORES G S M L N Actividades: nervioso autónomo11.
210201 Dolor
-Identificar la intensidad del 4.-El dolor aumenta la
referido 2 5 frecuencia cardíaca y
dolordurante los movimientos.
respiratoria y disminución de la
saturación, produce llanto
ronco, rubor,
210206 -Administrarle al paciente
Expresiones 2 5 analgésico como el paracetamol diaforesis, sudoración palmar, y
faciales de dolor vía oral,100mg PRN, por orden alteraciones ECG11.
210208 Inquietud médica.
2 5
- Se observa si hay alguna

señal no verbal de incomodidad,
mayormente en los pacientes
que no se pueden comunicar.
00007 Hipertermia r/c Dominio II: Salud fisiológica Dominio: II Fisiológico
complejo. 1-La principal causa de fiebre
enfermedad (Hidrocefalia y
Clase: I Regulación metabólica en niños son las infecciones,
Ventriculitis) m/p Irritabilidad,
Definición: Cuidados que como las infecciones virales
piel caliente al tacto (39°C), Definición: Resultados que describen la
apoyan la regulación que son las más frecuentes, e
Madre refiere: “Que su hijo capacidad de una persona para controlar el
homeostática. infecciones bacterianas que
tiene fiebre desde hace cuatro metabolismo corporal. son de menor incidencia y
días con temperatura 39°C, Clase: M Termorregulación.
Etiqueta:(0800) Termorregulación mayor gravedad12.
que no calma con paracetamol
ni medios físicos; además está Definición: Intervenciones para
Definición: Equilibrio entre la producción, la
agripado”. mantener la temperatura
ganancia y pérdida de calor.
corporal dentro de unos límites
Escala de medición: Sustancialmente normales.
2-El excesivo calor gasta las
comprometido a ninguno. Etiqueta: (3740) Tratamiento reservas energéticas del
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 de la fiebre. organismo lo que provoca una
depresión del hipotálamo, el
Definición: Tratamiento de los
sudor disminuye y el cuerpo
síntomas y afecciones
pierde su habilidad para disipar
relacionadas con un aumento de
el calor12.
la temperatura corporal causado
por pirógenos endógenos.
Actividades:
3-Los antipiréticos son un

INDICADORES G S M L N grupo de medicamentos más
080019 2 5 utilizados y no debemos de
Hipertermia
080005
Irritabilidad 2 5
080014 olvidar que al igual que otros
1.-Controlar la temperatura y
Deshidratación 2 5 fármacos no están carentes a
otros signos vitales (P/A, pulso,
eventos adversos. Por lo
respiración) cada 2 horas.
consiguiente su
12
administración es PRN .
2.-Observar el color y
la temperatura de la
piel.
3.-Cubrir al paciente con 4.-Los signos de deshidratación

una manta o ropa ligera. en la fiebre son: orinar menos
4.-Se le administra de lo habitual, sed, boca seca,
medicamento, por vía piel fría, calambres musculares,
endovenosa indicado por el no tienen lagrimas los niños
médico, con T >38°C Metamizol cuando lloran12.
140mg.V. E PRN. (antipirético)
en perfusión continua en bomba
infusora.
5.-Bajar la fiebre con medios

físicos con paños húmedos
(frente, axilas e ingles) o baño
con agua temperada para
ayudar a bajar la fiebre.
6.-Administrar líquidos para 5.- Las deposiciones líquidas
evitarla deshidratación. frecuentes traen consigo la
deshidratación, la pérdida de
electrolitos, los cuales equilibran
el ácido base del organismo. la
7.-Ventilar el ambiente, registrar
forma de tratamiento inmediato
la T°C en la hoja gráfica. son las sales de deshidratación
oral.
8.-Administrar oxígeno si 6.-fiebre ejerce un estímulo

fuera necesario. respiratorio que incrementa la FR
y profundidad de la respiración y
por ende se necesita aporte
oxigenatorio..
9.-Realizar el balance hídrico
considerando los cambios de las
pérdidas insensibles de líquidos.
00013 Diarrea r/c Infección Dominio: Salud fisiológica Dominio: I Fisiológico: 1.-Los controles de los signos
m/p ruidos hidroaéreos en Básico. vitales dan a conocer el estado
regular cantidad 6-7 x min,
Definición: Resultados que describen el hemodinámico del paciente,
Madre refiere: “Que, hizo
funcionamiento orgánico. Definición: Cuidados que en la enfermedad diarreica la
diarrea color verdoso dos
apoyan el funcionamiento físico. temperatura aumenta, la
Clase: F Eliminación
veces, pero regular cantidad”. frecuencia respiratoria,
Clase: B Control de la
Definición: Resultados que describen los cardíaca y presión arterial.
evacuación
patrones y el estado de excreción y
eliminación de una persona. Definición: Intervenciones para
2.-El principal problema en las
establecer las pautas regulares
Etiqueta:(0501) Eliminación intestinal infecciones intestinales son las
de evacuación intestinal y
diarreas que conllevan a la
Definición: formación y evacuación de heces. urinaria y controlar las
deshidratación y desnutrición
complicaciones resultantes de
son causadas generalmente
pausas alteradas. por microorganismos
Escala de medición: Sustancialmente Etiqueta: (460) Manejo de la presentes en el agua o los
comprometido a ninguno. diarrea. alimentos contaminados por
heces que transmiten
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a Definición: Tratamiento y alivio
5 bacterias y virus .
13
de la diarrea.
3.-El color verdoso de las

Actividades: heces se debe al
microorganismo Gram
negativo Shigella
13
-Control de los signos vitales. dysenteriae .
INDICADORES G S M L N -Observar el color, volumen y
050103 Color de 2 5 consistencia de las heces. 4.-Las muestras de heces
las heces. para el urocultivo y
-Obtener una muestra de heces antibiograma se examinan
050129 Ruidos 2 5 para que realicen en el
abdominales. para determinar que
laboratorio un cultivo y microrganismo patógeno ha
050111 Diarrea 2 5 antibiograma. originado la enfermedad
-Se observa la turgencia de la diarreica y el médico
piel para determinar si hay determinará el tratamiento.
deshidratación. 5.-El zinc es un suplemento
que aumenta la proliferación
-Pesar el pañal con diarrea. de los enterocitos y estimula la
función inmune innata y
-Informar al médico de la adaptativa necesaria para
frecuencia de los ruidos combatir infecciones por
hidroaéreos intestinales que son bacterias invasivas. De esta
de regular cantidad 6-7 x min. manera, ha demostrado
disminuir el gasto fecal, la
duración de la diarrea y el
-Informar al médico que la riesgo de presentar nuevos
diarrea es de color verdoso, episodios de diarrea, tanto
pero también en regular aguda como persistente, es
cantidad. indicada en niños mayores de
6 meses13.
-Administrar Biogaia 5 gotas
V.O. C/ 24 y sulfato de zinc 20
mg V.O. C/24 horas por la
sonda nasogástrica de esta
manera realizamos la
reposición de líquidos para
reducir la diarrea, lo cual es
indicado por el médico.
-Se alimenta al lactante por
sonda nasogástrica con la
leche materna.
-Pesar al lactante diariamente.

