OSTEOPATIA Kendi L Hensel 2015.en - Es

Acceso público a los NIH
Manuscrito del autor

Soy J Obstet Gynecol. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2016 01 de enero.
Publicado en forma editada final como:
Manuscrito del autor NIH-PA
Soy J Obstet Gynecol. Enero de 2015; 212 (1): 108.e1–108.e9. doi: 10.1016 / j.ajog.2014.07.043.
Investigación sobre el embarazo sobre la manipulación osteopática que

optimiza los efectos del tratamiento: el estudio PROMOTE Un ensayo
controlado aleatorio
Kendi L. HENSEL, DO, PhD,

Profesor asociado, Departamento de Medicina Osteopática Manipulativa, Centro de Ciencias de la Salud de
la Universidad del Norte de Texas, 3500 Camp Bowie Boulevard, Fort Worth, Texas
Steve BUCHANAN, DO, FACOOG (Dist),

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas
Sarah K. BROWN, DrPH,

Departamento de Psiquiatría y Salud del Comportamiento, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas
Mayra RODRIGUEZ, MPH, y

Departamento de Salud Comunitaria y del Comportamiento, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de
Texas
des Anges CRUSER, PhD

Departamento de Educación Médica, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas
Resumen
Objetivo-Evaluar la eficacia del tratamiento manipulativo osteopático (OMT) para reducir el dolor lumbar y
mejorar el funcionamiento durante el tercer trimestre del embarazo y mejorar los resultados seleccionados
del trabajo de parto y el parto.
Diseño del estudio-PROMOTE fue un ensayo aleatorio controlado con placebo de 400 mujeres en su tercer trimestre. Las
mujeres se asignaron al azar a la atención habitual solamente (UCO), la atención habitual más OMT (OMT) o la atención habitual
más tratamiento con ultrasonido con placebo (PUT). El estudio incluyó siete tratamientos durante nueve semanas. El protocolo
OMT incluyó técnicas específicas administradas por especialistas OMT certificados por la junta. Los resultados se evaluaron
mediante medidas de autoinforme para el dolor y el funcionamiento relacionado con la espalda, y registros médicos para los
resultados del parto.
Resultados—Había 136 mujeres en el grupo OMT, 131 en PUT y 133 en UCO. Las características al inicio del estudio
fueron similares en todos los grupos. Los hallazgos indican efectos significativos del tratamiento para el dolor y el
funcionamiento relacionado con la espalda (P <.001 para ambos), con resultados para el grupo OMT
© 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia, kendi.hensel@unthsc.edu , 817-735-2263, oficina, 817-994-2310, teléfono celular 817-735-2270 fax.
Divulgación de información financiera: Los autores no informaron ningún conflicto de intereses.
Registro de ensayos clínicos: ClinicalTrials.gov, NCT00426244

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HENSEL y col. Página 2
similar al del PUT, pero ambos grupos mejoraron significativamente en comparación con UCO. Para
el resultado secundario de líquido amniótico teñido con meconio, no hubo diferencias entre los
grupos.
Conclusión-OMT fue eficaz para mitigar el dolor y el deterioro funcional en comparación con el grupo UCO; sin
embargo, OMT no difirió significativamente de PUT. Esto puede atribuirse a que PUT es un tratamiento más
activo de lo previsto. No hubo una mayor probabilidad de conversión a un estado de alto riesgo según el grupo
de tratamiento. Por lo tanto, la OMT es una modalidad complementaria segura y eficaz para mejorar el dolor y
el funcionamiento durante el tercer trimestre.
Palabras clave
Dolor lumbar; Manipulación osteopática; El embarazo
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (LBP) se encuentra en aproximadamente el 70% de las pacientes embarazadas 1,2 pero persisten los
desafíos para identificar opciones de tratamiento seguras y eficaces. Por ejemplo, la mayoría de los analgésicos no se
recomiendan durante el embarazo, lo que deja pocas opciones para controlar el dolor. El tratamiento de
manipulación osteopática (OMT) es un tratamiento basado en el cuerpo que ofrece una opción conservadora y no
invasiva para aliviar el dolor lumbar relacionado con el embarazo al tiempo que aumenta la función relacionada con la
espalda. El tratamiento de manipulación osteopática se define como "la aplicación terapéutica de fuerzas guiadas
manualmente por un médico osteópata para mejorar la función fisiológica y / o apoyar la homeostasis que ha sido
alterada por una disfunción somática".3.
El embarazo trae consigo cambios musculoesqueléticos dramáticos que alteran la biomecánica normal, acompañados de
distensión de los ligamentos, aumento de la tensión muscular y disminución del rango de movimiento, lo que causa
dolor. OMT trata las disfunciones somáticas con una variedad de técnicas, aumentando así el rango de movimiento,
mejorando la textura del tejido y disminuyendo el dolor.4-8.
Los estudios de OMT para el dolor lumbar en poblaciones no embarazadas han proporcionado evidencia
suficiente de seguridad y eficacia para el establecimiento de guías de práctica que recomiendan OMT para el
dolor lumbar.9. Esos estudios informaron un mayor alivio del dolor, una mejora del funcionamiento físico y una
reducción del uso de analgésicos con OMT en comparación con los sujetos que no recibieron manipulación.
10-12. Debido a los cambios biomecánicos únicos durante el embarazo, no se sabía si la OMT produciría los
mismos resultados positivos en las mujeres embarazadas con dolor lumbar, aunque un estudio piloto
encontró una desaceleración del deterioro del estado funcional.13.
El estudio Pregnancy Research in Osteopathic Manipulation Optimizing Treatment Effects (PROMOTE)

