INSPECCIÓN SEMIOLOGICA GENERAL Y SEGMENTARIA

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y Nombres__________________________ Sala Nº ________________________ _____
__________________________________________ Cama Nº__________________________ __
Edad ______________________________________Médico tratante ____________________ __
Sexo ______________________________________Diagnóstico Médico ______________ ____
Fecha de nacimiento _________________________ Fecha de Ingreso_________________ ____
Nacionalidad _______________________________ Hora de Ingreso________________ ______
Domicilio _________________________________ Estado civil __________________ _______
Ocupación ________________________________

SIGNOS VITALES
Temperatura: Axilar: Se coloca el valor controlado Rectal: Solo si se controla
Pulso: Frecuencia: Se coloca el valor controlado Regularidad: - Regular
- Irregular
Presión sanguínea: Sístole: Presión alta Diástole: Presión baja
Respiración: Frecuencia: Se coloca el valor controlado Regularidad: - Regular
- Irregular
Observaciones:_______________________________________________________________________________
Bucal: Solo si se controla
Tensión o dureza: - Blando- Lleno
- Duro
Posición: - Fowler
-Semi-fowler
- Decúbito dorsal / supino
- Decúbito ventral / prono
- Decúbito lateral derecho
- Decúbito lateral izquierdo
- Posición sedente
Amplitud: - Superficial – Silenciosa
- Profunda – Alterada

Peso: kg Talla: altura IMC: PTE. 46 kg = 20,44 IMC

MUJER 1,50 x 1,50

Calculadora: 46 % ( 1,50 x 1,50) = ( Shift)= 20,44 IMC

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Parto por el cual nació: - Vía baja (parto normal) Reacción: - Inmediata
- Cesárea - Tardía
Menarca: Primera menstruación Ciclo menstrual: - Regular
- Irregular
Nº de Embarazos: - Cantidad de embarazos Abortos: Si o No (Causas)
- Parto por el cual nacieron
Patologías durante la gestación:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre Vivo Patologías
Muerto Causa
Madre Viva Patologías
Muerta Causa
Nº Hermanos. Vivos Patologías
Muertos Causa

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA INFANCIA (Hasta los 14 años de edad)

Patologías propias: - Sarampión - Paperas - Gripes
- Bronquios - Varicelas
Otras: - Alergias - Accidentes - Fracturas
Cirugías: – ¿A qué edad? - ¿Qué tipo de cirugía? - ¿Que le paso?
- ¿En qué zona? - ¿Hizo rehabilitación? - ¿Cuánto tiempo?

ANTECEDENTES PERSONALES
Alimentación: - ¿Que comía antes de estar internado? – Carne – Polo – Pescado – Verdura – Frutas
. – Legumbres – Harina
- ¿Cada cuánto? - ¿Qué cantidad? En poca cantidad - en gran cantidad
- ¿Cuantas veces por semanas?
Ingesta de líquidos: - ¿Que tomaba antes de estar internado? – Agua – Gaseosa – Jugo - Te – Café – cocido
- ¿Cada cuánto? - ¿Qué cantidad? En poca cantidad - en gran cantidad
- ¿Cuantas veces por semanas?
Micción: - Cuantas veces por día - Color - Cantidad - Ardor -Dolor - Presencia de Sangre
Defecación: - Cuantas veces por día - Cantidad - Forma - Dolor
Alcohol - ¿Cada cuánto? -¿Qué tipo de alcohol consume? - ¿Cuantas veces por semanas/ día?
. - ¿Qué cantidad? En poca cantidad - en gran cantidad - ¿Desde qué edad?
Nicotina: - ¿Cada cuánto? -¿Qué tipo de nicotina consume? - ¿Cuantas veces por semanas/ día?
. - ¿Qué cantidad? En poca cantidad - en gran cantidad - ¿Desde qué edad?
Medicamentos:-¿Qué tipo de medicamento consume? - ¿Cuantas veces por semanas o día?
. - ¿Qué cantidad? En poca cantidad - en gran cantidad - ¿Es por indicación médica?
MOTIVO DE CONSULTA:
Este espacio se completa con lo que el paciente refiere, es decir por el motivo del cual llego a la internación
EXAMEN FISICO
Cefalocaudal
ESTADO PSICOINTELECTUAL
Conciencia: Consciente o inconsciente
Alteraciones
- Estupor
- Obnubilación
- Lipotimia
- Colapso
- Coma