-Realizar el balance hídrico.
00196 Motilidad
Dominio: II Salud fisiológica Dominio: I Fisiológico:
gastrointestinal disfuncional 1.-El vómito casi siempre está
Básico.
r/c infección m/p, abdomen Definición: Resultados que describen el causado por algún trastorno,
globuloso y timpánico, Madre funcionamiento orgánico. Definición: Cuidados que pero en ocasiones el vómito
refiere: “Ha vomitado dos Clase: K Digestión y Nutrición
apoyan el funcionamiento físico. es un signo de un problema
veces, pero en regular Clase: E Fomento de la grave, como una obstrucción
cantidad”. Definición: Resultados que describen los en el estómago o el intestino o
comodidad física.
patrones digestivos y nutricionales de una Definición: Intervenciones para el aumento de la presión
persona. fomentar la comodidad dentro del cráneo
utilizando técnicas físicas. (hipertensión intracraneal) que
Etiqueta :(1015) Función gastrointestinal.
se manifiesta en la
Definición: Etiqueta: (570) Manejo del hidrocefalia, por lo
vómito. consiguiente la PIC presiona
Escala de medición: Sustancialmente
Definición: Prevención y alivio el bulbo raquídeo y se
comprometido a ninguno.
del vómito. produce el vómito expulsivo.
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a Actividades: (el bulbo raquídeo controla el
5 vómito.).
2.-El vómito puede causar

deshidratación a veces el niño
no puede beber lo suficiente
para compensar la pérdida de
líquido, ya sea porque sigue
vomitando o porque no quiere
beber. Los niños que vomitan
por lo general no quieren
comer, pero esta falta de
INDICADORES G S M L N -Observar la consistencia, color apetito raramente supone un
101514 2 5 y presencia de sangre en la problema14.
Distensión emesis.
abdominal
-Informarle al médico de las 3.-La sonda nasogástrica es
101533 Vómitos 2 5
características del vómito. de material blando polivinilo,
silicona y de poliuretano, sirve
-Mantener el aporte adecuado para un aporte nutricional
de líquidos y nutrientes. eliminar secreciones o
14
gases .
-Pesar al paciente con
regularidad.
4.-El Balance hídrico es la
cuantificación de ingresos y
-Se le coloca sonda
salidas de líquidos de nuestro
nasogástrica por la distensión
organismo que determinan el
abdominal (gases), vómitos
déficit y el exceso de ellos14.
porque no tolera por vía oral
líquidos por la dificultad que
tiene para succionar y
deglutir. 5.- El origen de ese gas es el
aire deglutido y la
-Se le administra Simeticona 14 fermentación colónica. Por
gotas V.O. C/8 horas por las otra parte, si bien la
fermentación de hidratos de
carbono produce gas, no hay
evidencia científica de que el
llanto mejore con una fórmula
sin lactosa.
-flatulencias o gases que
ocasionan la distensión
abdominal.
-Se le administra Ondansetrón
1mg E.V PRN. Para aliviar el
vómito.
-Se coloca al lactante en
posición semifowler para evitar
que se pueda aspirar.
-Registrar la cantidad de vómito
para el balance hídrico.
00002 Nutrición Dominio: II Salud fisiológica Dominio: I Fisiológico: Básico.

desequilibrada: menos que
Definición: Resultados que describen el Definición: Cuidados que 1.-La nutrición parenteral (NP)
los requisitos corporales r/c
funcionamiento orgánico. apoyan el funcionamiento físico. en el lactante enfermo tiene
Factor biológico: enfermedad
m/p Peso: 6,400kg peso como principal objetivo
Clase: K-Digestión y Nutrición. Clase: D- Apoyo nutricional suministrar las demandas
inadecuado para su edad, piel
pálida+/+++ generalizada, Definición: Resultados que describen los Definición: Intervenciones para específicas de energía y
Talla:66cm e IMC16,8kg/m2 patrones digestivos y nutricionales de modificar o mantener el estado nutrientes debidas a su
una persona. nutricional enfermedad, manteniendo un
balance de energía positivo
Etiqueta. (10120) Estado nutricional del Etiqueta:(1200) que permita un crecimiento y
lactante. Administración de nutrición desarrollo adecuados,
parenteral total (NPT) procurando evitar tanto la infra
Definición: Cantidad de nutrientes ingeridos y
Definición: Aporte de nutrientes como la sobre nutrición15.
absorbidos para satisfacer las necesidades
metabólicas y fomentar el crecimiento de un de forma endovenosa y
lactante. monitorizada del paciente. 2.-La colocación de CVC es la
administración segura de
medicamento y reducción de
Actividades: infección del torrente
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 sanguíneo, siendo esta una
práctica que ha ido creciendo a
-Controlar los signos vitales. nivel hospitalaria por la
INDICADORES G S M L N facilidad de inserción y el
102005 Relación número reducido de
peso/ talla 2 5 complicaciones,
considerándose una alternativa
102007 Crecimiento -Realizar la asepsia al CVC para eficaz para la administración
2 5 mantener su viabilidad y evitar de nutrición
complicaciones. parenteral16.antibióticos,
102023Administración -Verificar la NP si está incluido vasoactivos, soluciones
Parenteral de líquidos 2 5 los nutrientes correctos según lo hipertónicas,
NPT.
indicado por el médico. hemoderivados y
-Se utiliza bomba infusora quimioterapia.
mediante perfusión continua
para pasar las soluciones que
contiene la nutrición parenteral y
así mantener las
concentraciones plasmáticas
constantes.
-Se le administra por SNG la
leche materna.
-Se permeabiliza con cloruro de
sodio el lúmen del catéter
venoso central cuando termina
de pasar la NP.
-Pesar al paciente diariamente.
-Realizar el balance hídrico.
ENFERMERÍA CRITERIOS DE RESULTADOS CRITERIOS DE RESULTADOS FUNDAMENTO
NOC NIC CIENTÍFICO
00295 Respuesta ineficaz de Dominio: II Salud Fisiológica Dominio: I Fisiológico Básico 1.-El déficit de succión y de
succión y deglución del deglución del lactante se debe
Definición: Resultados que describen el Definición: Cuidados que
lactante r/c retraso al trastorno neurológico porque
neurológico m/p Madre refiere” funcionamiento orgánico. apoyan el funcionamiento físico.
la hidrocefalia compromete al
No puede amamantar bien” Clase: K- Digestión y nutrición Clase: D-Apoyo nutricional. sistema nervioso central.
Definición: Resultados que describen los Definición: Intervenciones para