fue diseñado para evaluar la eficacia de un régimen de nueve semanas de OMT para reducir el dolor
lumbar durante el tercer trimestre. El objetivo principal fue evaluar la influencia de OMT en el dolor
autoinformado y el funcionamiento relacionado con la espalda. Un objetivo secundario fue corroborar
un estudio anterior que encontró una relación entre recibir OMT durante el tercer trimestre y una
disminución en el líquido amniótico teñido con meconio. Elegimos examinar esta relación basándonos
en la suposición de que la reducción del estrés materno causado por el dolor puede reducir la tinción de
meconio, una posible medida objetiva del estrés fetal.14.
MATERIALES Y MÉTODOS
PROMOTE fue un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Las visitas de estudio se realizaron entre 2007 y
2011, en tres clínicas de obstetricia y ginecología en el condado de Tarrant, Texas. Las Juntas de Revisión
Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas y la Red de Salud John
Peter Smith aprobaron el estudio. El personal de la clínica remitió a las mujeres interesadas a los coordinadores
de la investigación para su detección. Mujeres elegibles de entre 18 y 35 años, que hayan cumplido los 30th
semana de gestación y estaban dispuestas a participar fueron consentidas e inscritas (Figura 1). Se excluyeron
las mujeres con afecciones de alto riesgo, según lo determinado por su proveedor de obstetricia. Las afecciones
de alto riesgo incluyeron, entre otras, preeclampsia / eclampsia, sangrado vaginal, oligohidramnios, diabetes
gestacional e hipertensión. Las mujeres fueron retiradas del estudio si su proveedor de obstetricia identificó
una condición de alto riesgo durante su participación. Las mujeres tampoco pudieron continuar en PROMOTE si
informaron haber usado otras terapias corporales, como OMT, masajes, fisioterapia o quiropráctica adicionales
durante el estudio. Los proveedores de obstetricia incluyeron médicos (MD o DO), enfermeras parteras
certificadas y enfermeras practicantes de salud de la mujer, y todos los proveedores estaban cegados a la
asignación del grupo de estudio. Los proveedores sabían que su paciente estaba participando en el estudio,
pero se les pidió tanto al sujeto como al proveedor que no discutieran el estudio o los tratamientos. Los sujetos
de estudio fueron compensados por su tiempo y viajes.

Después del consentimiento, los sujetos fueron asignados al azar a uno de tres grupos: tratamiento de
manipulación osteopática (OMT), tratamiento con ultrasonido de placebo (PUT) o atención obstétrica habitual
solamente (UCO). Se utilizó un programa de aleatorización generado por computadora para asignar a las
mujeres en bloques de 15, por ubicación de la clínica, a cada uno de los tres grupos de tratamiento. En la
primera visita del estudio, el coordinador de la investigación recopiló datos de referencia. Luego, el especialista
en OMT abrió el sobre de aleatorización para revelar la asignación de grupo del sujeto y proporcionó el
tratamiento asignado. PROMOTE incluyó siete visitas del estudio, programadas para corresponder con la
atención prenatal de rutina continua en las semanas 30, 32, 34, 36, 37, 38 y 39. Las visitas del estudio se
realizaron dentro de las 24 horas posteriores a las citas prenatales de rutina. El coordinador de la investigación
programó cada cita del estudio, confirmó la autorización médica del proveedor de obstetricia,
Tanto el protocolo OMT como el PUT abordaron las mismas regiones corporales específicas elegidas por
su relación con los cambios musculoesqueléticos comunes en el embarazo, incluida la musculatura
paraespinal cervical, torácica y lumbar bilateral, unión toracolumbar, articulación sacroilíaca, cadera y
pelvis anterior. Los tratamientos OMT y PUT se aplicaron sobre la ropa. OMT consistió en
aproximadamente 20 minutos de tratamiento proporcionado por un médico elegible o certificado por la
Junta Americana de Osteopatía de Medicina Neuromusculoesquelética y capacitado en el protocolo
PROMOTE (Tabla 1). Cada técnica de OMT se realizó en todos los sujetos durante 1 a 2 minutos hasta que
se sintió una respuesta tisular adecuada.
El PUT proporcionó estimulación táctil y manual en las mismas regiones que OMT. La varilla de ultrasonido se aplicó
con un contacto circular y constante durante aproximadamente dos minutos en cada una de las áreas especificadas, lo
que dio como resultado una duración del tratamiento similar a la OMT. Aunque la máquina de ultrasonido proporcionó
señales creíbles, como un temporizador de tic-tac o una pantalla digital, las máquinas estaban configuradas para no
emitir ondas de ultrasonido.
El grupo de UCO completó los cuestionarios del estudio, pero no recibió intervenciones del estudio,
ni tiempo adicional o interacción con el médico tratante.
Hubo dos resultados primarios para PROMOTE: dolor y funcionamiento relacionado con la espalda. El dolor
lumbar se midió con la escala cuádruple visual analógica (QVAS), una medida confiable autoinformada de cuatro
aspectos del dolor (ahora, promedio, peor, y mejor), utilizado para calcular la intensidad del dolor característico
(CPI). 15 El CPI es una puntuación compuesta informada en una escala de 0 a 100, donde los valores más altos
indican mayor dolor. El funcionamiento relacionado con la espalda se midió con el Cuestionario de discapacidad
y dolor lumbar de Roland-Morris (RMDQ), un cuestionario validado de 24 ítems autoinformado donde las
puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad funcional y sensible a los cambios con el tiempo.16-18.
Los registros de trabajo de parto y parto proporcionaron información para resultados secundarios. Después del
parto, el coordinador de la investigación recopiló datos de los registros médicos del sujeto. Todos los datos se
recopilaron mediante formularios en papel y se transfirieron a un conjunto de datos electrónicos mediante la
entrada de datos doble. Los sujetos completaron la Encuesta de salud Short Form 12 versión 2 (SF-12v2) al
comienzo del estudio para estimar la salud general al inicio del estudio. La información demográfica recopilada
incluyó raza, origen étnico, edad, peso, altura y paridad.

