ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563

www.elsevier.es/medicinaclinica

Diagnóstico y tratamiento

Trastornos del sodio

Sodium disorders
Ernesto Garcı́a Vicente a,, Valentı́n Del Villar Sordo b y Ernesto Luis Garcı́a y Garcı́a c
a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santa Bárbara, Soria, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Santa Bárbara, Soria, España
c
Servicio de Rehabilitación y Medicina Fı́sica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

Historia del artı́culo:

Recibido el 4 de agosto de 2008
Aceptado el 26 de abril de 2009
On-line el 16 de junio de 2009

Trastornos del sodio 45 l, de los que 25 se encontrarán en el compartimento

La importancia de las disnatremias reside no sólo en sus
repercusiones clı́nicas, sino también en su capacidad para predecir
la mortalidad; ésta es en el ámbito intrahospitalario, en pacientes
con hiponatremia o hipernatremia, del 30 al 40%, si bien la causa
primaria suele ser la enfermedad de base.
Aunque se manifiesten como alteraciones de la concentración
plasmática del catión sodio ([Na+]p), la hipernatremia y la
hiponatremia son el reflejo de un desequilibrio hı́drico, que puede
ir asociado o no a alteraciones en el equilibrio del sodio (Na+).
Aunque las variaciones en el contenido del Na+ modifiquen la
concentración de éste de forma transitoria, se produce una
alteración en la osmolaridad del agua corporal total (ACT) que
detectan los osmorreceptores hipotalámicos, lo que estimula la
secreción de la ADH (antidiuretic hormone ‘vasopresina’) y los
centros del control de la sed del hipotálamo hasta normalizar la
concentración de Na+. Por tanto, la aparición de una disnatremia
persistente puede deberse a una alteración en el mecanismo de la
sed, en la acción de la ADH o en ambas.
Distribución hı́drica y presión osmótica
El ACT constituye aproximadamente el 60% del peso corporal
en varones y el 50% en mujeres y se reparte entre los
compartimentos intracelular (el 60% del ACT) y extracelular (el
40% del ACT). El lı́quido extracelular comprende el espacio
vascular (una quinta parte, correspondiente a 5 l) y el espacio
intersticial. Por tanto, un adulto de 70 kg tendrá un ACT de unos
intracelular y 15 en el compartimento extracelular, 5 de éstos en
el espacio vascular.
La distribución de agua (H2O) entre estos compartimentos
dependerá del predominio de las fuerzas osmóticas imperantes,
dominando en cada uno un soluto (Na+ en el extracelular, proteı́nas
plasmáticas en el intravascular y catión potasio [K+] en el intracelular),
que se encargarán de retener H2O en cada compartimento. Cuando se
establece un gradiente osmótico, el H2O fluye desde el compartimento
de menor osmolalidad al de mayor osmolalidad hasta igualar sus
presiones osmóticas. La urea, al atravesar libremente las membranas
celulares, no afecta a la distribución hı́drica entre cámaras, por lo que
se considera un osmol ineficaz.
Fisiologı́a de los cambios plasmáticos de la osmolalidad
Los diferentes efectos de los cambios de la osmolalidad
plasmática (Posm) sobre la distribución hı́drica interna pueden
apreciarse en los siguientes ejemplos, en los que se compara con
la distribución basal (fig. 1), tras añadir al lı́quido extracelular
cloruro sódico (ClNa) (fig. 2), H2O (fig. 3) o salino isotónico (fig. 4).
Este flujo hı́drico bidireccional entre las neuronas y el exterior
ocasionará los sı́ntomas de hipernatremia e hiponatremia. Cuando
la Posm aumenta por incremento en la concentración de urea, este
cuadro no sucede, al atravesar ésta la membrana con facilidad y
llegar a un equilibrio osmótico sin desplazamiento de H2O.
Además, la [Na+]p depende de la relación entre la cantidad de
soluto y de H2O, y no se correlaciona necesariamente con el
volumen, que depende de la cantidad total de Na+ y de H2O.
Concentración plasmática de sodio

 Autor para correspondencia. Los cambios en la [Na+]p casi siempre reflejan un balance
Correo electrónico: ernesdino@yahoo.es (E. Garcı́a Vicente). hı́drico alterado. La osmolalidad de una solución viene determinada

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.023
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E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563 555

Agua corporal total

1,5 litros H2O
Espacio intracelular Espacio extracelular

Osmolalidad Osmolalidad
(280 mOsm/kg) (280 mOsm/kg) H2O H2O
H 2O H2O

K = 140 mEq/L K = 140 mEq/L

K = 140 mEq/L Na = 140 mEq/L K = 135 mEq/L Na = 135 mEq/L

Espacio I.V.
intersticial
Espacio I.V.
intersticial 25 litros 25,9 litros 17 litros 17,6 litros

25 litros 17 litros Espacio intracelular Espacio extracelular

Figura 1. Figura 3.

1,5 litros
420 mEq CINa Suero salino

H2O H2O

K = 140 mEq/L K = 140 mEq/L

K = 140 mEq/L Na = 135 mEq/L

K = 145 mEq/L Na = 145 mEq/L

Espacio I.V.
intersticial Espacio I.V.
intersticial
25 litros 24,1 litros 17 litros 17,9 litros
25 litros 17 litros 18,5 litros
Espacio intracelular Espacio extracelular
Espacio intracelular Espacio extracelular
Figura 2.
Figura 4.