patrones digestivos y nutricionales de una modificar o mantener el estado 2.-El sondaje gástrico es
persona. nutricional. una técnica que consiste
en la introducción de una
Etiqueta: (1010) Estado de deglución Etiqueta: (1080) Sonda sonda desde uno de los
nasogástrica. orificios nasales hasta el
Definición: Tránsito seguro y / o sólidos desde
la boca hacia el estómago. Definición: Inserción de una estómago.
sonda a través de la nariz en el
tracto gastrointestinal. 3.-Es importante para el
Actividades: mantenimiento de la sonda
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 vigilar cada 24 horas la
-Control de signos vitales. posición de la sonda,
-Se coloca sonda nasogástrica permeabilidad de la sonda
explicándole a la mamá la verificando si no hay retorno,
INDICADORES G S M L N coloración del ala de la nariz
razones que en este caso es
101017 tener, en cuenta que el cambio
porque no puede mamar bien el
Incomodidad 2 5 bebé, pero le decimos, que se de la sonda nasogástrica es a
tendrá que extraerse la leche los siete días, si notamos que
el bebé está vomitando o tiene
dificultad para respirar se retira
con la materna para luego alimentarlo de inmediato la sonda porque
deglución. por la SNG. se ha desplazado hacia las
vías respiratorias, dejar
-Realizar el lavado de manos
descansar al bebé e intente
antes de colocar la SNG, luego
cuando se sienta mejor.17
preparar nuestro material para la
colocación.
Se coloca al bebé en una manta
para sujetar sus brazos y
piernas, luego lo acostamos en
su cama en un ángulo de 30°.
-Determinar el largo de la sonda,
primero se mide desde la fosa
nasal hasta el lóbulo de la oreja
y hasta un dedo por debajo del
apéndice xifoides, luego se
lubrica la sonda con una
lubricante como la lidocaína en
gel, para facilitar el pasaje de la
sonda.
- Se ingresa la sonda por la fosa
nasal lentamente sin hacer
fuerza a la sonda hasta el punto
marcado, verificar la ubicación
aspirando suavemente
contenido gástrico con una
jeringa de 2 -5ml, o también
auscultando en la zona gástrica,
introduciendo 2ml de aire el cual
emite un sonido que significa
que está en el estómago, luego
se deja la sonda limpia
enjuagándola con agua.
-Finalmente se fija la sonda al
rostro del bebé con
esparadrapo.
Registrar en las notas de
enfermería la fecha y hora de la
colocación.
DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADOS CRITERIOS DE FUNDAMENTO
ENFERMERÍA RESULTADOS
NOC CIENTÍFICO
NIC
00085 Deterioro de la Dominio: II salud fisiológica Dominio: I Fisiológico: 1.-La Fisioterapia y Terapia
movilidad física r/c rigidez de Básico. Ocupacional aplicados en los
Definición: Resultados que describen el
las articulaciones m/p niños y niñas con esta
funcionamiento orgánico Definición: Cuidados que
Miembros superiores e patología, logran con ello
apoyan el funcionamiento
inferiores hipertónicos y Clase: J- Neurocognitiva alcanzar un desarrollo que les
espásticos. físico.
permita obtener su
Definición: Resultados que describen el
Clase: A- Control de actividad independencia en los diferentes
estado neurológico y cognitivo de una
y ejercicio. ámbitos.
persona.
Definición: Intervenciones para 2.-La evaluación
Etiqueta:(0911) Estado neurológico: Fisioterapéutica para Niños: Se
organizar o ayudar en la
control motor central utiliza con la finalidad de
actividad física, la conservación
y el gasto de energía. conocer alteraciones específicas
Definición: Capacidad del sistema nervioso
del SOMA del paciente.
central para coordinar la actividad muscular
Etiqueta: (0226) Terapia de
esquelética para el movimiento corporal. 3.-Escala de Desarrollo
ejercicios: control muscular.
Psicomotor: Facilita reconocer la
Definición: Utilización de edad madurativa en la que se
protocolos de actividad o encuentra el paciente.
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a ejercicios específicos para Escala de Ashworth: Mide el
5 mejorar o restablecer el grado de espasticidad que
movimiento controlado del manifiesta el paciente18.
cuerpo.
Actividades:
INDICADORES G S M L N
091107Espasticidad -Ayudar al fisioterapeuta,
2 5 terapeutas ocupacionales y 4.-Las áreas Sensitiva y Motora.
091108 Movimientos recreacionales en el desarrollo
y ejecución de un programa de Son para mejorar la musculatura
involuntarios. 2 5
ejercicios convenientes. se hará uso de la técnica de
estimulación sensitiva y
propioceptiva conocida como
Tapping la cual consiste en que
-Consultar con el fisioterapeuta
el aumento del tono se produce
para determinar la posición
por la sumacion espacio
óptima del paciente teniendo en
temporal.
cuenta que el lactante tiene
hidrocefalia y ventriculitis. 5.-Control Postural.
Para lograr un mejor equilibrio de
-Vestir al lactante con prendas
tronco se puede hacer uso del
ligeras y cómodas para su
método neurodesarrollante (NDT)
terapia.
el cual facilita los movimientos
-Ayudar al bebé con el automáticos normales siguiendo
protocolo de ejercicios como: la secuencia natural del
desarrollo.
Movilización pasiva: que
consiste en flexionar
suavemente sus pies, piernas, 6.- Control Motriz
brazos, cuello lentamente. Una vez que el paciente ha
ganado un óptimo tono muscular
y equilibrio, se procede a mejorar
Estimulación temprana: su marcha18.
Consiste en: colocar al

paciente en una pelota grande
Y hacer girar la pelota con el paciente
acostado decúbito dorsal, ventral, con
un cepillo de ropa con cerdas suaves
frotarle por los pies, piernas, manos y
brazos.
-Realizarle masajes suaves con
crema a todo el cuerpo del bebé
cuello y columna vertebral.
-Ayudarle a que pueda gatear, con

esta terapia física constante el
lactante podrá sentarse y lograr la
tonicidad muscular.
-Enseñarle a la mamá a que realice
los ejercicios y los pueda aplicar a su
bebé en casa.
00315 Retraso en el Dominio: II salud fisiológica Dominio: I Fisiológico: Básico. 1.-La Fisioterapia y Terapia
desarrollo motor del lactante Ocupacional aplicados en los
Definición: Resultados que describen el Definición: Cuidados que
r/c trastornos del niños y niñas con esta
neurodesarrollo m/p perímetro funcionamiento orgánico apoyan el funcionamiento físico.
patología, logran con ello
cefálico 58 cm, dificultad para Clase: J- Neurocognitiva Clase: A- Control de actividad alcanzar un desarrollo que
mantener la cabeza en y ejercicio. les permita obtener su
posición. Definición: Resultados que describen el
independencia en los
estado neurológico y cognitivo de una persona. Definición: Intervenciones para
diferentes ámbitos19.
organizar o ayudar en la
Etiqueta:(0911) Estado neurológico: control
actividad física, la conservación
motor central 2.-La evaluación
y el gasto de energía.
Definición: Capacidad del sistema nervioso Fisioterapéutica para Niños:
Etiqueta: (0226) Terapia de Se utiliza con la finalidad de
central para coordinar la actividad muscular
ejercicios: movilidad articular. conocer alteraciones
esquelética para el movimiento corporal.
Definición: Realizar específicas del SOMA del
Escala de medición: Sustancialmente paciente.
movimientos corporales activos
o pasivos para mantener o
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 restablecer la flexibilidad
articular.
Escala de medición: Sustancialmente 3.-Escala de Desarrollo
comprometido a ninguno. Actividades: Psicomotor: Facilita reconocer
la edad madurativa en la que
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 -Ayudar al fisioterapeuta, se encuentra el paciente.
terapeutas ocupacionales y
.
recreacionales en el desarrollo y
ejecución de un programa de
ejercicios convenientes. 4.-Las áreas Sensitiva
yMotora.
-Consultar con el fisioterapeuta Son para mejorar la
para determinar la posición musculatura se hará uso de la
óptima del paciente teniendo en técnica de estimulación
cuenta que el lactante tiene sensitiva y propioceptiva
091103 2 5 hidrocefalia y ventriculitis. conocida como Tapping la cual
Mantenimiento consiste en que el aumento del
-Vestir al lactante con prendas tono se produce por la
de la postura
ligeras y cómodas para su sumacion espacio temporal.
terapia.
5.-Método Bobath: Es una
-Ayudar al bebé con el protocolo terapia especializada trata las
de ejercicios como: alteraciones motoras y de la
postura derivadas de las
Movilización pasiva: que
lesiones del sistema nervioso
consiste en flexionar
central19.
suavemente sus pies, piernas,
brazos, cuello lentamente.
6.- Control Motriz
Una vez que el paciente ha
Estimulación temprana: ganado un óptimo tono
muscular y equilibrio de todo
Consiste en: colocar al paciente
su cuerpo, se procede a
en una pelota grande y hacer
mejorar su marcha19
girar la pelota con el paciente
acostado decúbito dorsal,
ventral, con un cepillo de ropa
con cerdas suaves frotarle por
los pies, piernas, manos, brazos.
-Realizarle masajes suaves con
crema a todo el cuerpo del bebé,
cuello y columna vertebral.
-Con esta terapia física