Los cálculos del tamaño de la muestra para los resultados primarios indicaron que se necesitaría un tamaño de muestra
de 71 por grupo de tratamiento para detectar un cambio del 30% en los resultados del dolor; sin embargo, esto fue
menos restrictivo que el tamaño de la muestra requerido para el resultado secundario planificado de la tinción de
meconio. Por lo tanto, se utilizaron cálculos basados en el resultado secundario para las estimaciones finales del
tamaño de la muestra. Se estimó un tamaño de muestra de 110 sujetos por grupo de tratamiento para un poder del 80%
a un nivel de significancia del 5% (P <0,05) para detectar una reducción del 62% en la incidencia de tinción de meconio. La
estimación de la incidencia y el porcentaje de reducción se basó en un estudio retrospectivo de casos y controles que
encontró una menor incidencia de tinción de meconio en mujeres que recibieron OMT en comparación con un grupo de
control.14. Para permitir la deserción del estudio, el objetivo de reclutamiento fue de 400 sujetos.
La gestión y el análisis de los datos se realizaron con el paquete de software estadístico IBM SPSS (versión 19.0; IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Las
características demográficas se describieron mediante frecuencias y porcentajes para los datos categóricos y mediante medias y desviaciones estándar para
los datos continuos. Las comparaciones entre grupos se calcularon utilizando chi cuadrado para datos categóricos y análisis de varianza para datos
continuos. Los resultados primarios se analizaron mediante un modelo lineal mixto adecuado para medidas repetidas con efectos fijos para el grupo de
tratamiento y la visita de tratamiento, incluido un término de interacción para el grupo de tratamiento y la visita. Para cada una de estas variables, se calculó
el cambio con respecto al valor inicial y se utilizó como punto de datos para esa visita. Para abordar las diferencias en el dolor y la discapacidad iniciales, que
podrían influir en las tasas de cambio, los modelos se ajustaron a los valores de referencia. Se utilizaron análisis post-hoc con ajuste de Bonferroni para
dilucidar las diferencias por pares entre los grupos de tratamiento cuando se detectaron los efectos principales. El análisis del modelo lineal mixto permitió el
uso de todos los datos disponibles sin censura ni imputación. El análisis se realizó primero utilizando un enfoque por intención de tratar. Se realizó un análisis
adicional por protocolo en sujetos que completaron las siete visitas de tratamiento. Finalmente, se utilizó la regresión logística para el análisis del resultado
secundario de la tinción con meconio. El análisis se realizó primero utilizando un enfoque por intención de tratar. Se realizó un análisis adicional por protocolo
en sujetos que completaron las siete visitas de tratamiento. Finalmente, se utilizó la regresión logística para el análisis del resultado secundario de la tinción
con meconio. El análisis se realizó primero utilizando un enfoque por intención de tratar. Se realizó un análisis adicional por protocolo en sujetos que
completaron las siete visitas de tratamiento. Finalmente, se utilizó la regresión logística para el análisis del resultado secundario de la tinción con meconio.
RESULTADOS
En PROMOTE, se inscribió y aleatorizó a un total de 400 sujetos. Como se muestra en la Figura 1,