principalmente por la [Na+]p, con la excepción de la
hiperglucemia debida a diabetes no controlada, en la que
la elevada concentración plasmática de glucosa aumenta la
osmolalidad efectiva, sustrae H2O celular y, de esta manera,
baja la [Na+]p por dilución. Este concepto tiene importancia
clı́nica, puesto que es preciso corregir la hiperosmolaridad y
no rectificar la hipoosmolaridad que parece mostrar la hipona-
tremia.
El K+ tiene unos efectos con relevancia clı́nica más complejos:
cuando se pierde K+ extracelular (pérdidas renales o digestivas),
disminuye la concentración plasmática de K+ ([K+]p), lo que
generará un gradiente de concentración favorable al movimiento
del K+ hacia el espacio extracelular, lo que lleva asociado un
descenso en la [Na+]p, esto se produce por medio de 3
mecanismos: a) un movimiento intracelular del Na+ extracelular,
que baja directamente la [Na+]p; b) un movimiento extracelular
del anión cloro (Cl-) en forma de cloruro de potasio (ClK) que
disminuye la osmolalidad intracelular, lo que produce un
movimiento extracelular de H2O y reduce la [Na+]p por dilución,
y c) el movimiento extracelular osmótico de H2O inducido por el
descenso en la osmolalidad intracelular como consecuencia de la
unión de los amortiguadores intracelulares con los hidrogeniones
procedentes de la disociación de amortiguadores extracelulares.
La traducción en la práctica diaria de esto último es que en
algunos pacientes con hiponatremia secundaria a diuréticos la
causa principal del descenso de la [Na+]p es la reducción de K+.
Además, la administración de ClK aisladamente eleva las [Na+]p y
las [K+]p.
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556 E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
Regulación de la osmolalidad y volumen plasmáticos
La relación entre la [Na+]p y el balance hı́drico está
determinada por los cambios en el aporte y la excreción de H2O,
no de sodio (Na+). En condiciones normales, el equilibrio entre la
ingesta y la excreción netas de H2O se mantiene dentro de lı́mites
estrechos a causa de la regulación de los osmorreceptores
hipotalámicos, que repercuten mediante la aparición del estı́mulo
de la sed y en la excreción hı́drica mediante la excreción de ADH
de la hipófisis posterior, que a su vez incrementa la permeabilidad
hı́drica del túbulo colector renal y produce un aumento de la
reabsorción renal de H2O y una orina hiperosmótica1. En ausencia
de esta hormona, la reabsorción hı́drica desciende y se produce
una orina más diluida, ya que los túbulos colectores se vuelven
impermeables al H2O. Determinados trastornos neurológicos que
afectan al hipotálamo o a la hipófisis posterior pueden alterar este
mecanismo, y ciertos trastornos renales pueden perjudicar la
capacidad de concentración o la dilución urinaria. Por otra parte,
la sed y la secreción de ADH producidas por depleción de volumen
son estı́mulos muy potentes y que predominan sobre los
estı́mulos generados por las variaciones de la Posm2.
La osmorregulación percibe los cambios en la Posm por medio
de los osmorreceptores hipotalámicos, se activa la ADH y se ve
afectada la excreción hı́drica y, mediante el mecanismo de la sed,
la ingesta de H2O.
En cuanto a la regulación por volumen, los sensores emplaza-
dos a la altura del seno carotı́deo, la arteriola aferente y las
aurı́culas detectan los cambios en el volumen circulatorio efectivo,
lo que influye en la excreción urinaria de Na por el papel que
desempeñan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sim-
pático, los péptidos natriuréticos, la ADH y la sed. De ahı́, el
importante papel diagnóstico que desempeña la concentración
urinaria de Na+ en la hiponatremia, ya que en la hiponatremia por
pérdida neta de Na+ o por depleción de volumen, la concentración
urinaria de Na+ ([Na+]u) deberı́a ser inferior a 25 mEq/l, mientras
que en la hiponatremia por expansión o retención de volumen
deberı́a ser superior a 40 mEq/l.
Con frecuencia se supone de forma errónea que los términos
hipovolemia y deshidratación son sinónimos2. La hipovolemia es
la depleción de volumen extracelular, generalmente por pérdidas
hidroelectrolı́ticas. La deshidratación se refiere a la hipernatremia
secundaria a pérdidas hı́dricas; estos pacientes además presentan
hipovolemia.
De cara a evaluar la capacidad de concentración o de dilución
urinaria, puede determinarse la osmolalidad urinaria (Uosm) o
bien la densidad urinaria. Otra manera sencilla de valorar si una
orina está concentrada o diluida es la siguiente: si la suma del Na+
y el K+ urinarios son superiores al Na+ sérico, se tiene una orina
concentrada. Si son menores, la orina se encontrará diluida3.
Hipernatremia
La hipernatremia se corresponde con la hiperosmolaridad y
supone una relación entre Na y H2O plasmática superior a la
normal. Aunque el lı́mite superior de la natremia es 145 mEq/l,
generalmente sólo se diagnostica hipernatremia cuando se
sobrepasan los 150 mEq/l. Al aumentar la Posm a causa del
incremento de la [Na+]p, se crea un gradiente osmótico que
desplaza el H2O desde el interior de las células hasta el espacio
extracelular. Cuando esta deshidratación se produce en la
neurona, aparece la clı́nica consistente en letargia, hiperreflexia,
temblor, convulsiones y coma. Hasta fases avanzadas de shock
puede ser difı́cil percibir los sı́ntomas y los signos caracterı́sticos
de la hipovolemia, puesto que la salida del H2O del espacio
intracelular al extracelular tiende a preservar la volemia.
La hiperosmolaridad no es exclusiva de la hipernatremia,
puesto que también aumenta en situaciones de hiperglucemia. No
es el caso del etanol o de la urea, solutos permeables a las células
al ser osmóticamente ineficaces y que no modifican el equilibrio
hı́drico entre los diferentes medios. La hipernatremia se produce
por pérdida de H2O o por retención de Na, por lo que la
hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad de Na
total ni el estado del volumen extracelular. Ambos pueden ser
altos, normales o bajos.
Los 2 mecanismos de defensa frente al desarrollo de hiperna-
tremia son la estimulación de la liberación de ADH y de la sed por
los receptores hipotalámicos. La osmorregulación es un mecanis-
mo muy eficaz, capaz de mantener la Posm entre 280 y
290 mosmol/kg, a pesar de las amplias variaciones del aporte de
H2O y Na+. A pesar de que la liberación de la ADH puede ser
anterior, la sed proporciona la protección última frente a la
hipernatremia4, razón por la que es muy difı́cil ver una
hipernatremia franca (superior a 150 mEq/l) en adultos sin déficits
de consciencia, mecanismo normal de la sed y libre acceso al
H2O5, aunque en el paciente anciano hay una disminución de la
estimulación osmótica de la sed, incluso cuando la liberación de
la ADH está preservada6; ésta es la causa de que la hipernatremia
extrahospitalaria suela producirse en pacientes de más de
60 años7.
Etiologı́a
Las principales causas de hipernatremia se detallan en la tabla 1
y pueden producirla los siguientes mecanismos:
1. Pérdidas de H2O insensibles o gastrointestinales. Un adulto
pierde una media de entre 800 y 1.000 ml/dı́a de lı́quidos
hipoosmóticos a través de la piel y el tracto respiratorio; estas
pérdidas se pueden incrementar ante fiebre, hipertermia
exposicional, ejercicio o quemaduras. En la diarrea osmótica,
la producida por la lactulosa (en el tratamiento de la
encefalopatı́a hepática), el carbón activado (tratamiento de
Tabla 1
Etiologı́a de la hipernatremia
Pérdidas de agua:
A. Pérdidas insensibles
a. Aumento de la sudoración: fiebre, hipertermia y ejercicio fı́sico
B. Pérdidas renales
a. Diabetes insı́pida central
b. Diabetes insı́pida nefrogénica
c. Diuresis osmótica (glucosa, urea y manitol)
C. Pérdidas gastrointestinales