constante el lactante podrá
sentarse y lograr la tonicidad
muscular y articular.
-Enseñarle a la mamá a que

realice los ejercicios y los pueda
aplicar a su bebé en casa.
00004 Riesgo de Infección Dominio: IV Conocimiento y conducta de Dominio: IV Seguridad 1-El lavado de manos consiste
r/c Rotura de piel (Colocación salud en la remoción mecánica de
Definición: Cuidados que
de catéter venoso central y suciedad y eliminación de
Definición: Resultados que describen apoyan la protección contra
dispositivo ventrículo microorganismos transitorios
actitudes, comprensión y acciones con daños
peritoneal) de la piel, en el hospital se
respecto a la salud y enfermedad.
Clase: V Control de riesgos realiza con agua y clorhexidina
Clase: T-Control del Riesgo. al 2% y la duración del lavado
Definición: Intervenciones para es de 40-60 segundos y se le
Definición: Resultados que describen las iniciar actividades de reducción conoce como el lavado de
acciones para entender, evitar, limitar o de riesgos y continuar el control manos clínico. En cuanto al
controlar las amenazas identificables para la de riesgos a lo largo del tiempo. lavado en el hogar se utiliza
salud. agua y jabón y la duración del
Etiqueta: (6540) Control de
Etiqueta:(1924) Control del riesgo: proceso infecciones. lavado es de 20 segundos20
infeccioso.
Definición: Minimizar el
Definición: Acciones personales para contagio y transmisión de 2.-En cuanto al DVP La
comprender, evitar, eliminar o reducir las agentes infecciosos. limpieza de la herida impide la
amenazas de adquirir una infección. formación de abscesos y
Actividades: maceración de tejido y
-Lavado de manos antes y favorece el proceso de
Escala de medición: Sustancialmente después de cada actividad de cicatrización.
comprometido a ninguno. cuidado.
-Utilizar bata, mascarilla, gorro 3.-El sistema inmunológico de

para atender al paciente. los pacientes
inmunodeprimidos no es capaz
de responder
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5 Utilizar guantes quirúrgicos para
realizar la asepsia de las vías adecuadamente ante los virus
periféricas, del CVC, del DVP, la y bacterias.
asepsia se realiza con alcohol al
70%, utilizando gasa estéril y se 4.-Los pacientes
coloca un tegaderm inmunodeprimidos son más
vulnerables y se deben de
-Utilizar guantes estériles para tomar las precauciones
realizar el cambio de sonda sanitarias y tener muy en
nasogástrica, vesical cuando se cuenta todas las
le administra nutrición parenteral recomendaciones sanitarias.
CVC al paciente. Es por ello, que como
-Realizar cambio de vía profesionales de la salud es
periférica a los 3 días o si se muy importante
INDICADORES G S M L N identifica la vía con flebitis ser conscientes de la situación
192404 Identifica (inflamación de la piel, dolor al de mayor vulnerabilidad a la
el riesgo de 2 5 tacto) cambiarla de inmediato que están expuestos los
infección en las para evitar la infección o pacientes inmunodeprimidos y
actividades equimosis. adaptar el tratamiento de estos
diarias. pacientes acorde con su
-Enseñar a la visita a lavarse las
192405 Identifica
manos al entrar y salir de la situación21.
signos y síntomas 2 5 habitación del paciente.
de infección.
-Aislar a los niños
192415 Practica la
inmunodeprimidos para evitar
higiene de manos. 2 5
que se contagien con algún
microorganismo de otro paciente
y cuando se le realiza el cuidado
utilizamos nuestra indumentaria
correspondiente.
00039 Riesgo de aspiración Dominio: IV Conocimiento y conducta de Dominio: IV Seguridad 1.-Riesgo de aspiración es la
r/ c Alimentación enteral salud entrada de secreciones
Definición: Cuidados que a
(sonda nasogástrica gastrointestinales, secreciones
Definición: resultados que describen actitudes poyan a la protección contra
oro faríngeas, sólidos o fluidos
comprensión y acciones con respecto a la daños.
en las vías traqueo
salud y a la enfermedad.
Clase: V Control de riesgos. bronquiales.
Clase: T Control de riesgo.
Definición: Intervenciones para
Definición: resultados que describen las iniciar actividades de reducción 2.-La aspiración es el aspecto
acciones para, entender, evitar, limitar o de riesgos y continuar el control más severo de la disfagia,
controlar las amenazas identificables para la de riesgos a lo largo del tiempo. definido como la entrada de
salud. líquidos o sólidos en las vías
aéreas, abajo de las cuerdas
Etiqueta:(1935) Control del riesgo:
Etiqueta:(3200) Precauciones vocales, siendo ese evento
aspiración.
para evitar la aspiración. más observado cuando existe
Definición: deglución de líquidos.
Definición: Prevención y 3.-Conviene destacar que el
Escala de medición: Sustancialmente disminución al mínimo de los concepto de la aspiración
comprometido a ninguno. factores de riesgo en el paciente respiratoria está bien definido
con riesgo de aspiración. en el campo de la salud, así
Puntuación Diana: Mantener a 2 aumentar a 5
Actividades: para trabajar con su
prevención es importante un
-Control de los signos vitales. trabajo conjunto del equipo
-Observar al paciente el estado multiprofesional que atiende al
193502
paciente con AVC. Esa
Identifica los 2 5 de conciencia, si tiene reflejo
situación apunta la necesidad
factores de tusígeno, náusea, se debe de enfocarse en la evaluación
riesgo de realizar la comprobación si está del diagnóstico de enfermería
aspiración. todavía la sonda en el estómago riesgo de aspiración, para
aspirando con una jeringa de 2 reducir las complicaciones
ml de jugo gástrico si sale jugo que puedan surgir con el
gástrico si está en su lugar, si al evento del AVC.
realizar la comprobación no sale
residuo gástrico retirar la sonda.
esperar que termine.
-Retirar de inmediato la sonda

nasogástrica cuando al
momento de colocarla pasa a la
boca o llega a las vías aéreas
para así de esta manera evitar
que el niño se aspire o se ahoge
o adquiera una neumonía
aspirativa.
-Mantener el equipo de
aspiración disponible.
-Colocar al paciente en posición
semifowler para evitar la
aspiración.
-Administrar la alimentación
enteral, después y que termine
la NE se enjuaga la sonda con
agua tibia para que no se
acumule de alimento y sea una
vía de infección.
CAPÍTULO IV
IV ETAPA DE EJECUCIÓN
FECHA HORA Evolución de enfermería

S
 Saturación de oxígeno baja 83% con cánula
O binasal a 2 litros, FR:45 min.
 00032 Patrón de respiración ineficaz r/c

A deterioro neurológico.
 NOC: (0415) Estado Respiratorio

 041406 Frecuencia respiratoria
P  041412 Saturación de oxígeno.
 041420 Retracción torácica.
18/07/23 8:00 am NIC 3350 Monitorización respiratoria.