hubo 136 (34%) mujeres asignadas a OMT, 131 (33%) a PUT y 133 (33%) a UCO. De estas 400
mujeres, 99 (25%) completaron las siete visitas de tratamiento y se consideró que habían
completado el protocolo.
Las características basales fueron similares en todos los grupos con la excepción del IMC (Tabla 2). El grupo
OMT tenía un IMC medio antes del embarazo más bajo que los otros dos grupos. La Tabla 3 muestra que el
dolor y el funcionamiento de la línea de base fueron similares entre los tres grupos, excepto en las subescalas
de dolor en la línea de base, el grupo OMT informó niveles más altos dedolor ahora que el grupo PUT y niveles
más altos de dolor en el mejor de los casos que el grupo UCO.
El análisis de los resultados primarios utilizó un modelo de intención de tratar que examinaba los cambios en el dolor y el
funcionamiento relacionado con la espalda para cada grupo a lo largo del estudio (N = 400). El análisis por intención de
tratar incluyó a todos los sujetos asignados al azar independientemente del número de visitas completadas. Estos
hallazgos indicaron efectos significativos del tratamiento tanto para el dolor evaluado por CPI como para el
funcionamiento relacionado con la espalda evaluado por RDMQ (P <.001 para ambos). Específicamente, OMT fue eficaz
para mitigar la progresión del dolor y el deterioro del funcionamiento relacionado con la espalda en comparación con el
grupo UCO.
Para cada uno de los resultados, el grupo OMT demostró una mejoría o se mantuvo estable a lo largo del
tiempo (Figura 2). Por el contrario, el grupo de UCO experimentó un empeoramiento del dolor y el
funcionamiento. Aunque hubo un efecto del tratamiento y la OMT fue diferente de la UCO, es importante
señalar que los resultados de la OMT no difirieron significativamente de los del grupo PUT (Tabla 4). La
adición del IMC inicial, la edad materna y los ajustes de paridad en el modelo arrojó resultados
consistentes con el análisis no ajustado.
Aunque el estudio se diseñó para incluir siete visitas, se esperaba que algunos participantes no pudieran realizar
todas las visitas, y el 44% entregó a las 39 semanas. Por lo tanto, investigamos si la adherencia al protocolo
influyó en los hallazgos realizando un análisis por protocolo para los sujetos que recibieron los siete
tratamientos, así como un análisis para aquellos que recibieron al menos cuatro de los siete tratamientos, que
previamente se había demostrado que era una dosis terapéutica.14. Los resultados de los 99 sujetos que
completaron las siete visitas según lo planeado y los 357 que completaron al menos cuatro visitas fueron
consistentes con los hallazgos de intención de tratar para un efecto significativo del tratamiento.
Análisis de resultados secundarios centrados en medidas de ejecución objetivas. De las 329 mujeres con
información disponible sobre el parto, solo 61 (18,5%) tenían documentada la tinción con meconio. La regresión
logística indicó que la tinción de meconio no fue influenciada por el grupo de tratamiento, y el modelo general
no fue significativo (P =.611). El análisis de la edad gestacional al momento del parto no indicó diferencias según
el grupo, con una edad gestacional media de 39 semanas y 2 días. La conversión al estado de alto riesgo se
produjo en el 12,5% de los sujetos (OMT = 11, PUT = 19, UCO = 20). En un modelo de regresión logística que
utilizó la conversión a un estado de alto riesgo como una medida indirecta de seguridad, no hubo una mayor
probabilidad de conversión a un alto riesgo según el grupo de tratamiento (P =.141).
COMENTARIO
El objetivo principal de PROMOTE fue investigar si la adición de OMT a la atención obstétrica habitual mitigaba la
progresión del dolor lumbar y mejoraba el funcionamiento específico de la espalda durante el tercer trimestre.
Nuestros resultados muestran que OMT tiene beneficios en comparación con UCO, demostrando mejoras clínica
y estadísticamente significativas en las puntuaciones de funcionamiento relacionadas con el dolor y la espalda.
En general, el grupo UCO experimentó un aumento del dolor y una disminución de la función durante el curso
del estudio, mientras que el dolor y el funcionamiento de los grupos OMT y PUT no se deterioró. Estos hallazgos
fueron consistentes incluso cuando se consideraron posibles factores de confusión como el IMC, la edad
materna y la paridad. Además, las incidencias de conversión al estado de alto riesgo y la tinción de meconio no
fueron mayores en el grupo OMT, lo que sugiere que no hay riesgo adicional asociado con OMT para mujeres
embarazadas en el tercer trimestre. Además, hubo menos conversiones al estado de alto riesgo en el grupo
OMT, lo que puede ser clínicamente importante aunque no fue estadísticamente significativo. Se justifica un
examen más matizado de la naturaleza protectora plausible de OMT.
Un objetivo secundario fue intentar dilucidar el mecanismo por el cual OMT puede causar beneficio; por
lo tanto, el estudio se diseñó con un grupo placebo que controlaría algunos de los componentes
potencialmente terapéuticos del grupo OMT. Nuestros resultados no lograron mostrar diferencias entre
el OMT y el PUT, lo que puede indicar que los componentes de tratamiento comunes de tiempo, tacto,
intención e interacción pueden ser al menos parcialmente responsables de los efectos beneficiosos
observados.
Una de las fortalezas de PROMOTE es que es uno de los ensayos controlados aleatorios más
grandes jamás realizados sobre la efectividad de la OMT, y se dirigió a las mujeres
embarazadas como una población única. Otras fortalezas incluyen el uso de cuestionarios
confiables y válidos para el dolor y la función, resultados objetivos del parto y una
supervisión cercana por parte del proveedor de obstetricia para garantizar la seguridad. El
análisis incluyó análisis por intención de tratar y por protocolo y utilizó un modelo lineal
mixto, menos sensible a la censura y a los datos faltantes, para detectar los efectos del
tratamiento. Una limitación importante fue una tasa de deserción superior a la esperada en
todos los grupos. De los 400 sujetos inscritos, 99 (24,75%) completaron el protocolo de siete
visitas. Si bien 80 mujeres (20%) dejaron de ser elegibles o se negaron a continuar, la
deserción adicional se relacionó con las visitas perdidas y el parto antes de la semana 39.
El protocolo OMT específico diseñado para este estudio incluye tanto fortalezas como limitaciones.
Incluye un conjunto estandarizado de técnicas que podrían aplicarse en un entorno clínico o de
investigación, y cada técnica se describe en la literatura osteopática contemporánea.19-23.
Sin embargo, este protocolo es una desviación del OMT proporcionado por un médico en un entorno clínico que se
personalizaría para adaptarse a los diagnósticos musculoesqueléticos específicos de cada paciente. Esto puede haber
resultado en un tratamiento subóptimo para los sujetos que pueden haber tenido una mejor respuesta con el
tratamiento individualizado.
Incluir y seleccionar un placebo en la investigación de la terapia manual es un desafío, especialmente cuando el
resultado puede verse afectado por muchos factores como el tacto, el tiempo, la intención, la interacción,
y expectativa de beneficio.24 Al diseñar PROMOTE, revisamos la investigación del placebo y elegimos la
ecografía subterapéutica porque se ha demostrado que es creíble.29 Esperábamos que PUT fuera inerte porque
las máquinas en realidad no emitían ondas. Sin embargo, desde que comenzó el estudio en 2007, se han
realizado muchas investigaciones sobre la potencia del placebo, y ahora sospechamos que los componentes de
PUT probablemente causaron una respuesta terapéutica, aunque otros estudios no han mostrado el mismo
grado de efecto placebo.13 En este ensayo, todos los tratamientos fueron proporcionados por los mismos
especialistas en OMT y contenían elementos de evaluación y observación de la visita del estudio, ritual
terapéutico y una relación de apoyo entre el médico y el paciente, que se ha encontrado que contribuyen de
manera aditiva a un efecto significativo. 24. Además, la presión repetitiva de la varilla de ultrasonido, en
combinación con la fricción resultante del contacto con la piel o la ropa (sin gel) puede haber afectado las áreas
seleccionadas de manera similar al masaje de presión ligera a moderada, que también se ha demostrado que
disminuye. Dolor lumbar en el embarazo 30.
Se han realizado pocos estudios sobre la seguridad y eficacia de la OMT durante el embarazo para el dolor lumbar, y las
investigaciones anteriores no lograron detectar la reducción del dolor o la incidencia de varios resultados de alto riesgo.
13. PROMOTE ha confirmado hallazgos anteriores de seguridad y la desaceleración de la progresión de la discapacidad
relacionada con la espalda y también ha demostrado su importancia para los resultados del dolor. Con pocas opciones
para el tratamiento seguro del dolor lumbar durante el embarazo, estos hallazgos son clínicamente significativos. Un
tratamiento común para el dolor lumbar es el acetaminofén (paracetamol); sin embargo, considerando la controversia
reciente que asocia el uso de acetaminofén durante el embarazo con el asma infantil, los resultados adversos del
desarrollo neurológico y las reacciones cutáneas graves25-28,
enfatiza la necesidad de proporcionar tratamientos seguros, efectivos y no invasivos para las mujeres que buscan
opciones no farmacológicas para reducir el dolor y aumentar la función relacionada con la espalda. Con base en estos
hallazgos, los proveedores de obstetricia deberían considerar agregar tratamientos corporales para el dolor lumbar en la
atención de las mujeres embarazadas. Si bien la OMT puede ser una opción importante, hay pocos especialistas en OMT
certificados por la junta disponibles, ya que los DO comprenden solo el 7,2% de los médicos de los Estados Unidos y
menos de 1000 DO están certificados por la junta en OMT.31 La amplia aplicabilidad puede depender de la capacitación
de proveedores en el protocolo OMT, creando asociaciones clínicas sinérgicas entre proveedores de OB y médicos
capacitados en OMT, y considerando otras terapias corporales donde OMT no está disponible.
Los estudios futuros deben considerar cuidadosamente la elección del placebo para seleccionar uno que
sea verdaderamente inerte, controle el tiempo y la interacción del tratamiento y permita aislar el efecto
de diferentes modalidades manuales. También deberán elegir entre un protocolo de tratamiento