a. Diarrea osmótica: diarreas infecciosas, lactulosa y sı́ndromes de
malabsorción
D. Alteraciones hipotalámicas
a. Hipodipsia primaria
b. Reajuste del osmostato por expansión de volumen con exceso primario de
mineralocorticoides
c. Hipernatremia esencial (pérdida de la función de los osmorreceptores)
E. Entrada de agua en las células
a. Convulsiones o ejercicio fı́sico intenso
b. Rabdomiólisis
Retención de sodio:
A. Administración de solución salina hipertónica o bicarbonato
B. Ingesta de sodio
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las intoxicaciones por fármacos), la malabsorción y algunas
infecciones enterales (especialmente en lactantes)8, el lı́quido
diarreico es isoosmótico con el plasma, pero posee una
concentración de Na+ y K+ sólo de 30 a 110 mEq/l; la mayorı́a
corresponde de los osmoles restantes a solutos no reabsorbi-
bles, razón por la que se pierde H2O, se mantiene el exceso de
Na+ y K+, aumenta la [Na+]p y se genera hipernatremia9. Por el
contrario, en las diarreas secretoras (p. ej. el cólera), el lı́quido
que se pierde es isoosmótico con respecto al plasma y casi
totalmente compuesto por sales de Na+ y K+. La pérdida de
este lı́quido ocasionará depleción de volumen sin afectar
directamente a la concentración de Na+.
2. Diabetes insı́pida (DI). La DI se caracteriza por la ausencia
parcial o total de secreción (DI central [DIC]) o la ausencia
parcial o total de respuesta renal a la ADH (DI nefrogénica
[DIN]), sin que se produzca la reabsorción renal de H2O, lo que
genera una orina diluida (de 3 a 20 l/dı́a), generalmente de
comienzo brusco, acompañada de polidipsia, que mantiene el
balance hı́drico a causa de que el mecanismo de la sed
generalmente está intacto10. En ausencia de libre acceso al H2O
o cuando este mecanismo se ve afectado por alguna alteración
hipotalámica, aunque ésta no sea completa, pueden producirse
pérdidas de H2O importantes con hiperosmolaridad e hiperna-
tremia graves11.
2.1 Diabetes insı́pida central. Entre las causas de la DIC
(tabla 2), un 30% corresponde a DI idiopática, de causa
generalmente autoinmune12, con posible afectación de la
hipófisis anterior y descenso de producción de hormona de
crecimiento y corticotropina13. Cuando la DIC idiopática es
fruto de un trastorno hereditario autosómico dominante, el
defecto se debe generalmente a una mutación puntual del
gen que codifica el precursor, que termina acumulándose y
causa la muerte de las células productoras de ADH. Esta
secuencia explicarı́a los 3 hallazgos tı́picos de esta
enfermedad: a) desarrollo de una intensa poliuria; b)
retraso del comienzo de la poliuria durante meses o años, y
c) una imagen brillante en la resonancia magnética (RM)
probablemente debida a la acumulación del precursor que
no se observa en pacientes con DIC idiopática no familiar14.
En el caso de la neurocirugı́a (sobre todo transesfenoidal)15
o el traumatismo del hipotálamo o del tracto, se produce
una respuesta trifásica, con una fase poliúrica que se inicia
en las primeras 24 h y con una duración de 4 a 5 dı́as,
probablemente debida a la inhibición de la liberación de
ADH por disfunción hipotalámica16. Entre el sexto y el
Tabla 3
Etiologı́a de la diabetes insı́pida nefrogénica
Tabla 2
Etiologı́a de la diabetes insı́pida central
 Idiopática
 Neurocirugı́a
 Encefalopatı́a hipóxica o isquémica:
J Parada cardiorrespiratoria
J Shock
J Sı́ndrome de Sheehan
 Traumatismo craneoencefálico
 Neoplasias:
J Primarias: craneofaringioma, pinealoma y quistes
J Metástasis: mama y pulmón
 Miscelánea:
J Histiocitosis X
J Sarcoidosis
J Aneurisma cerebral
J Encefalitis o meningitis
557
undécimo dı́a se libera de forma lenta la hormona
almacenada en la neurohipófisis degenerada; en este
perı́odo puede producirse hiponatremia por un aporte
excesivo de H2O. Finalmente aparece la fase de DIC
permanente al deplecionarse los depósitos neurohipofisa-
rios, lo que puede desarrollar hiponatremia por insuficien-
cia suprarrenal debida a déficit de corticotropina17. Sin
embargo, la poliuria secundaria a neurocirugı́a se debe con
más frecuencia a la administración de fluidos durante la
intervención y a la diuresis osmótica secundaria al
tratamiento con manitol y corticoides. Tras la parada
cardı́aca o el shock, también puede reducirse la liberación
de ADH, con repercusión generalmente subclı́nica. Otras
veces el aumento de la presión auricular izquierda puede
producir la liberación de péptido natriurético auricular y la
disminución de la secreción de ADH (p. ej. tras la
corrección de una taquicardia supraventricular)18. También
puede producir enfermedades infiltrativas, como la histio-
citosis X, la sarcoidosis19 o la granulomatosis de Wege-
ner20. La poliuria sin hipernatremia es un hallazgo habitual
en la anorexia nerviosa.
2.2 Diabetes insı́pida nefrogénica. En la DIN hay una disminu-
ción de la respuesta renal a la ADH, que se manifiesta por
una menor permeabilidad al H2O de los túbulos colectores,
con función hipotalámica y liberación de ADH normales21.
Las DIN se clasifican en congénitas y adquiridas (tabla 3).
En la muy infrecuente DIN hereditaria el defecto parece
consistir en una serie de mutaciones del gen receptor V222,
causante de la unión a la hormona, la alteración del
transporte y el ensamblaje intracelular al sistema adenilci-
clasa, ası́ como de una respuesta vasodilatadora y de
coagulación a la ADH. En una segunda forma de DIN
congénita, el defecto se asienta en los genes de los canales
de H2O de la acuaporina 2, lo que dificulta el funciona-
miento de éstos e impide la reabsorción de H2O23. El
tratamiento con litio es una causa frecuente de poliuria y
aparece en torno a la octava y a la duodécima semana y en
la quinta parte de los pacientes, mientras que otro 30%
presenta una alteración subclı́nica. Aunque es un defecto
generalmente reversible, puede hacerse permanente con
un uso prolongado del fármaco. Al parecer, actúa acumu-
lándose en las células de los tubos colectores, tras penetrar
en éstas a través de los canales de Na+ de la membrana
luminal, e interfiere posteriormente con la capacidad de la
ADH para incrementar la permeabilidad al H2O. La
 Congénitas
 Adquiridas:
J Hipercalcemia
J Hipopotasemia
J Fármacos:
– Litio
– Demeclociclina
– Estreptozotocina
J Sı́ndrome de Sjögren
J Amiloidosis
J Diuresis osmótica: glucosa, manitol y urea
J Diuréticos de asa
J Insuficiencia renal aguda y crónica
J Anemia de células falciformes
J Embarazo
J Ifosfamida
J Sobredosis de propoxifeno
J Metoxiflurano
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demeclociclina suele ocasionar una poliuria de corta
duración, si bien se ha utilizado en pacientes con
hiponatremia refractaria24. La hipercalcemia como causa
de DIN aparece cuando la concentración plasmática de
calcio sérico supera los 11 mg/dl25 y se le atribuye un papel
etiológico esencial a la regulación de las acuaporinas y al
daño tubulointersticial secundario a la acumulación de
calcio en la médula renal26. Con valores de hipopotasemia
inferiores a 3 mEq/l27 pueden aparecer alteraciones en la
concentración urinaria que suelen ser reversibles, al igual
que en la hipercalcemia, de una a 12 semanas. Los
diuréticos osmóticos (p. ej. manitol) favorecen la pérdida
urinaria de H2O mediante la presencia de grandes
cantidades de soluto no reabsorbido en la luz tubular, si
bien la glucosuria en la diabetes mellitus no controlada es
la causa de diuresis osmótica más frecuente; la alimen-
tación enteral hiperproteica presenta un mecanismo de
acción similar, pero esta vez la causante del mecanismo de
arrastre osmótico es la urea. De forma inusual, los
diuréticos de asa (p. ej. furosemida o bumetanida) pueden
presentar este efecto al inhibir la reabsorción de ClNa en la