 Se controló las funciones vitales y registrar en la
hoja gráfica.
 Se mantuvo las vías aéreas permeables.
 Se monitorizó los patrones de respiración:
Bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
 Se observó si se producían respiraciones
ruidosascomo estridor y ronquidos.
 Se auscultó los pulmones con el estetoscopio para
escuchar si los sonidos están alterados.
I  Se vigiló si se presentó secreciones para poder
12:00am aspirarlas.
3320GENOTERAPIA
 Vigilar el flujo de litros del paciente.
 Se administró el oxígeno húmedo, dosificado y
continuo.
 Se monitorizó la saturación con el saturómetro u
oxímetro de manera regular y registrar en la hoja
gráfica.
 Se observó si hay signos de hipoventilación
producida por el oxígeno.
 Se observó si se produce lesiones de piel por la
fricción, del dispositivo de oxígeno especialmente
en los pabellones auriculares y mucosa nasal.
 Se facilitó la hidratación oral: humedecer las
mucosas nasales con soluciones acuosas.
 Se realizó la higiene bucal y nasal.
 Se mantuvo limpio el dispositivo o se cambió cada
24 horas y en caso de que se ensucie o se
deteriore.
19/07/23 7:00pm
 Se realizó la evaluación del paciente primero
lavándome las manos, luego controlé los signos
vitales, anoté en la hoja gráfica, leí las indicaciones
médicas y el paciente sigue con oxigenoterapia
E continua, se le brindó los cuidados para evitar una
hipoventilación por el oxígeno y se verificó que los
flujos de acuerdo a lo indicado por el médico, se
verificó cánula binasal para realizar su cambio. El
paciente quedó estable sin ningún signo de alarma al
terminar el turno.
S
 llanto e irritabilidad.
O
 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológico

(infección)
A
 NOC :(21020) Nivel del dolor

 210201 Dolor referido
P  210206 Expresiones faciales de dolor.
 210208 Inquietud.
19/07/23 8:00am  NIC: (1410) Manejo del dolor agudo

 -Se identificó la intensidad del dolor durante los
movimientos.
 -Se administró al paciente analgésico como el

paracetamol vía oral,100mg PRN, por orden
médica.
I
 Se observó si hubo alguna señal no verbal de

incomodidad, mayormente en los pacientes que
no se pueden comunicar.
 Se le administró por SNG la leche materna.

12:00am
19/07/23 7:00/07/23  Se realizó la evaluación del paciente controlándole
sus signos vitales, se le encuentra irritable, lloroso,
quejumbroso, se procedió a administrar paracetamol
E para aliviar el dolor con una dosis de 100mg V.O.
que viene hacer 4cc lo que indicó el médico,
d e s p u é s se le observó al lactante tranquilo, al
terminar el quedó estable .
 Madre refiere: “Que su hijo tiene fiebre desde hace
S cuatro días con temperatura 39°C, que no calma con
paracetamol ni medios físicos; además está agripado”.

O
 Irritabilidad, piel caliente al tacto (39°C),
 00007 Hipertermia r/c enfermedad (Hidrocefalia y
A Ventriculitis) m/p Irritabilidad, piel caliente al tacto
(39°C).
 NOC :(0800) Termorregulación
 080019 Hipertermia.
P  080005 Irritabilidad
 080014 Deshidratación.
19/07/23 8:00am  NIC (3740) Tratamiento de la fiebre

 Se controló la temperatura y otros signos vitales (P/A,
pulso, respiración) cada 2 horas.
 Se observó el color y la temperatura de la piel.
 Se cubrió al paciente con una manta o ropa ligera.
 Se administró medicamento, por vía endovenosa
indicado por el médico, con T >38°C Metamizol
140mg.V. E PRN. (antipirético) en perfusión continua
en bomba infusora.
 Se bajó la fiebre con medios físicos con paños
I húmedos (frente, axilas e ingles) o baño con agua
temperada para ayudar a bajar la fiebre.
12:00am  Se administró líquidos para evitar la deshidratación y
se pasó por SNG la leche materna.
 Se ventiló el ambiente, registrar la T°C en la hoja
gráfica.
 Se administró oxígeno si fuera necesario.
 Se realizó el balance hídrico considerando los cambios
de las pérdidas insensibles de líquidos.
19/07/23 7:00pm Se le evaluó al paciente contrallándole los signos vitales

encontrándolo con fiebre 39°C, piel enrojecida, lloroso e
inquieto, se procedió a ligerar prendas para luego
administrarle Metamizol 140mg x VE siendo 0.28cc el cual se
E
completa con 5cc NaCl al 9% y se pasa por bomba infusora
en 20min, de esta manera cedió la fiebre y dejamos al paciente
estable.
 Madre refiere: “Que, hizo diarrea color verdoso dos
S
veces, pero regular cantidad.
O  Ruidos hidroaéreos en regular cantidad 6-7 x min.
A  00013 Diarrea r/c Infección.
 NOC: :(0501) Eliminación intestinal

 050103 Color de las heces
P  050129 Ruidos abdominales.
 050111 Diarrea
19/07/23 8:00am NIC: (460) Manejo de la diarrea.
 Se controló de los signos vitales.

 Se observó el color, volumen y consistencia de las
heces.
 Se obtuvo una muestra de heces para que realicen en
el laboratorio un cultivo y antibiograma.
 Se observó la turgencia de la piel para determinar si
hay deshidratación.
 Se pesó el pañal con diarrea.
 Se informó al médico de la frecuencia de los ruidos
hidroaéreos intestinales que son de regular cantidad 6-
I 7 x min.
 Se informó al médico que la diarrea es de color
verdoso, pero también en regular cantidad.
 Se administró Biogaia 5 gotas V.O. C/ 24 y sulfato de
zinc 20 mg V.O. C/24 horas por la sonda nasogástrica
de esta manera realizamos la reposición de líquidos
para reducir la diarrea, lo cual es indicado por el
médico.
 Se alimentó al lactante por sonda nasogástrica con la
19/07/23 1200am
leche materna.
 Se pesó al lactante diariamente.
 Se realizó el balance hídrico.
19/07/23 7:00am Se evaluó al paciente. Realizando el control de los signos

vitales, cumpliéndose con tratamiento indicado para la diarrea
E y se deja al paciente estable.
S

 00004 Riesgo de Infección r/c Rotura de piel
A (Colocación de catéter venoso central y dispositivo
ventrículo peritoneal)
 NOC: :(1924) Control del riesgo: proceso