Percepción: Responde a los estímulos externo ( vista, olfato, tacto, auditivo, gusto)
Alteraciones
- Ilusión
- Alucinación

Orientación: Orientado autopsiquicamente y alopsiquicamente (orientado en espacio , tiempo y persona)

Alteraciones
- Desorientado temporalmente
- Desorientado espacialmente
- Desorientado personalmente

Estado emocional:
EMOCIONES POSITIVAS EMOCIONES NEGATIVAS
Me siento Siento Me siento Siento
Bien Bienestar Mal Malestar
Feliz Felicidad Desgraciado Desgracia
Sano Salud Enfermo Enfermedad
Alegre Alegría Triste Tristeza
Fuerte Fortaleza Débil Debilidad
Acompañado Compañía Solo Soledad

Alteraciones del sueño: Normodipnea sin alteración

Alteración
- Insomnio
- Hipodipnea
- Hiperdipnea
- Paradipnea.
- Narcolepsia
ACTITUD:
1- Actitud tipo esténica
a) Tipo esténico brevilíneo
b) Tipo esténico longilíneo

2- Actitud tipo asténica

a) Tipo asténico brevilíneo
b) Tipo asténico Longilíneo

DECUBITO:
1- Decúbito activo
a) Decúbito activo indiferente
b) Decúbito activo obligado
c) Decúbito preferencial

2- Decúbito pasivo
a) Decúbito pasivo indiferente
b) Decúbito pasivo obligado

MARCHA:
Eubásica
Alteración
- Disbásica
- Abásica
- Bradibasia

PIEL Y ANEXO:
Higiene y presentación: Conservada o Alterada

Color:
- Rosado
- Melanodérmico
- Rojo o rubicundo
- Cianótico
- Ictérico

Espesor:
- Conservada
- Disminuido

Turgor:
- Conservada
- Disminuida
- Aumentada
Elasticidad:
- Conservada
- Disminuida
- Aumentada

Humedad:
- Hiperhidrosis
- Anhidrosis
- Bromhidrosis
- Normal o natural
- Seca
- Sudación
1. Leve
2. Moderada
3. Excesiva
-

Untuosidad:
- Seca.
- Grasa.
- Normal.

Temperatura:
- Conservada.
- No conservada (fría)

Alteraciones Estructurales:
- Nevos o lunares.
- Excoriaciones o lesiones de la piel.
- Vergetures
- Queratodermias o callosidades
- Mácula
- Pápula
- Vesícula
- Ampolla
- Nódulo
- Tumor
- Roncha
- Exfoliación
- Costra
- Cicatrices
- Fisuras
- Ulcera
- Manchas
- Verrugas

Edemas: Presenta o no

CABEZA:
Simetría
- Simétrico
- Asimétrico
Tamaño:
- Normocefalia
- Macrocefalia
- Microcefalia

Dolor:
- Presente o no
- Característica del dolor del 1 – 10

Cabello:
Cantidad:
- Normotricosis
- Hipertricosis
- Hipotricosis o Alopecia
- Atriquia

Color
- Si es teñido o no.
- Grasos o secos

Grosor
-Finos o gruesos

Brillo
-Brilloso u opaco

FACIE:
Expresión:
- Compuesta
- Descompuesta
 Ansiosa
 Dolorosa

Color:
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Configuración:
Alteraciones
- Dolorosa
- Angustiosa
- Hipocrática
CARA:
Frente
- Normal
- Pequeña
- Amplia u olímpica

Cejas: Presenta ambas cejas Forma: de arco

Implantación Pilosa
- Normotricosis
- Hipertricosis
- Hipotricosis o Alopecia
- Atriquia

Párpados:
Motilidad: Normal / Sin alteraciones

Forma:
- Ptosis palpebral
- Logoftálmico
- Entropión
- Ectropión:

Color:
- Blefaritis
- Orzuelos
- Ojeras

Globos oculares:
Motilidad: Normal / Sin alteración
- estrabismo
- diplopía

Agudeza visual: Lectura de cerca y de lejos, en letra mayúsculas y minúsculas

Reacción pupilar:
- Midriasis
- Miosis
- Anisocoria
- Otras
 Cataratas
 Glaucoma
 Hematoma
 infección

Nariz: Permeabilidad: Fosas nasales permeables

Alteraciones estructurales: Presenta sí o no

 Secreciones: Presencia de moco / No presenta
- cantidad
- color
- olor
- consistencia

Labios: Humedad: Húmedos / Conservado

Alteraciones estructurales:
- Presencia de úlceras
- Vesículas.
- Tumefacción
- cicatrices.