rama ascendente gruesa del asa de Henle, si bien las
pérdidas se suelen reponer con rehidratación y la duración
del efecto de estos fármacos es breve. Otras causas de DIN
son la insuficiencia renal aguda y crónica, la amiloidosis, el
sı́ndrome de Sjögren, la anemia de células falciformes28,
el embarazo en su segunda mitad29 y fármacos como la
ifosfamida, el cidofovir, el oscarnet, el propoxifeno y el
metoxiflurano.
En la DI el principal factor determinante del volumen
urinario es la tasa de excreción de solutos. Esto posee gran
importancia terapéutica, pues una dieta baja en Na y
proteı́nas puede limitar el grado de poliuria al disminuir la
excreción de solutos. Esto contrasta con los sujetos
normales, en los que el principal factor determinante del
volumen urinario es la ingesta hı́drica.
2.2.1 Disfunción hipotalámica. Una hipernatremia crónica
en un paciente alerta con libre acceso al H2O indica
enfermedad hipotalámica con afectación del meca-
nismo de la sed. Hay 2 sı́ndromes debidos a
neoplasias: enfermedades granulomatosas (p. ej.
sarcoidosis) y enfermedades vasculares. En el primer
sı́ndrome hay una alteración de la sed con la que
puede coexistir una DIC, y es suficiente el aporte
forzado de H2O para volver la [Na+]p a la normali-
dad. Debe sospecharse un segundo cuadro, denomi-
nado hipernatremia esencial, cuando los médicos se
encuentran ante un paciente hipernatrémico de
forma persistente, que se encuentra alerta y al que
la administración de H2O no le reduce su [Na+]p. Se
trata de un raro sı́ndrome de disfunción del osmo-
rreceptor selectivo.
2.2.2 Deshidratación celular. El ejercicio fı́sico, las convul-
siones y la rabdomiólisis pueden generar un aumen-
to de la osmolalidad intracelular debido a la
aparición de acidosis láctica y a la degradación
del glucógeno en moléculas más pequeñas
(p. ej. lactato), lo que favorece la entrada de H2O
dentro de las células y, consecuentemente, una
hipernatremia que no suele ascender más de 10 o
15 mEq/l30.
2.2.3 Sobrecarga de sodio. Estos pacientes presentan so-
brecarga de volumen y generalmente una elevada
[Na+]u, a diferencia de los bajos valores observados
en la hipovolemia secundaria a pérdida de H2O. Este
problema puede aparecer con el uso de bicarbonato
de sodio en reanimación cardiopulmonar, tras la
ingesta masiva de sal (p. ej. tras toma de eméticos o
de soluciones hipertónicas), o en lactantes con
alimentos ricos en Na+, bien accidentalmente o bien
a propósito (una sola cucharada de ClNa a un recién
nacido puede elevar la [Na+]p en 70 mEq/l)31.
Sintomatologı́a
Los sı́ntomas de la hipernatremia son básicamente neurológi-
cos, los más precoces son la letargia, la debilidad y la irritabilidad,
y posteriormente los movimientos anormales, las convulsiones, el
coma y la muerte. El descenso del volumen cerebral por la salida
de H2O de las células cerebrales causa la rotura de las venas
cerebrales, con hemorragias intracerebrales y subaracnoideas
focales y disfunción neurológica que puede hacerse irreversible.
El cerebro se adapta a la hiperosmolalidad a causa de 2
factores. Por un lado, la contracción cerebral inducida por la
hipernatremia reduce la presión del lı́quido intersticial cerebral y
aumenta el volumen intersticial por un gradiente a favor del
desplazamiento de fluido desde el lı́quido cefalorraquı́deo hacia el
cerebro deshidratado. Por otra parte, la osmolalidad celular se
eleva por la captación de Na+, K+, Cl y solutos orgánicos
(glutamina, glutamato e inositol)32. Es por esto último que se dice
que la hipernatremia induce una deshidratación cerebral transi-
toria y se relaciona la gravedad de los sı́ntomas neurológicos con
el ritmo de aumento de Posm eficaz más que con el grado de
aumento de ésta (pacientes con hipernatremia crónica de 170 a
180 mEq/l pueden encontrarse relativamente asintomáticos). Otra
consecuencia clı́nica serı́a que la corrección excesivamente rápida
de la hipernatremia crónica puede producir edema cerebral por
aumento del H2O cerebral (ya normalizada) por encima de los
valores normales.
Puede resultar en ocasiones difı́cil precisar si las alteraciones
neurológicas son la consecuencia o la causa subyacente de la
hipernatremia, ya que los pacientes con alteraciones del estado
mental o con lesiones hipotalámicas secundarias a tumores están
especialmente predispuestos por su menor acceso al H2O. Por
tanto, será preciso restablecer los valores normales de Na+ para
diferenciarlo con claridad.
Además, un paciente hipernatrémico puede mostrar signos de
expansión o de depleción de volumen según el mecanismo de la
enfermedad subyacente. Los pacientes con sobrecarga de Na+
pueden presentar edema periférico o pulmonar, mientras que un
paciente con diuresis osmótica o enteritis puede mostrar una
grave deshidratación cutaneomucosa y una hipotensión grave, si
bien la hipovolemia es un hallazgo tardı́o en estos enfermos, pues
aproximadamente dos tercios del déficit de H2O provienen del
espacio intracelular. En cuanto a la sintomatologı́a acompañante
de la DI, la hipernatremia es infrecuente si se mantiene el
mecanismo de la sed. No obstante, estos pacientes presentan
poliuria, nicturia y polidipsia. Como dato caracterı́stico, los
pacientes con DIC suelen preferir el H2O helada para satisfacer
la sed33.
Diagnóstico
Hipernatremia
Se acepta que un paciente despierto, alerta e hipernatrémico
tiene una lesión en el hipotálamo que afecta al centro de la sed.
Como la historia clı́nica en estos enfermos puede presentar
importantes limitaciones, se considera de especial utilidad la
medida de la Uosm:
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E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
 Con [Na+]p superior a 150 mEq/l (Posm superior a 295 mos-
mol/kg) la orina debe concentrarse al máximo (valor máximo
de Uosm de 800 a 1.400 mosmol/kg). Si bajo estas condiciones
la Uosm es inferior a 180 mosmol/kg, habrá al menos un
defecto parcial de la liberación de ADH o de sus efectos sobre el
riñón sólo al aumentar la Uosm con ADH exógena si la
secreción endógena está alterada, como en la DIC.
 Ante sobrecarga de Na+ en sujetos normales, pérdidas
insensibles e hipodipsia primaria, la Uosm sobrepasará los
800 mosmol/kg y la ADH no surtirá efecto si no hay trastornos
de la concentración, con una [Na+]u inferior a 25 mEq/l si la
hipernatremia se debe a pérdidas hı́dricas, y superior a
100 mEq/l si se debe a sobrecarga de Na+.
 Si la Uosm es inferior a la plasmática en el contexto de una
hipernatremia, hay DIC o DIN graves, y se puede diferenciar
una de otra mediante la administración de ADH, que
incrementará al menos un 50% la Uosm en la DIC, además de
una disminución sustancial del volumen urinario, sin variación
alguna en el caso de la DIN.
 Muchos pacientes hipernatrémicos, especialmente ancianos y
nefrópatas, presentan estadios intermedios, con una Uosm
entre 300 y 800 mosmol/kg, lo que puede tratarse de una DIC
grave y parcial, una DIN parcial o una diuresis osmótica.
Poliuria
La poliuria del paciente ambulatorio puede deberse a una
pérdida inapropiada de H2O (DIC y DIN) o a una pérdida apropiada
de H2O (polidipsia primaria), y son de utilidad determinados
hallazgos clı́nicos, ya que el litio o la diabetes se asocian a la DIN y
las enfermedades neurológicas a la DIC, mientras que la
sarcoidosis puede causar DIC o polidipsia primaria por infiltración
hipotalámica o DIN por hipercalcemia. La poliuria grave (superior
a 5 l/dı́a) por lo general sólo se observa en la DIC, la toxicidad por
litio o la DIN congénita. Asimismo, en la polidipsia primaria, la
[Na+]p suele encontrarse entre 135 y 140 mEq/l (hay exceso de
H2O), frente a la [Na+]p entre 140 y 145 mEq/l de la DI. El
diagnóstico definitivo se logra mediante la restricción completa de