 192404 Identifica el riesgo de infección en las actividades
P diarias.
 192405 Identifica signos y síntomas de infección.
 192415 Practica la higiene de mano.
8:00am  NIC: :(1924) Control del riesgo: proceso

infeccioso.
 Se realizó el lavado de manos antes y después de
cada actividad de cuidado.
 Se utilizó bata, mascarilla, gorro para atender al
paciente.
 Se utilizó guantes quirúrgicos para realizar la asepsia
de las vías periféricas, del CVC, del DVP, la asepsia
se realiza con alcohol al 70%, utilizando gasa estéril y
se coloca un tegaderm.
 Se utilizó guantes estériles para realizar el cambio de
I sonda nasogástrica, vesical cuando se le administra
nutrición parenteral CVC al paciente.
 Se realizó cambio de vía periférica a los 3 días o si se
identifica la vía con flebitis (inflamación de la piel, dolor
al tacto) cambiarla de inmediato para evitar la infección
o equimosis.
 Se enseñó a la visita a lavarse las manos al entrar y
salir de la habitación del paciente.
 Se aisló a los niños inmunodeprimidos para evitar que
se contagien con algún microorganismo de otro
paciente y cuando se le realiza el cuidado utilizamos
nuestra indumentaria correspondiente.
19/07/23 7:00pm Se evaluó al paciente, realizando el CFV, se cumple con

tratamiento pertinente, se realizó cambio de vía periférica
E porque tocaba cambiarla, no se encontró signos de
inflamación, se deja estable al paciente sin ningún signo de
alarma.
S
 00039 Riesgo de aspiración r/ c Alimentación enteral

(sonda nasogástrica
A
 NOC:(1935) Control del riesgo: aspiración.

 193502 Identifica los factores de riesgo de aspiración.
P
 NIC: :(3200) Precauciones para evitar la aspiración

 Se controló de los signos vitales.
 Se observó al paciente el estado de conciencia, si tiene
reflejo tusígeno, náusea, se debe realizar la
comprobación si está todavía la sonda en el estómago
aspirando con una jeringa de 2 ml de jugo gástrico si sale
jugo gástrico si está en su lugar, si al realizar la
comprobación no sale residuo gástrico retirar la sonda.
esperar que termine.
 Se retiró de inmediato la sonda nasogástrica cuando al
I momento de colocarla pasa a la boca o llega a las vías
aéreas para así de esta manera evitar que el niño se
aspire o se ahogue o adquiera una neumonía aspirativa.
 Se mantuvo el equipo de aspiración disponible.
 Se colocó al paciente en posición semifowler para evitar
la aspiración.
 Se administró la alimentación enteral, después y que
termine la NE se enjuagó la sonda con agua tibia para
que no se acumule de alimento y sea una vía de
infección.
 Se evaluó al paciente y se le encontró estable con

signos vitales normales, se realiza la revisión de sonda
E nasogástrica, no le toca cambio, pero está permeable
no hay retorno de líquido gástrico, se cumple con
tratamiento indicado, dejando al pacienteestable.
V CAPÍTULO
V. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO RESULTAD

O
ENFERMERÍA ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO
00032 Patrón de
NOC: NOC: (0415) Estado Respiratorio
respiración ineficaz r/c
deterioro neurológico m/p
saturación de oxígeno
baja 83% con cánula CR1: 041406 Frecuencia CR1: 041406 Frecuencia
binasal a 2 litros, FR:45
respiratoria respiratoria
min.
50%
SC N SC N
Mantener a 2 aumentar a 5
Mantener a 2 aumentar a5
CR2 041412 Saturación CR2 041412 Saturación de
de oxígeno. oxígeno.
Mantener a 2 Mantener 2 aumentar a5

aumentar a 5
SC N
SC N
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO RESULTAD
O
00132 Dolor agudo r/c
agentes lesivos biológico
NOC: (:21020) Nivel del dolor
(infección) m/p llanto e
irritabilidad.
CR1: 210201 Dolor CR1: 210201 Dolor referido

referido
SC
1*100/2=5
Mantener a N 0%
aumentar en 5 Mantener a 2 aumentar a
5
SC N
CR2: 210206 CR2: 210206 Expresiones
Expresiones faciales de faciales de dolor
dolor
Mantener a 2 aumentar en
5 Mantener a2 aumentar 5
SC N
SC N
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO RESULT
ADO
00007 Hipertermia r/c

NOC: :(0800) Termorregulación
enfermedad (Hidrocefalia y
Ventriculitis) m/p
Irritabilidad, piel caliente al
tacto (39°C), Madre CR1: 080019 Hipertermia CR1: : 080019 Hipertermia
refiere: “Que su hijo tiene
fiebre desde hace cuatro
días con temperatura
39°C, que no calma con
paracetamol ni medios
físicos; además está
agripado”. 5
Mantener a 2 aumentar 5 Mantener a 2 aumentar 5 0
CR2: 080005 Irritabilidad CR2 080005 Irritabilidad
%
Mantener a 2 aumentar 5 Mantener a 2 aumentar 5

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO RESULTADO
ENFERMERÍA ESPERADO NOCE OBSERVADO
NOCO
00013 Diarrea r/c

Infección m/p ruidos
NOC: :(0501) Eliminación intestinal
hidroaéreos en regular
cantidad 6-7 x min, Madre
refiere: “Que, hizo diarrea
color verdoso dos veces, CR1: 050103 Color de las heces. CR1: 050103 Color de
pero regular cantidad las heces.
50%
Mantener Mantener a 2
a 2 aumentar aumentar a 5
a5
CR2: 2 CR20501 CR2 050129 Ruidos

CDR2 050129 Ruidos abdominales
abdominales
Mantener a 2
Mantener a 2 aumentar a5 aumentar a 5
00004 Riesgo de
NOC: :(1924) Control del riesgo: proceso
Infección r/c Rotura de
piel (Colocación de catéter
venoso central y
dispositivo ventrículo CR1: 192404 Identifica el CR1: 192404 Identifica el
peritoneal)
riesgo de infección en las riesgo de infección en las
actividades diarias. actividades diarias.
SC N SC N 95%
CR2: 192405 Identifica CR2: 192405 Identifica

signos y síntomas de signos y síntomas de
infección. infección.
SC N
SC N
00039 Riesgo de
NOC: 1935) Control del riesgo
aspiración r/ c
Alimentación enteral
(sonda nasogástrica
CR1: 193502 Identifica CR1: 193502 Identifica
los factores de riesgo de los factores de riesgo de 95%
aspiración. aspiración.
Mantener a 2 aumentar a Mantener a 2 aumentar

5 a5
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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https://www.unitecoprofesional.es/blog/pacientes-inmunodeprimidos/
ANEXOS
FICHAS FARMACOLÓGICAS
Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