Encías: Color:
- rosada
- pálida
- cianótica
- Sangrado

Lengua: Aspecto: Tamaño:

- Saburral - Macroglosia
- Áspera - Microglosia
- Normoglosia

Alteraciones de la oro faringe:_______________________________________________________________________

CARA:
Dientes: Cantidad: Cuantos dientes presenta, especificar número y ubicación anatómica

Caries: Presenta / NO presentan. En caso de presentar Especificar el lugar

Uso de prótesis: Presenta o NO presenta

Orejas: Tamaño:
- Normocrotia
- Macrotia
- Microtia

Audición:
- Normoacusia.
- Hipoacusia
- Cofosis o anacusia
- Sordera

Higiene: Alterada o Conservada

- presencia de secreciones
- Uso de audífonos.
CUELLO
Simetría
- Simétrico
- Asimétrico

Estructura anatómica
- Brevilíneo
- Longilíneo

Pulso carotideo: Se coloca el valor controlado

Ingurgitación venosa Si presenta marcación en las venas del cuello

Ubicación de la tráquea: Línea media del cuello

TORAX
Tipo constitucional:
- Normolíneo
- Brevilíneo
- Longilíneo

Simetría:
- Simétrico
- Asimétrico

Columna vertebral:
- Cifosis
- Lordosis
- Escoliosis

Diámetro antero-posterior- lateral: Conservado 2 x 1 diámetro antero-posterior

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10

Valoración Respiratoria:
Tos: Presenta o NO presenta
Secreciones: Presenta o NO presenta

Ruidos Respiratorios: Silenciosos y conservados

- Crujidos (estertores)
 Finos
 Medios
 Gruesos
- Sibilancias (roncus)
- Roce pleural

Observaciones: Respiraciones superficial / Profundas y regular / Irregulares

Valoración Mamaria
Izquierda: Presenta / NO presenta
Tamaño: Norma/ Simétrico – Asimétrico
Forma : Redondeada
Posición: Entre el 4to y 5to espacio intercostal
Derecha: Presenta / NO presenta
Tamaño: Norma/ Simétrico – Asimétrico
Forma: Redondeada
Posición: Entre el 4to y 5to espacio intercostal

Valoración Cardíaca:
Frecuencia Cardíaca Apical: Se coloca el valor controlado

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10

ABDOMEN:
Forma: Simétrica / Asimétrica
- Normal: tiene forma de cono truncado-
- Distendido
- Escafoides o hundido

Ubicación del ombligo: Se encuentra en el punto medio entre el xifoide y el pubis

Distribución del vello: Presenta / NO presenta

Movimientos respiratorios:
- Mujeres: respiran con movimientos costales
- Hombres: respiran con movimientos abdominales

Distensión: Presenta / NO presenta

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10
Ruidos intestinales:
- Ruidos hidroaereos normal sin alteración
- Normales
- Timpánico
- Mate
- Hipoactivos
- Hiperactivos
- Ausentes

Alteraciones de la piel – Tumoraciones:

- Manchas
- Eritemas
- cicatrices
- masas tumorales visibles

MIEMBROS SUPERIORES

Brazo y antebrazo:
Piel: (Color)
- Conserva de color------
- Alterada de color --------
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Arco de movimientos:
- Normal – Sin alteraciones – Conservado
- Alterado

Tono muscular: Conservado / Alterado

- discrepado
- Simétrico / asimétricos
- Atrofia
- Hipertrofia
- presencia de fasciculación
- temblor de las manos y brazos
- flacidez
 debilidad
 laxitud
- elasticidad
- suavidad del movimiento
- Valorar la fuerza muscular
T-A: Se coloca el valor controlado Temperatura axilar: Se coloca el valor controlado

Pulso radial: Se coloca el valor controlado Cubital: Se coloca el valor controlado