estandarizado similar a PROMOTE, versus un enfoque individualizado y más clínico. Se puede considerar
la inclusión temprana de sujetos para evaluar el efecto de una intervención temprana sobre los cambios
musculoesqueléticos y fisiológicos que ya se han manifestado a las 30 semanas de gestación. Además,
aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de conversión a un estado de
alto riesgo, puede haber algunos efectos protectores clínicamente significativos de la OMT que
justificarían un examen más detallado en estudios futuros.
Los objetivos del tratamiento para el dolor lumbar en el embarazo difieren de otras afecciones en que puede no
ser razonable esperar que se elimine el dolor y la discapacidad, sino que se ralentice la progresión relacionada
con el avance del embarazo. En PROMOTE, tanto OMT como PUT demostraron efectos atenuantes significativos
sobre el dolor y la discapacidad funcional en comparación con UCO. Por lo tanto,
La inclusión de terapias corporales como OMT que brindan contacto, tiempo e interacción puede ofrecer a los
pacientes y proveedores una opción complementaria segura y efectiva para mejorar la comodidad y reducir el
impacto del dolor comúnmente asociado con el tercer trimestre del embarazo.
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen al equipo de tratamiento (Dave Mason, DO, FACOFP, Mo-Ping Tham, DO, Lesley Schmitz, DO,
Claudia McCarty, DO, FAAO, Russ Gamber, DO, MPH, Dennis Minotti, DO y Hollis King, DO , PhD, FAAO) por brindar los
tratamientos del estudio, y a todas las mujeres que participaron.
Los autores también desean agradecer el apoyo del Departamento de Obstetricia y Ginecología de
UNTHealth y FOR HER.
Soporte financiero
Con el apoyo de la subvención # K23AT003304 y # K23AT3304-4S1 del Centro Nacional de Medicina Alternativa y Complementaria
de los Institutos Nacionales de Salud, y la subvención # 06-11-549 de la Asociación Americana de Osteopatía. Apoyo financiero
adicional proporcionado por la Fundación de Educación Médica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
Osteopáticos, la Academia Estadounidense de Osteopatía, Fundaciones de Herencia Osteopática y el Centro de Investigación
Osteopática del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas.
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Publicado el 1 de agosto de 2013
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Figura 1.
Flujo de mujeres a través del ensayo PROMOTE.