H2O, que estimula la secreción endógena de ADH al alcanzarse
una Posm de 295 a 300 mosmol/kg, momento en el que la
secreción de esta hormona deberı́a ocasionar el máximo efecto en
sujetos con función renal normal, disminuir el volumen urinario
por debajo de 0,5 ml/min e incrementar la Uosm por encima de
800 mosmol/kg. En estos enfermos, el aporte de ADH exógena no
causarı́a ningún efecto. En los pacientes con DIC completa o DIN,
la orina permanecerá hipoosmótica con respecto al plasma con un
volumen urinario aumentado tras la restricción hı́drica, lo que
incrementa la Uosm y disminuye el volumen urinario tras la
administración de ADH sólo en la DIC. En pacientes con DIC
parcial o DIN aparecerá una respuesta intermedia, aunque sólo los
primeros responderán a la ADH.
En la poliuria del paciente hospitalizado se debe tratar de
contestar 2 preguntas: ¿refleja la poliuria una diuresis de solutos o
de H2O? y ¿la diuresis es apropiada o inapropiada? La distinción
entre la diuresis de solutos y la diuresis de H2O se suele realizar
mediante el cálculo de la Uosm. Si la Uosm es inferior a
250 mosmol/kg, suele indicar una diuresis acuosa adecuada por
polidipsia primaria o infusión intravenosa de soluciones diluidas,
y es necesaria una prueba de restricción hı́drica para diferenciar la
DIC o la DIN (diuresis inadecuada) del aumento de ingestión de
H2O. Si la Uosm supera los 300 mosmol/kg, se está ante una
diuresis osmótica o de solutos. Cuando el Na+ es el principal
soluto, la diuresis suele ser apropiada, secundaria a la adminis-
tración de grandes cantidades de salino o en la diuresis
postobstructiva urinaria bilateral. Se considerarı́a inapropiada en
559
el caso de la hiperglucemia, la alimentación hiperproteica por
sonda y la poco frecuente nefropatı́a con pérdida de sal.
Tratamiento de la hipernatremia
Actualmente se recomienda una reducción lenta de la Uosm,
salvo si hay sı́ntomas. La reducción rápida de la Posm puede
ocasionar edema cerebral, convulsiones, coma y muerte por
entrada de H2O al interior de las neuronas a favor de un gradiente
osmótico, lo que aumenta el volumen cerebral por encima de sus
valores normales. Al deberse la mayor parte de las hipernatremias
a pérdidas de H2O, es preciso reponer los déficits previo cálculo de
éstos. Para ello, se utiliza la siguiente fórmula:
Déficit de H2O ¼ 0; 6  peso corporal ðkgÞ  ½Naþp actual=ð½Naþp deseado -1Þ
Los estudios llevados a cabo aconsejan que el ritmo máximo
seguro al que puede disminuirse la [Na+]p (sin sı́ntomas de
hipernatremia) es de 0,5 mEq/l/h o de 12 mEq/l/dı́a, teniendo en
cuenta las pérdidas insensibles que se van a seguir produciendo
(generalmente de 30 a 50 ml/h) ası́ como las grandes pérdidas
urinarias o gastrointestinales. En pacientes con pérdidas exclu-
sivas de H2O, la reposición debe hacerse en forma de H2O libre
oral o suero glucosado al 5% de forma intravenosa. Si también hay
depleción de Na+ (vómitos, diarrea o uso de diuréticos), es
preferible la infusión de salino al 0,225% mediante la combinación
de 750 ml de H2O libre y 250 ml de salino isotónico en un litro de
esta solución (puede usarse H2O destilada). Si el paciente está
hipotenso, será preciso administrar de inicio salino isotónico para
después emplear soluciones más diluidas, ya que la restauración
de la perfusión tisular es la necesidad prioritaria, recordando que
el ritmo de corrección debe calcularse mediante mediciones
seriadas de la [Na+]p.
El tratamiento más fisiológico de la DIC es la administración de
la ADH exógena o la desmopresina (dDAVP), si bien se debe tener
la precaución del administrar sólo la dosis mı́nima eficaz por el
riesgo de desarrollo de retención de H2O e hiponatremia. Los
diuréticos tiazı́dicos (especialmente asociados a dieta pobre en Na
y proteı́nas) pueden reducir el volumen urinario, ya que una
pérdida de peso de sólo 1 a 1,5 kg puede reducir el volumen
urinario hasta el 50%. La depleción de volumen se asocia a un
aumento de la reabsorción proximal de ClNa y de H2O, al
aportarse menor cantidad de H2O a los túbulos colectores y,
como consecuencia, al excretar H2O. Al contrario que la dieta y las
tiacidas, que actúan de forma independiente de la ADH, otros
fármacos, como la clorpropamida, la carbamacepina y el clofi-
brato, actúan potenciando el efecto de la ADH o aumentando su
secreción, si bien necesitan de una mı́nima cantidad de hormona
secretada para su acción. Todos estos fármacos pueden utilizarse
de forma combinada siempre que difiera el mecanismo de acción
(p. ej. dDAVP + tiacida + clorpropamida). En el caso de la DIN no
suele haber respuesta a la ADH ni a los fármacos que dependen de
ésta para actuar. No es necesario un tratamiento especı́fico en los
casos leves o reversibles, en los que la principal forma de
tratamiento en esta enfermedad es el empleo de un diurético
tipo y una dieta pobre en Na y proteı́nas, y una tiacida; también se
puede asociar un diurético ahorrador de potasio (K), especial-
mente en los pacientes con toxicidad leve o moderada por litio.
Los antiinflamatorios no esteroideos (sobre todo la indometacina)
son un tratamiento eficaz en algunos pacientes con DIN congénita
o con toxicidad por litio, al aumentar la concentración urinaria y
disminuir el volumen urinario, lo que altera la sı́ntesis de
prostaglandinas. La dDAVP se ha utilizado únicamente como
último recurso, ya que la mayor parte de los pacientes presentan
una resistencia parcial a la ADH.
 ARTICLE IN PRESS
560 E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
En cuanto a los trastornos hipotalámicos, es esencial la
determinación de la causa neurológica subyacente, si bien en la
hipodipsia primaria sin DIC el tratamiento puede ser sólo un
aumento de la ingesta de H2O, independientemente de la sed. En
los pacientes hipodı́psicos con DIC parcial o hipernatremia
esencial es eficaz la clorpropamida.
El tratamiento de la sobrecarga de Na con función renal normal
consiste en la eliminación urinaria de Na+ ayudada por diuréticos
y reemplazo del volumen urinario con H2O o suero glucosado,
teniendo en cuenta la expansión de volumen asociada y sus
riesgos derivados (p. ej. edema agudo del pulmón). En lactantes o
pacientes con insuficiencia renal se puede utilizar la diálisis
peritoneal libre de electrólitos, glucosado hipertónico y solución
de H2O34.
Hiponatremia
Generalmente la hiponatremia ([Na+]p inferior a 135 mEq/l)
refleja hipoosmolaridad plasmática, la que determina la entrada
de H2O en la célula. Por tanto, la hipoosmolaridad generalmente
no puede producirse si no hay aporte de H2O. En condiciones
normales, el organismo responde a una disminución de la
osmolaridad plasmática inferior a 275 mosmol/kg (equivalente a
una [Na+]p de 135 mEq/l) con un descenso en la secreción y
la sı́ntesis de la ADH, y una disminución de la reabsorción de H2O
en los túbulos colectores, lo que produce una orina diluida y la
excreción rápida del exceso de H2O. Debido a esta gran capacidad
de excreción hı́drica, sólo se producirá una retención de H2O capaz
de generar hipernatremia si hay un defecto en la excreción renal
de H2O (excepto en la polidipsia primaria), que puede deberse
bien a una disminución de la generación de H2O libre en el asa de
Henle y el túbulo distal (depleción de volumen, insuficiencia renal
o diuréticos) o bien a un incremento de la permeabilidad de los
túbulos colectores causado por la presencia de ADH (SIADH
[syndrome of inappropiate antidiuretic hormone ‘sı́ndrome de
secreción inadecuada de ADH’], depleción de volumen, insufi-
ciencia suprarrenal o hipotiroidismo). Por tanto, todos los
pacientes hiponatrémicos (excepto en caso de insuficiencia renal
o polidipsia primaria) tienen un déficit de ADH debido funda-