Braquial: Se coloca el valor controlado
Humeral: Se coloca el valor controlado

Alteraciones óseas:
- Sin alteraciones
- Deformidades

Edema: Presenta – NO presenta

Dolor: Simetría:
- Presente o no (Manifiesta) - Simétrico
- Característica del dolor del 1 – 10 - Asimétrico

Manos:
Piel: (Color)
- Conserva de color------
- Alterada de color --------
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Arco de movimientos:
- Normal – Sin alteraciones – Conservado
- Alterado

Tono muscular: Conservado / Alterado

- discrepado
- Simétrico / asimétricos
- Atrofia
- Hipertrofia
- presencia de fasciculación
- temblor de las manos y brazos
- flacidez
 debilidad
 laxitud
- elasticidad
- suavidad del movimiento
Valorar la fuerza muscular
Temperatura:
- Conservada
- Alterada

Tipo Constitucional:
- Brevilíneo
- Longilíneo
- Mano de simio
- Garrocubital
- Predicador
- Caída
- Hemipléjicas

Alteraciones óseas:
- Sin alteraciones
- Deformidades

Edema: Presenta – NO presenta

Dolor: Simetría:
- Presente o no (Manifiesta) - Simétrico
- Característica del dolor del 1 – 10 - Asimétrico

Dedos
Forma
- Palillo de tambor.
- Pundis dactilis
- Nudosidades de Heberder
- Nudosidades de Bonchard
- Polidactilia

Edemas: Presenta – NO presenta

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10

Uñas
Forma
- Recta
- Semicírculo

Color:
Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica
Llenado capilar: Normal sin alteración entre 1 y 2 segundos
Grosor:
- Grueso
- Fino

MIEMBROS INFERIORES
Estado de la piel:
- Conserva de color------
- Alterada de color --------
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Arco de movimientos:
- Normal – Sin alteraciones – Conservado
- Alterado

Tono muscular: Conservado / Alterado

- discrepado
- Simétrico / asimétricos
- Atrofia
- Hipertrofia
- presencia de fasciculación
- temblor de las manos y brazos
- flacidez
 debilidad
 laxitud
- elasticidad
- suavidad del movimiento
- Valorar la fuerza muscular

Edemas: Presenta – NO presenta

Alteraciones óseas:
- Sin alteraciones
- Deformidades

Simetría:
- Simétrico
- Asimétrico

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10

Pulso femoral: Se coloca el valor controlado

Poplíteo: Se coloca el valor controlado
Tibial: Se coloca el valor controlado
Pies
Alteraciones
- Zambo
- Equinus
- Varus
- Valgus
- Plano

Piel:
- Conserva de color------
- Alterada de color --------
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Arco de movimientos:
- Normal – Sin alteraciones – Conservado
- Alterado

Tono muscular: Conservado / Alterado

- discrepado
- Simétrico / asimétricos
- Atrofia
- Hipertrofia
- presencia de fasciculación
- temblor de las manos y brazos
- flacidez
 debilidad
 laxitud
- elasticidad
- suavidad del movimiento
Valorar la fuerza muscular

Temperatura:
- Conservada
- Alterada

Alteraciones óseas:
- Sin alteraciones
- Deformidades

Edemas: Presenta – NO presenta

Dolor: Pulso Dorsal del Pie: Se coloca el valor controlado
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10
REGION ANO – GENITAL
Piel y mucosas: (Color y mucosidad) Temperatura rectal: Solo si se controla
- Conserva de color------
- Alterada de color --------
- Rosada
- Pálida
- Ictericia
- Cianótica
- Rubicunda
- Melanodérmica

Ardor:
- Presenta
- NO presenta

Dolor:
- Presente o no (Manifiesta)
- Característica del dolor del 1 – 10

Edema:
- Presenta
- NO presenta

Secreciones:
- Presenta – Color y ubicación
- NO presenta

Otras alteraciones: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Eliminación intestinal:
- Cuantas veces por día

Características de la materia fecal:

- Color
- Ardor
- Dolor
- Presencia de Sangre

Cantidad: Aproximadamente cantidad normal es decir dentro de os parámetros normales

Eliminación vesical:
- Cuantas veces por día

Características de la orina: Cantidad: Aproximadamente cantidad normal es decir dentro de os parámetros normales
- Forma
- Dolor