Fig. 2. Cambio medio en el dolor autoinformado y el funcionamiento de la espalda para cada grupo por visita del estudio
2A. Para RDMQ, hubo un efecto para el grupo de tratamiento, el tiempo y la interacción (todos P <.001).
2B. Para IPC, hubo un efecto para el grupo de tratamiento, el tiempo y la interacción (P <.001, P =.048 y
P <.001 respectivamente).
2C. Para Dolor ahora el grupo de tratamiento fue significativo (P <.001), pero no el tiempo (P =.139).
Sin embargo, hubo una interacción para el grupo y el tiempo (P <.002).
2D. Para Dolor promedio, tanto el grupo de tratamiento como el tiempo fueron significativos (P =.004 y P =.012
respectivamente), sin embargo la interacción no fue (P =.185).
2E. Para Mejor dolor el grupo de tratamiento fue significativo (P <.001), pero no el tiempo (P =.845).
Sin embargo, hubo una interacción para el grupo y el tiempo (P =.001).
2F. Para Dolor peor hubo diferencias para el grupo de tratamiento, el tiempo y la interacción (P <.
001, P =.004 y P <.001 respectivamente).
HENSEL y col. Pagina 12
tabla 1
Resumen de las técnicas OMT aplicadas en el estudio PROMOTE

Técnica OMT Descripción
Articulación torácica sentada • Los brazos del paciente descansan sobre el pecho del médico. El médico extiende la mano alrededor del paciente para hacer contacto con los pilares articulares
y luego con las cabezas de las costillas.
• El tórax se extiende y se inclina / gira lateralmente según sea necesario para la articulación
Tejido blando cervical • Aplicar amasado, tracción, inhibición y / o estiramiento a los músculos cervicales.
Descompresión de OA • Contacto cerca de los cóndilos occipitales con tensión anterior, lateral y cefálica sostenida
Liberación miofascial de entrada torácica • Al contactar las clavículas, la columna torácica superior y las costillas, la fascia se evalúa en movimientos de
rotación, inclinación lateral y flexión hacia adelante / atrás.
• Los tejidos se colocan directa o indirectamente y se mantienen hasta que se liberan
Tejido blando escapulo-torácico • Con el posicionamiento para aislar la escápula, se aplica rítmicamente amasado,
reclinado lateral tracción y / o estiramiento a la musculatura medial a la escápula.
• La posición se modifica para contactar con el pliegue axilar posterior, con amasado, inhibición y
estiramiento aplicados rítmicamente.
Tejido blando lumbar reclinado lateral • Se aplica estiramiento de amasamiento, lateral, rotacional y longitudinal en un movimiento rítmico a
la musculatura paraespinal lumbar
Diafragma abdominal Liberación • Usando un contacto lateral sobre las costillas inferiores, el movimiento del diafragma se evalúa en
miofascial rotación, flexión lateral y movimientos de flexión hacia adelante / atrás.
• Los tejidos se toman directa o indirectamente y se retienen hasta que se liberan
Diafragma pélvico Liberación miofascial • Utilizando el contacto anterior justo por encima de la sínfisis del pubis y el contacto posterior al nivel
del cóccix y las tuberosidades isquiáticas, se evalúa el movimiento del diafragma pélvico en
movimientos de rotación, inclinación lateral y flexión hacia adelante y hacia atrás.
• Los tejidos se toman en posición directa o indirecta hasta que se liberan
Articulación sacroilíaca • Cadera y rodilla flexionadas, con la pierna apoyada
• Se aplica compresión a través de la rodilla para enganchar el fémur en el acetábulo.
• La pierna se gira y se circunduce internamente, luego se gira externamente y se circunduce varias