Medicamento
de acción Administración V.O. adversos enfermería
Nombre genérico: Analgésico. -Administrar en vía
300mg a Manifestándose con periférica, mediante
METAMIZOL Antipirético. prurito, sudor frío, perfusión intermitente
600mg/día; la dosis obnubilación, verificar su
máxima diaria es náuseas, vómitos permeabilidad.
Nombre comercial: Espasmolítico. decoloración de la
de 4gr piel, disnea,
-Suspender el
Antalgina trombocitopenia e
hipotensión. metamizol cuando hay
E.V 15-
25mg/kg/dosis c/6
signos de de
TABLETA: horas PRN Hipersensibilidad trombocitopenia.
cutánea, en las
300mg a 600mg mucosas oculares -Verificar siempre si la
en la región dosis indicada por el
AMPOLLAS: nasofaríngea. médico está dentro de
la dosis máxima y
mínima del fármaco.
1 gr 2ml
-El metamizol a dosis
altas deprime el SNC
provocando
convulsiones, coma,
paro respiratorio.
-Controlar los signos
vitales.
-La administración
E.V. rápida puede
provocar sensación
de calor, sofocación
o, palpitaciones
nausea, hipotensión y
shock.
-Tener en cuenta los 5

correctos.
-Lavado de manos
clínico.
Medicamento
de acción Administración adversos enfermería
Nombre Inhibe la Vía oral: Náusea
genérico: síntesis de 1.-La enfermera
Para la Vómito
prostaglandinas administración de administra el
Paracetamol en el SNC y 10- 15 mg/kg /do Dolor paracetamol de
cada 6 hrs, la pauta epigástrico acuerdo a la
Jarabe 120mg bloquea la
generación del es la sgte: Hasta 4 Somnolencia dosis indicada
5cc kgs (de 0- por que tiene
impulso 3 meses): 0.6 ml, Ictericia efectos adversos
doloroso a nivel equivalente a 15 y si hay una
Nombre Anemia
periférico. Actúa gts. sobredosis
comercial: hemolítica
sobre el centro produce un daño
hipotalámico Daño renal y al paciente
Acetaminofén hepático afectando su
regulador de la
hemodinámica.
temperatura. Neumonitis
Erupciones
cutáneas.
Medicamento
Nombre Inhibe la Náuseas,
síntesis de la 60-120mg/kg/día
genérico: vómitos y
pared celular C/8h de -Administrar con precaución
bacteriana en diarrea, rash, en pacientes a alérgicos a
Meropenem 15 a
bacterias Gram. otros B lactámicos.
30min prurito, urticaria,
Nombre positivas y
Gram negativas, En bomba flebitis, aumento - Monitorizar al paciente
comercial: infusora. debido a la hepatoxicidad.
ligándose a las de enzimas -Realizar el ajuste de dosis
proteínas de en pacientes con función
Meronem unión a la
hepáticas, renal alterada.
(Zeneca) penicilina. leucopenia,
Presentación:
1 frasco de neutropenia,
ampolla de trombocitopenia
500mg y de 1
gr
Medicamento
Nombre La vancomicina -Pérdida La vancomicina sólo
es un antibiótico RN: MEN 7 días se administra como
genérico: transitoria o infusión intravenosa
glucopéptido 15mg/kg/do.c/12h
permanente de de forma lenta, en
tricíclico que
Vancomicina May.7D :15mg/kg/do la audición.
perfusión intermitente
inhibe la síntesis de al menos una
de la pared c/8h
Nombre -Disminución hora de duración o a
celular en L-N:30-60mg/kg/día una velocidad
comercial: bacterias de la presión máxima de 10
sensibles c/6-8h EV. arterial. mg/min (lo que sea
Vancocina (Cp.) más prolongado) y
mediante una Enrojecimiento debe estar
Presentación: unión de gran suficientemente
1 frasco de afinidad con el de la parte
diluida (al menos
ampolla de extremo D-alanil- superior del 100 ml por 500 mg o
500mg y de 1 al menos 200 ml por
D-alanina de las cuerpo
gr 1.000 mg.
unidades
precursoras de la ("síndrome del
pared celular. hombre rojo"),
exantema e
El fármaco es
bactericida para inflamación de
microorganismos la mucosa,
en división. prurito,
Además, afecta la
permeabilidad de urticaria.
la membrana - Insuficiencia
celular bacteriana renal,
y la síntesis de
manifestada
ARN.
inicialmente
por el
incremento de
creatinina y
urea séricas.
Flebitis,
enrojecimiento
de la parte
superior del
cuerpo y la
cara.
Medicamento
Nombre Antagonista de . Alteración del
los receptores H2 Parenteral
genérico: ritmo intestinal,
de la histamina. 1mg/kg/do. La administración
Inhibe la mareo, cefalea, intravenosa rápida
Ranitidina c/6-8h EV. puede producir
secreción de estreñimiento,
bradicardia,
Nombre ácido gástrico, VO. 2-4mg/kg/do náuseas, especialmente en
tanto la pacientes con
comercial: c/12h. elevación
estimulada como predisposición a las
la basal, transitoria de arritmias.
Zantac (glaxo) reduciendo el transaminasas,
Atural volumen y el
El tratamiento con
(Roemmers) ginecomastia, ranitidina en
contenido en neonatos de muy
ácido y pepsina leucopenia, bajo peso se asocia
Presentación:
Tb.x15 y 300mg de la secreción. trombocitopeni a un mayor riesgo
de infecciones,
Amp.x a Raramente: enterocolitis
5ml=50mg
hepatitis grave, necrotizante y una
mayor mortalidad.
eritema
multiforme,
alopecia,
pancreatitis.
Medicamento
Nombre Ondansetrón es
un antagonista Vómitos asociados a Cefalea, dolor - La dosis oral
genérico: quimioterapia y muscular, mareos,
potente y puede comenzar
después de una estreñimiento o 12 horas más
Ondansetron altamente cirugía. diarrea, tarde y puede
selectivo de los escalofríos, continuar hasta
Nombre receptores de la V.oral elevación de las 5 días.
comercial: 5- transaminasa s, La dosis diaria
8-15kg=2mg
hidroxitriptamina palpitaciones, total no debe
15-30kg=4mg Cefalea, dolor exceder a la
Zofran HT3 (5HT3).
muscular, mareos, dosis de adulto
El ondansetrón >30kg=8mg estreñimiento o
Presentación: 32 mg.
bloquea el inicio diarrea, -Administrar por
Tb.x8mg EV.
del reflejo del escalofríos, EV de manera
Amp.4mg
vómito. elevación de las lenta por
<0,6 m2
transaminasa s, perfusión
5 mg/m2 i.v. más 1 palpitaciones. intermitente
mg vía oral líquido porque produce
después de 12 efectos
horas. adversos: visión
borrosa, vértigo,
≥0,6 m2 convulsiones
dolor torácico,
5 mg/m2 i.v. más hipotensión,
4 mg vía oral arritmias y
líquido o bradicardia.
comprimidos
después de 12 -Se controla las
horas. funciones vitales para
detectar algún efecto
≥1,2 m2 adverso.
5 mg/m2 i.v. más -Se administra para

8 mg vía oral vómitos asociados a
líquido o quimioterapia y
comprimidos después de una
después de 12 cirugía.
horas. -Se administra en
dosis única antes de
iniciar la TRO para la
diarrea y
deshidratación.
Por estenosis congénita del acueducto de Silvio
ligada al cromosoma X, en la que se han descrito
diversas mutaciones del gen situado en Xq28 que
codifica la molécula de adhesión de células neurales
L1 (L1CAM
REVISIÓN DEL MARCO TEÓRICO
Es quirúrgico mediante la colocación de DVP que