mentalmente al SIADH o a la depleción de volumen eficaz.
Etiologı́a
Los factores causantes de hiponatremia son los siguientes,
resumidos en la tabla 4:
A. Depleción de volumen circulante eficaz: cuando se habla de
volumen circulante eficaz, esto se refiere al lı́quido que
perfunde los tejidos de forma adecuada, y puede asociarse a
reducción o a expansión del volumen extracelular. Las pérdidas
gastrointestinales, renales y cutáneas se consideran depleción
verdadera de los compartimentos intracelular y extracelular,
mientras que en los estados edematoascı́ticos también hay un
descenso de la perfusión tisular como consecuencia de la
reducción del gasto cardı́aco en la insuficiencia cardı́aca o de
las resistencias vasculares en la cirrosis. La depleción del
volumen eficaz predispone al desarrollo de hiponatremia a
través de sus efectos sobre la excreción renal de H2O al
aumentar la secreción de ADH, que ocasiona un aumento de la
permeabilidad al H2O de los túbulos colectores, además de
incrementarse la reabsorción proximal de Na+ y de H2O en el
túbulo proximal, lo que favorece la retención de H2O y se
traduce en una [Na+]u inferior a 25 mEq/l. Es por esto que
se considera que en estas situaciones la hiponatremia sólo se
Tabla 4
Etiologı́a de la hiponatremia
A. Alteración en la excreción de agua:
1. Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, hemorragia, obstrucción
intestinal y drenajes
2. Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo y nefropatı́a pierde sal
3. Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudoración excesiva (deportistas) y
fibrosis quı́stica
4. Estados edematoascı́ticos: insuficiencia cardı́aca, cirrosis hepática,
sı́ndrome nefrótico
5. Depleción de K+
B. Diuréticos:
1. Tiacidas (en casi todos los casos)
2. Diuréticos de asa
C. Insuficiencia renal
D. Exceso de ADH en situaciones no hipovolémicas:
1. SIADH
2. Déficit de cortisol
3. Hipotiroidismo
E. Déficit de aporte de solutos
F. Pérdida cerebral de sal
G. Cuadros con excreción renal normal de agua:
1. Polidipsia primaria
2. Reajuste del osmostato: depleción de volumen eficaz, embarazo,
malnutrición, cuadraplejı́a y psicosis
ADH: antidiuretic hormone ‘vasopresina’; K+: catión potasio; SIADH: syndrome of
inappropiate antidiuretic hormone ‘sı́ndrome de secreción inadecuada de vasopre-
sina’.
produce en presencia de enfermedad avanzada (insuficiencia
cardı́aca o cirrosis). Los pacientes con insuficiencia cardı́aca y
[Na+]p a 137 mEq/l presentan una reducción significativa de su
supervivencia35. También la aparición de sed con mayor
ingestión de H2O y la depleción simultánea de K+ (se mantiene
la electroneutralidad por paso del Na+ al interior de la célula)
potencian la aparición de hiponatremia36.
B. Diuréticos: la hiponatremia leve aparece con frecuencia con el
tratamiento diurético37, si bien puede aparecer de forma aguda
y grave de forma idiosincrática38. La hiponatremia inducida
por diuréticos se debe a 3 mecanismos: la depleción de
volumen, la pérdida de K+ y la inhibición directa de la dilución
urinaria por disminución de la reabsorción de ClNa en el asa de
Henle y el túbulo distal. La mayor parte de los casos se debe a
tiacidas.
C. Insuficiencia renal: la enfermedad renal progresiva afecta a la
dilución urinaria, que se manifiesta como una incapacidad para
disminuir la osmolaridad urinaria tras una sobrecarga de H2O,
si bien esta alteración sólo aparece en las formas graves.
D. Sı́ndrome de secreción inadecuada de ADH: puede deberse a una
amplia variedad de trastornos (tabla 5) y se caracteriza por lo
siguiente: a) hiponatremia e hipoosmolalidad; b) Uosm
inadecuadamente alta (superior a 100 mosmol/kg); c) [Na+]u
superior a 40 mEq/l, a menos que el paciente presente
depleción de volumen por otra razón; d) normovolemia; e)
función renal, suprarrenal y tiroidea normal, y f) equilibrio
acidobásico y balance del K+ normal (otro hallazgo frecuente,
aunque no patognomónico, es la hipouricemia por aumento de
excreción urinaria de uratos). Se produce retención del H2O
ingerida al potenciarse la reabsorción renal de H2O, lo que
causa dilución (hiponatremia e hipoosmolalidad) y expansión
de los lı́quidos corporales. No aparecen edemas al aumentar la
excreción urinaria de solutos (Na+ y K+) y de H2O al activarse
los receptores de volumen; es fundamental recalcar que si se
restringe el aporte de H2O, no se producirá la retención de H2O
ni la pérdida de Na+ y no disminuirá la [Na+]p.
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E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
Tabla 5
Etiologı́a del sı́ndrome de secreción inadecuada de vasopresina
A. Hiperproducción hipotalámica de ADH:
1. Enfermedades neuropsiquiátricas: infecciones del SNC (meningitis,
abscesos y encefalitis), vasculares (trombosis, hemorragias cerebrales y
arteritis temporal), neoplasias primarias o metastásicas, psicosis y otras
(VIH, sı́ndrome de Guillain-Barré, porfirias, sarcoidosis y cirugı́a aguda
postransesfenoidal)
2. Fármacos: ciclofosfamida intravenosa, carbamacepina, vincristina o
vinblastina, tioridacina, haloperidol, amitriptilina, antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, IMAO y
bromocriptina
3. Enfermedad pulmonar: neumonı́a, tuberculosis, insuficiencia respiratoria
aguda, asma, neumotórax y atelectasias
4. Paciente postoperado
5. Náuseas
6. Idiopática
B. Producción ectópica de ADH: carcinoma: pulmonar de células pequeñas,
broncogénico, duodenal, pancreático y tı́mico
C. Incremento del efecto de la ADH: clorpropamida, carbamacepina y cuadros
psicóticos
D. Aporte exógeno de ADH: vasopresina y oxitocina
E. Producción de otro componente antidiurético o hipersensibilidad a la ADH:
prolactinoma y macroglobulinemia de Waldenstrom
ADH: antidiuretic hormone ‘vasopresina’; IMAO: inhibidores de la monoaminoo-
xidasa; SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
E. Insuficiencia suprarrenal: el déficit de cortisol se asocia a
hipernatremia, que se ve agravada por la depleción de volumen
(vómitos y diarreas) y pérdidas renales de Na+ que acompañan
a este cuadro.
F. Hipotiroidismo: en estos pacientes disminuye la tasa de
filtración glomerular y el gasto cardı́aco, lo que produce la
liberación de ADH. El equilibrio hı́drico normal puede
restaurarse mediante la administración de hormona tiroidea.
G. Reajuste del osmostato: este tipo de enfermos tienen un umbral
para la liberación de la ADH algo más bajo, por lo que la [Na+]p
se encuentra por debajo de lo normal pero estable (entre 125 y
130 mEq/l). Cumplen todos los criterios de SIADH, y la única
pista para su diagnóstico es la presencia de una hiponatremia
estable; se puede dar en caso de hipovolemia, de mujeres en
los 2 primeros meses de embarazo, de psicosis, de malnu-
trición crónica, etc.
H. Polidipsia primaria: enfermedad muy prevalente entre la
población psiquiátrica, quizás debido a la sensación de sed
que producen algunos antipsicóticos. Generalmente el exceso
de H2O se elimina rápidamente, pero si hay un defecto en la
excreción de H2O o si el aporte supera de 10 a 15 l, la
hiponatremia puede ser potencialmente mortal.
I. Seudohiponatremia: situaciones en las que una [Na+]p se halla
disminuida, pero la Posm es normal o disminuida. Por tanto, el
tratamiento no deberı́a dirigirse de forma directa sobre la
hiponatremia. La hiponatremia con Posm normal puede
deberse a hiperlipidemia grave, a hiperproteinemia grave, a
litotricia ultrasónica y a resección transuretral de próstata o de
vejiga. Aparece al disminuir la fracción plasmática consistente
en H2O, a expensas de lı́pidos, proteı́nas, etc., y reduce
artificialmente la [Na+]p medida por litro de plasma (no de
H2O plasmática). La hiponatremia con Posm aumentada
aparece al añadir al lı́quido extracelular un soluto con escasa