veces, mientras se mantiene la compresión.
Descompresión de la sínfisis púbica • Paciente en decúbito supino, médico al lado del paciente
• Las caderas y las rodillas están flexionadas, con los pies juntos sobre la mesa.
• Se aplica energía muscular, primero con las rodillas separadas contra la resistencia, luego
juntándolas contra la resistencia.
Liberación sacra de patas de rana • Flexión de caderas y rodillas, con los pies juntos sobre la mesa.
• El contacto del médico es ahuecar el sacro con los dedos en la base. El sacro se
• mantiene en un punto de equilibrio mientras las piernas se giran externamente.
• Se aplica tracción inferior mientras se mantiene el equilibrio y las piernas se enderezan con los
talones deslizándose por la mesa
Compresión del cuarto ventrículo • Contacto medial a la sutura occipital-mastoidea con eminencias tenares
(CV4)
• Estimule el movimiento occipital en la fase de extensión, mientras resiste la flexión hasta alcanzar un punto
de reposo.
Técnica OMT Descripción
• Permita que el impulso rítmico craneal vuelva a la normalidad antes de desconectarse.

Tabla 2
Características de los sujetos por grupo de estudio

OMT (n = 136) PONER (n = 131) UCO (n = 133) PAG valor
Edad 23,99 ± 4,13 24,11 ± 4,10 24,70 ± 4,54 . 351
Estado civil
Único 62 (45,6) 64 (48,9) 58 (43,6)
Casado 65 (47,8) 61 (46,6) 70 (52,6) . 712
Divorciado o separado 9 (6,6) 6 (4,6) 5 (3,8)
Raza / Etnia
blanco 32 (23,5) 36 (27,5) 31 (23,5)
Negro 25 (18,4) 23 (17,6) 22 (16,7) . 972
Hispano 76 (55,9) 69 (52,7) 77 (58,3)
Otro 3 (2,2) 3 (2,3) 2 (1,5)
Nivel de Educación
La escuela primaria 11 (8,2) 11 (8,4) 8 (6,1)
Escuela secundaria 75 (56,0) 69 (52,7) 67 (50,8) . 761

Encuesta de salud SF-12v2 para 48 (35,8) 51 (38,9) 57 (43,2)
estudiantes universitarios y superiores 37,43 ± 7,22 38,96 ± 7,30 38,74 ± 7,08 . 185
IMC inicial * 25,51 ± 4,56 27,50 ± 6,44 27,54 ± 6,61 . 028
Aumento de peso en 14,57 ± 6,48 15,14 ± 6,63 13,40 ± 7,27 . 211
kg * Nulípara 41 (34,2) 37 (35,6) 32 (29,9) . 658
OMT, tratamiento manipulativo osteopático; PUT, tratamiento con ultrasonido placebo; UCO, solo atención habitual.
Los datos son media ± desviación estándar on (%).
*
Faltaban datos en el 30% de los casos.
Tabla 3
Medidas de referencia del dolor de espalda y el funcionamiento

OMT (n = 136) PONER (n = 131) UCO (n = 133) PAG valor
RMDQ 6,70 ± 4,97 5,90 ± 4,68 6,55 ± 5,09 . 375
IPC 53,38 ± 20,33 48,53 ± 20,13 49,21 ± 19,82 . 103
Dolor ahora 3,49 ± 2,54 2,75 ± 2,42 * 2,93 ± 2,21 . 030
Promedio de dolor 5,07 ± 2,39 4,71 ± 2,34 4,78 ± 2,41 . 430
Mejor dolor 2,49 ± 2,04 2,02 ± 1,80 1,65 ± 1,92 * . 002
Dolor peor 7,46 ± 2,36 7,12 ± 2,32 7,08 ± 2,17 . 334
IPC: intensidad característica del dolor; OMT, tratamiento manipulativo osteopático; PUT, tratamiento con ultrasonido placebo; RMDQ, cuestionario de
discapacidad de Roland Morris; UCO, solo atención habitual.
Los datos son media ± desviación estándar.
*
Diferente de OMT.
Manuscrito del autor NIH-PA Manuscrito del autor NIH-PA Manuscrito del autor NIH-PA
Cuadro 4
Resultados primarios estimados en un modelo lineal de efectos mixtos ajustado a la línea de base
OMT (n =136) PONER (n =131) UCO (n =133) Diferencia entre los grupos OMT y PUT Diferencia entre los grupos OMT y UCO
HENSEL y col.
Media (IC del 95%) PAG valor Media (IC del 95%) PAG valor
RMDQ . 676 . 469 2.926 0,21 (−0,73 a 1,14) >. 999 −2,25 (−3,18 a −1,32) <.001
IPC −3,341 −3,488 3.769 . 15 (−3,07 a 3,36) >. 999 −7,11 (−10,30 a −3,93) <.001
Dolor ahora −.299 −.034 . 707 −0,27 (−0,70 a 0,17) . 439 −1,01 (−1,44 a −0,57) <.001
Promedio de dolor −.205 −.364 . 175 0,16 (−0,24 a 0,56) >. 999 −0,38 (−0,78 a 0,02) . 065
Mejor dolor −.202 −.154 . 478 −0,05 (−0,38 a 0,28) >. 999 −0,68 (−1,00 a −0,36) <.001
Dolor peor −.482 −.641 . 296 0,16 (−0,22 a 0,54) . 946 −0,78 (−1,15 a −0,4) <.001
IC: intervalo de confianza; IPC: intensidad característica del dolor; OMT, tratamiento manipulativo osteopático; PUT, tratamiento con ultrasonido placebo; RMDQ, cuestionario de discapacidad de Roland Morris; UCO, solo atención habitual.
Los valores son estimaciones del cambio medio en el dolor y PAG los valores son comparaciones por pares utilizando el ajuste de Bonferonni.
Página 16