Los signos y síntomas Una de las causas más comunes de va dirigido al peritoneo donde allí se absorbe el
hidrocefalia congénita es la LCR, también se realiza otra operación llamada
características de la derivación ventricular externa, la cual consiste en
“estenosis acueductal”, y es la causa
hidrocefalia son los siguientes: más frecuente que afecta a 11 000 colocar el dispositivo hacia la parte externa.
Se diagnóstica mediante
nacimientos con obstrucción del
cefalea, irritabilidad, llanto, Imageneología como: Tomografía
acueducto de Silvio, conducto que se cerebral, Resonancia magnética.
vómitos expulsivos problemas sitúa entre el tercer y cuarto
ventrículo Tratamiento
de equilibrio, aumento excesivo
Fisiopatología
del perímetro cefálico, pérdida
Diagnostico
de Conciencia, ojos en sol
poniente, piel tersa y brillante,
dilatación de las venas
Sintomatología
HIDROCEFALIA Definición
epicraneales2. La hidrocefalia es un trastorno

neurológico que afecta el SNC, el
Epidemiología término hidrocefalia deriva de la
Complicacion
palabra griega hydor quiere decir
agua y cephali que significa
La hidrocefalia congénita abarca desde un 70%% y cabeza, se manifiesta por la
un 30% adquirida, se presenta de 1 a 3 niños de cada acumulación excesiva de líquido
1,000 nacidos vivos cefalorraquídeo (LCR) en los
ventrículos ocasionando
dilatación ventricular.
 Infección
Hidrocefalia congénita CLASIFICACIÓN Evitar el consumo de
Hidrocefalia  Hemorragia
 Desplazamiento del MEDIDAS PREVENTIVAS alcohol y drogas en el
inicio in útero, esto adquirida
catéter embarazo
 Obstrucción del Control prenatal
provoca un aumento en
catéter. Consumo de ácido fólico
el volumen de los
 Pérdida de LCR por
ventrículos laterales el peritubo.
mayor a 15 milímetros
En las derivaciones ventrículo peritoneal
interna y externa los microorganismos
que se aíslan con mayor frecuencia son
los cocos Gram positivos (25-56%) Es a base de antibióticos de forma inmediata
provenientes de la piel, los estafilococos
como el meropenem, vancomicina, ceftriaxona,
Cefalea coagulasa negativo (8-33%)
cefotaxima, ciprofloxacino, etc.
Staphylococcus aureus (11-17%) y el
Febrícula
epidermidis con los gramnegativos Se diagnóstica mediante
abarcan un 50% ellos son por general Imageneología como: Tomografía
Náuseas, vómitos
nosocomiales. cerebral, Resonancia magnética.
Convulsiones
Punción intrafontanelar
Tratamiento
Alteración del comportamiento. Fisiopatología
Variación del aspecto del líquido Diagnostico
cefalorraquídeo.
Signos de meningitis. Sintomatología

VENTRICULITIS Definición
La ventriculitis es la inflamación
Epidemiología de las paredes de los ventrículos
Complicación cerebrales secundarios a una
infección, y su importancia
radica en su difícil diagnóstico,
que puede estar interferido por
la patología que motivó la
Incidencia de infecciones relacionadas con la colocación del catéter; además,
ventriculostomía puede ser un indicador útil de la calidad prolonga la estancia hospitalaria
de la atención de las unidades de cuidados intensivos y eventualmente aumenta los
-Hemorragia gastos asistenciales
intraventricular o
subaracnoidea,
-Falla en la técnica de
colocación del catéter.
-Manipulación
frecuente de la
derivación ventricular
RÚBRICA

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CURSO: Cuidado Humanizado al niño y adolescente II

AUTOR: Janet Mercedes García Navarro.

ASESOR: Lic. Yessenia Yosilú Santacruz Guerrero.

1.4 Agrupación u organización de la información.

1.5 Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales

1.6 Valoración a profundidad.

1.7 Validación de los datos confirmación de los posibles diagnósticos

CAPÍTULOII: ETAPA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

CAPÍTULOIII: ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.

CAPÍTULO IV: ETAPA DE EJECUCIÓN.

CAPÍTULO V: ETAPA DE EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS

Resumen del marco teórico

Dedico este Proceso de Atención de Enfermería a mis

Agradezco a Dios por darme el conocimiento y la

Palabras claves: Patrón respiratorio ineficaz, dolor, fiebre, riesgo de infección y

En la actualidad enfermería es considerada una profesión autónoma por la capacidad

1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)

Iniciales de la Persona a evaluar: E.C.M.

Fecha de nacimiento: 31/08/22 Edad: 7 meses Sexo: Masculino

Dirección: AA.H.H. Lambayeque

Servicio: Emergencia Fecha de recolección de datos: Hora:

Peso: Estatura: 66cm PA: FC165xmi FR: 50xmin T°: 39°C

Fuente de información: Madre( x ) Padre( ) Otros ( ) Especifique:

1.2 . Antecedentes Personales:

dependiendo el caso clínico proporcionado en sus prácticas.

PERINATALES Embarazo ( ) Normal ( )

NACIMIENTO Peso al nacer Talla al nacer

PARTO □ Condición del parto □ No aplica

LUGAR DEL PARTO X Establecimiento □ No aplica

NACIMIENTO X Nacimiento edad □ No aplica

PESO PARA EDAD

1.2.2. Antecedentes Patológicos: enfermedades que el paciente haya

□ Tuberculosis □ Alergia o reacción

□ Enf. Neurológicas: □ Hospitalizaciones:

………Hidrocefalia…………………… N°: ………………

1. Tuberculosis 8.Violencia familiar

3. VIH - SIDA □ RECONSTITUIDA

4.Alcoholismo X FAMILIA EN FORMACIÓN

EL CUIDADOR DE NIÑO (A):

NÚMERO DE HIJOS: 0-1 (1) 2-3 () >3 ( )

incapacidad grave para el aprendizaje. SI ( ) NO ( x )

USO DEL TIEMPO LIBRE (para el niño >5 años)

DEPORTES ( ) EVENTOS SOCIALES ( ) INTERNET ( )

RENDIMIENTO ESCOLAR: REPITENCIA ( ) DESERCIÓN ( )

EL NIÑO O ADOLESCENTE TRABAJA: SI ( ) NO ( )

ESTADO AFECTIVO DEL NIÑO O ADOLESCENTE:

TIENE PROBLEMAS DE SUEÑO SI ( ) NO ( )

HA INTENTADO FUGARSE ALGUNA VEZ SI ( ) NO ( )

P1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD

CRED RECIEN < DE 1 AÑO 1 AÑO

2° AÑOS 3°AÑOS 4 AÑOS ADOLESCENTE:

VACUNACIÓN RECIEN < 1AÑO ANTIPOLIO

X BCG (2M,4M,6M) (IPV),6M(OPV)

4 AÑOS MAYORES 5 MAYORES 5 AÑOS MAYORES 5 AÑOS

□ 1° Dosis □ 1° Dosis □ Influenza

2° REFUERZO TAMIZAJE TAMIZAJE DE TAMIZAJE DE

DE 4 AÑOS HEMOGLOBIN HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA

• Alteración de la percepción del paso SI ( ) NO ( )

• Cambios en el apetito y en la ingesta. SI ( x ) NO ( )

Manifiesta deseos de aumentar el confort. • SI ( ) NO ( )

Informe de náuseas («tener el estómago

• Aversión a los alimentos. SI ( ) NO ( )