penetración en el interior de la célula, pero incrementa la Posm
al aumentar el gradiente osmótico transcelular y al producir el
desplazamiento fuera de la célula y la reducción plasmática de
Na+ por dilución. Se da en la hiperglucemia38 y en la
administración de manitol hipertónico e inmunoglobulina
intravenosa en pacientes con insuficiencia renal (debido a la
561
maltosa con la que se efectúa la preparación)39. La hipona-
tremia con uremia se da en pacientes con insuficiencia renal, al
aumentar la Posm como consecuencia del incremento del
nitrógeno ureico en sangre.
Sintomatologı́a de la hiponatremia
La gravedad de los sı́ntomas neurológicos se relaciona con la
rapidez y el grado de reducción de la [Na+]p. Las variaciones
inducidas por la hipernatremia aguda (de uno a 3 dı́as) pueden
ocasionar daños neurológicos permanentes debidos a la sobrehi-
dratación cerebral, al parecer con un papel esencial por parte del
canal de H2O de la acuaporina 440. Esta complicación aparece de
forma caracterı́stica en pacientes tratados con tiacidas o en
pacientes postoperados tratados con lı́quidos hipotónicos41. Sin
embargo, la hiponatremia crónica raramente se asocia a sı́ntomas,
salvo que la reducción de la [Na+]p sea muy grave. En este caso,
los hallazgos vienen dados por la disminución de la [Na+]p (más
que por el edema cerebral), lo que puede reflejar la importancia
del Na+ en la función nerviosa.
Cuando la [Na+]p desciende por debajo de 125 mEq/l de forma
aguda, los pacientes comienzan a quejarse de náuseas y malestar
general. Con 115 a 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubi-
lación (los pacientes con hiponatremia crónica pueden encon-
trarse asintomáticos), y las convulsiones y el coma no se observan
hasta que la [Na+]p es inferior a 110 o 115 mEq/l. La hiponatremia
aguda sintomática puede causar déficits neurológicos permanen-
tes, especialmente en mujeres premenopáusicas. En casos de
depleción de volumen también pueden aparecer sı́ntomas de
hipovolemia (debilidad, astenia, calambres, etc.), mientras que en
los casos de retención hı́drica (SIADH y polidipsia primaria), la
aparición de edemas es excepcional, pues el tratamiento del Na+
permanece intacto.
Diagnóstico de hiponatremia
Tras los antecedentes patológicos (vómitos, diarreas, trata-
miento diurético y causas de SIADH), la exploración fı́sica
(depleción verdadera de volumen o edemas) y los estudios de
laboratorio ([Na+]p, [K+]p, concentración plasmática de Cl-,
concentración plasmática de bicarbonato,concentración plasmá-
tica de urea y concentración plasmática de glucosa, Posm y Uosm,
[Na+]u y pH extracelular), el primer paso en el paciente con
hiponatremia es confirmar la presencia de hipoosmolalidad. Si la
Posm es normal o elevada, deben descartarse las distintas causas
de seudohiponatremia. Una vez demostrado que el paciente
presenta hipoosmolalidad, es preciso medir la Uosm para verificar
si el paciente presenta alteración de la excreción de H2O o no. Una
Uosm inferior a 100 mosmol/kg orientará hacia una polidipsia
primaria o a un reajuste del osmostato, y será necesaria la prueba
de restricción hı́drica para distinguir una de otra (la orina
permanecerá diluida hasta la normalización de la [Na+]p en la
polidipsia primaria, mientras que en el ajuste del osmostato, la
Uosm aumentará progresivamente). El siguiente y último paso en
el diagnóstico diferencial de la hiponatremia es la determinación
de la [Na+]u: si es inferior a 25 mEq/l, se estará ante situaciones de
depleción de volumen circulante eficaz (incluidas la insuficiencia
cardı́aca y la cirrosis hepática), o por dilución en la polidipsia
primaria si la diuresis es muy importante. La [Na+]u superior a
40 mEq/l aparece en el SIADH, las situaciones de pérdida de sal
(diuréticos, insuficiencia renal e insuficiencia suprarrenal) y el
hipotiroidismo.
Los trastornos del K+ y del equilibrio acidobásico pueden
ayudar en ocasiones a diagnosticar una hiponatremia. La presen-
cia de alcalosis metabólica e hipopotasemia indica vómitos,
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562 E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
aspiración nasogástrica o tratamiento diurético, mientras que la
hiperpotasemia con acidosis metabólica en pacientes con función
renal normal indica insuficiencia suprarrenal.
Tratamiento de la hiponatremia
En el tratamiento de la hiponatremia es fundamental tener
claro que es preciso aumentar la [Na+]p hasta valores seguros y
tratar la causa subyacente (p. ej. cortisol en la insuficiencia
suprarrenal); se indica una actitud radical cuando hay sı́ntomas.
No obstante, debe cuidarse el ritmo de corrección del déficit,
especialmente en pacientes asintomáticos. A grandes rasgos, la
hiponatremia se corrige mediante la administración de Na+ en los
pacientes con depleción de volumen o bien mediante la
restricción de H2O en los pacientes normovolémicos o edema-
tosos; la sueroterapia hipertónica se reserva para casos graves y
sintomáticos.
El déficit de Na+ por reponer se calcula mediante las siguientes
fórmulas (se considera 120 mEq/l como margen de seguridad):
Déficit de Naþ ¼ volumen de distribución de Na þ plasmático
 déficit de Na þ por l:
Déficit de Naþ ¼ 0; 6 ð0; 5 para mujeresÞ
 peso corporal neto ðkgÞ  ð120 2 NaþÞ por l
No obstante, estas fórmulas tienen como principales limitacio-
nes la necesidad de monitorizar el ritmo de reposición para
comprobar la eficacia del tratamiento, su sola aplicación para
administrar Na+ en forma de salino hipertónico y no incluir las
pérdidas isoosmóticas que puedan llegar a producirse (p. ej. diarrea).
La necesidad de reposición de volumen se determina por la
hidratación cutánea, la presión venosa central y la [Na+]u (si es
superior a 40 mEq/l suele indicar que se ha repuesto la volemia).
No obstante, la corrección excesivamente rápida en la hipona-
tremia crónica (desarrollada en más de 3 dı́as) puede ser
peligrosa, al poderse producir la mielinolisis central pontina o la
desmielinización osmótica, lesión desmielinizante central (espe-
cialmente en protuberancia) de aparición en uno o varios dı́as y
que se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria,
disfagia y coma. El diagnóstico se realiza por los hallazgos clı́nicos,
la tomografı́a computarizada o la RM. Se recomienda no aumentar
la [Na+]p por encima de 10 a 12 mEq/l en el primer dı́a en
pacientes asintomáticos, ni por encima de 18 mEq/l en los 2
primeros dı́as en pacientes asintomáticos, aunque incluso a este
ritmo puede aparecer sintomatologı́a neurológica.
La depleción verdadera de volumen secundaria a pérdidas
gastrointestinales o renales es la primera indicación del uso de
ClNa para el tratamiento de la hiponatremia: se utiliza salino
isotónico o H2O por vı́a oral con ClNa en pacientes asintomáticos y
se reserva el salino hipertónico para las hiponatremias sintomá-
ticas. Si hay depleción de K asociada, es preciso tener en cuenta
que cuando ésta se corrija, los valores de Na se incrementarán a
causa de 2 mecanismos: a) el Na+ intracelular saldrá de las células
y aumentará directamente su concentración en plasma, y b) el ClK
incrementará la osmolalidad celular al favorecer de manera
directa el desplazamiento del H2O al interior de las células e
indirectamente al favorecer la disociación de los cationes hidró-
genos intracelulares.
En los estados edematoascı́ticos, el tratamiento consiste en la
extracción de H2O, puesto que la administración de Na+ empeora
los edemas. Esto no siempre es fácil de conseguir, especialmente
en pacientes con insuficiencia cardı́aca congestiva, en los que el
bajo gasto cardı́aco y los elevados valores de angiotensina II
circulante estimulan el mecanismo de la sed, lo que dificulta la