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Acceso público a los NIH

Manuscrito del autor

Investigación sobre el embarazo sobre la manipulación osteopática que

Kendi L. HENSEL, DO, PhD,

Steve BUCHANAN, DO, FACOOG (Dist),

Sarah K. BROWN, DrPH,

Mayra RODRIGUEZ, MPH, y

des Anges CRUSER, PhD

resultados del parto.

© 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Divulgación de información financiera: Los autores no informaron ningún conflicto de intereses.

Registro de ensayos clínicos: ClinicalTrials.gov, NCT00426244

Dolor lumbar; Manipulación osteopática; El embarazo

alterada por una disfunción somática".3.

mejorando la textura del tejido y disminuyendo el dolor.4-8.

encontró una desaceleración del deterioro del estado funcional.13.

El estudio Pregnancy Research in Osteopathic Manipulation Optimizing Treatment Effects (PROMOTE)

de estudio fueron compensados por su tiempo y viajes.

emitir ondas de ultrasonido.

recopilaron mediante formularios en papel y se transfirieron a un conjunto de datos electrónicos mediante la

incluyó raza, origen étnico, edad, peso, altura y paridad.

En PROMOTE, se inscribió y aleatorizó a un total de 400 sujetos. Como se muestra en la Figura 1,

más altos de dolor en el mejor de los casos que el grupo UCO.

probabilidad de conversión a un alto riesgo según el grupo de tratamiento (P =.141).

y estadísticamente significativas en las puntuaciones de funcionamiento relacionadas con el dolor y la espalda.

examen más matizado de la naturaleza protectora plausible de OMT.

Incluir y seleccionar un placebo en la investigación de la terapia manual es un desafío, especialmente cuando el

y expectativa de beneficio.24 Al diseñar PROMOTE, revisamos la investigación del placebo y elegimos la

disminuye. Dolor lumbar en el embarazo 30.

13. PROMOTE ha confirmado hallazgos anteriores de seguridad y la desaceleración de la progresión de la discapacidad

desarrollo neurológico y las reacciones cutáneas graves25-28,

de diferentes modalidades manuales. También deberán elegir entre un protocolo de tratamiento

sobre el dolor y la discapacidad funcional en comparación con UCO. Por lo tanto,

3. Consejo Educativo sobre Principios Osteopáticos de la Asociación Estadounidense de la Facultad

Flujo de mujeres a través del ensayo PROMOTE.

Sin embargo, hubo una interacción para el grupo y el tiempo (P <.002).

respectivamente), sin embargo la interacción no fue (P =.185).

Sin embargo, hubo una interacción para el grupo y el tiempo (P =.001).

Resumen de las técnicas OMT aplicadas en el estudio PROMOTE

Técnica OMT Descripción

y luego con las cabezas de las costillas.

• Los tejidos se colocan directa o indirectamente y se mantienen hasta que se liberan

• Los tejidos se toman directa o indirectamente y se retienen hasta que se liberan

• Los tejidos se toman en posición directa o indirecta hasta que se liberan

Articulación sacroilíaca • Cadera y rodilla flexionadas, con la pierna apoyada

• Se aplica compresión a través de la rodilla para enganchar el fémur en el acetábulo.

• La pierna se gira y se circunduce internamente, luego se gira externamente y se circunduce varias

• mantiene en un punto de equilibrio mientras las piernas se giran externamente.

Técnica OMT Descripción

• Permita que el impulso rítmico craneal vuelva a la normalidad antes de desconectarse.

Características de los sujetos por grupo de estudio

OMT (n = 136) PONER (n = 131) UCO (n = 133) PAG valor

Edad 23,99 ± 4,13 24,11 ± 4,10 24,70 ± 4,54 . 351

Único 62 (45,6) 64 (48,9) 58 (43,6)

Casado 65 (47,8) 61 (46,6) 70 (52,6) . 712

Divorciado o separado 9 (6,6) 6 (4,6) 5 (3,8)

blanco 32 (23,5) 36 (27,5) 31 (23,5)

Negro 25 (18,4) 23 (17,6) 22 (16,7) . 972

Hispano 76 (55,9) 69 (52,7) 77 (58,3)

Otro 3 (2,2) 3 (2,3) 2 (1,5)

La escuela primaria 11 (8,2) 11 (8,4) 8 (6,1)

Escuela secundaria 75 (56,0) 69 (52,7) 67 (50,8) . 761

Encuesta de salud SF-12v2 para 48 (35,8) 51 (38,9) 57 (43,2)