obtención de balance negativo. Si el paciente se encuentra
asintomático, la recomendación se limita a evitar el exceso de
H2O, pero si hay sı́ntomas, la [Na+]p se puede elevar mediante
el uso de diuréticos de asa combinados con salino hipertónico,
diuréticos de asa e inhibidores de la enzima conversiva de
angiotensina y, en casos extremos, diálisis peritoneal o hemodiá-
lisis.
En el SIADH agudo, la hiponatremia se debe inicialmente a la
retención de H2O y posteriormente a la pérdida de Na+ inducida
por la expansión de volumen secundaria, ya que en este cuadro el
tratamiento y la regulación de volumen se conservan intactos. El
tratamiento inicialmente se basa en la restricción hı́drica,
manteniendo el aporte de ClNa. Si esta medida es ineficaz, se
puede emplear salino hipertónico asociado a un diurético de asa,
ya que para corregir la hiponatremia, la osmolalidad eficaz del
lı́quido administrado debe ser superior a la de la orina. En el
SIADH crónico, especialmente en pacientes con producción
ectópica de hormona, se utiliza la restricción hı́drica, la dieta rica
en sal y proteı́nas, los diuréticos de asa y los fármacos, como la
demeclociclina y el litio. En este cuadro la secreción de ADH y
la Uosm son relativamente fijas, como consecuencia, el volumen
urinario es el principal determinante de la tasa de excreción de
solutos.
En otros cuadros, como la insuficiencia suprarrenal primaria o
el hipotiroidismo, la hiponatremia se corregirá con la sustitución
de la hormona. En pacientes con polidipsia primaria, la restricción
de H2O normalizará rápidamente la [Na+]p42.
Bibliografı́a
1. Robertson GL. Physiology of ADH secretion. Kidney Int. 1987;32:S–20.
2. Mange K, Matsuura D, Cizman B. Language guiding therapy: The case of
dehydration versus volume depletion. Ann Intern Med. 1997;127:848–53.
3. Rose BD, Post TW. Introducción a los trastornos de la osmolalidad. En:
Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marbán;
2005. p. 683–95.
4. Davison JM, Shiells EA, Philips PR, Lindheimer MD. Influence of humoral and
volume factors on altered osmoregulation of normal human pregnancy. Am J
Physiol. 1990;258:F900–7.
5. Robertson GL. Abnormalities of thirst regulation. Kidney Int. 1984;25:460–9.
6. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients.
Ann Intern Med. 1996;124:197–203.
7. Passare G, Viitanen M, Törring O, Winblad B, Fastbom J. Sodium and potassium
disturbances in the elderly: Prevalence and association with drug use. Clin
Drug Investig. 2004;24:535–44.
8. Modi N. Avoiding hypernatraemic dehydration in healthy term infants. Arch
Dis Child. 2007;92:474–5.
9. Nelson DC, McGrew Jr WR, Hoyumpa Jr AM. Hypernatremia and lactulose
therapy. JAMA. 1983;249:1295–8.
10. Moritz ML, Ayus JC. Dysnatremias in the critical care setting. Contrib Nephrol.
2004;144:132–57.
11. Smith D, Finucane F, Phillips J, Baylis PH, Finucane J, Tormey W, et al. Abnormal
regulation of thirst and vasopressin secretion following surgery for craniop-
haryngioma. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;61:273–9.
12. Imura H, Nakao K, Shimatsu A, Ogawa Y, Sando T, Fujisawa I, et al. Lymphocytic
infundibuloneurohypophysitis as a cause of central diabetes insipidus. N Engl J
Med. 1993;329:683–9.
13. Ghirardello S, Garrè ML, Rossi A, Maghnie M. The diagnosis of children with
central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007;20:359–75.
14. Ito M, Jameson JL, Ito M. Molecular basis of autosomal dominant neurohy-
pophyseal diabetes insipidus. Cellular toxicity caused by the accumulation of
mutant vasopressin precursors within the endoplasmic reticulum. J Clin Invest.
1997;99:1897–905.
15. Smith D, Finucane F, Phillips J, Baylis PH, Finucane J, Tormey W, et al. Abnormal
regulation of thirst and vasopressin secretion following surgery for craniop-
haryngioma. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;61:273–9.
16. Hensen J, Henig A, Fahlbusch R, Meyer M, Boehnert M, Buchfelder M.
Prevalence, predictors and patterns of postoperative polyuria and hypona-
traemia in the immediate course after transsphenoidal surgery for pituitary
adenomas. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;50:431–9.
17. Sata A, Hizuka N, Kawamata T, Hori T, Takano K. Hyponatremia after
transsphenoidal surgery for hypothalamo-pituitary tumors. Neuroendocrino-
logy. 2006;83:117–22.
18. Fujii T, Kojima S, Imanishi M, Ohe T, Omae T. Different mechanisms of polyuria
and natriuresis associated with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J
Cardiol. 1991;68:343–8.
19. Bell NH. Endocrine complications of sarcoidosis. Endocrinol Metab Clin North
Am. 1991;20:645–54.
 ARTICLE IN PRESS
E. Garcı́a Vicente et al / Med Clin (Barc). 2010;134(12):554–563
20. Huang CH, Chou KJ, Lee PT, Chen CL, Chung HM, Fang HC. A case of
lymphocytic hypophysitis with masked diabetes insipidus unveiled by
glucocorticoid replacement. Am J Kidney Dis. 2005;45:197–200.
21. Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Adv Chronic Kidney Dis. 2006;13:
96–104.
22. Birnbaumer M. The V2 vasopressin receptor mutations and fluid homeostasis.
Cardiovasc Res. 2001;51:409–15.
23. Loonen AJ, Knoers NV, Van Os CH, Deen PM. Aquaporin 2 mutations in
nephrogenic diabetes insipidus. Semin Nephrol. 2008;28:252–65.
24. Bosch-Marcé M, Clària J, Jiménez W. Aquaretic agents. Gastroenterol Hepatol.
1996;19:472–7.
25. Khanna A. Acquired nephrogenic diabetes insipidus. Semin Nephrol. 2006;26:
244–8.
26. Earm JH, Christensen BM, Frøkiaer J, Marples D, Han JS, Knepper MA, et al.
Decreased aquaporin-2 expression and apical plasma membrane delivery in
kidney collecting ducts of polyuric hypercalcemic rats. J Am Soc Nephrol.
1998;9:2181–93.
27. Rubini M. Water excretion in potassium-deficient man. J Clin Invest. 1961;40:2215.
28. Pham PT, Pham PC, Wilkinson AH, Lew SQ. Renal abnormalities in sickle cell
disease. Kidney Int. 2000;57:1–8.
29. Williams DJ, Metcalfe KA, Skingle L, Stock AI, Beedham T, Monson JP.
Pathophysiology of transient cranial diabetes insipidus during pregnancy. Clin
Endocrinol (Oxf). 1993;38:595–600.
30. Putman CT, Jones NL, Heigenhauser GJ. Effects of short-term training on
plasma acid-base balance during incremental exercise in man. J Physiol.
2003;550:585–603.
563
31. Schrier RW. The sea within us: Disorders of body water homeostasis. Curr Opin
Investig Drugs. 2007;8:304–11.
32. Lien YHH, Shapiro JI, Chan L. Effect of hypernatremia on organic brain osmoles.
J Clin Invest. 1990;85:1427–35.
33. Salata RA, Verbalis JG, Robinson AG. Cold water stimulation of oropharyngeal
receptors in man inhibits release of vasopressin. J Clin Endocrinol Metab.
1987;65:561–7.
34. Rose BD, Post TW. Situaciones de hipernatremia-hiperosmolalidad. En:
Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marbán;
2005. p. 746–93.
35. Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentration and
its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe
chronic heart failure. Circulation. 1986;73:257–67.
36. Gross P. Treatment of hyponatremia. Intern Med. 2008;47:885–91.
37. Spital A. Diuretic-induced hyponatremia. Am J Nephrol. 1999;19:447–52.
38. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: Evaluating the correction
factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999;106:399–403.
39. Hollander RC. Recognizing maltose-induced hyponatremia. Ann Intern Med.
1994;120:248–9.
40. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin-4 and brain edema. Pediatr
Nephrol. 2007;22:778–84.
41. Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia: Why are there still
deaths? Pediatrics. 2004;113:1395–6.
42. Rose BD, Post TW. Situaciones de hiponatremia-hipoosmolalidad. En:
Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marbán;
2005. p. 696–745.