GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA

EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN
R.M. 719-2015

MED. ALONSO APAZA MAMANI

1
DEFINICIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno

metabólico que tiene causas diversas; se
caracteriza por hiperglucemia crónica y trastornos
del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y
las proteínas como consecuencia de anomalías de
la secreción o del efecto de la insulina.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (2014). Diabetes, disponible en línea. Ginebra. Disponible
en: http://www.who.int/diabetes/es/
 
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 Factores de riesgo DG
• IMC ≥ 25 con FR adicionales=
• No realiza actividad física
• Familiares de primer grado con DM
• Etnia de alto riesgo
• Antecedente de bebe con peso 4500gr
• Hipertensión o con tratamiento antihipertensivo
• HDL menor 35 mg/dl y/o TG mayor 250 mg/dl
• Antecedente de Síndrome de Ovario Poliquístico
• HbA1C mayor 5.7, intolerancia a los CHO´S en test
previo
• Condiciones asociadas a resistencia a la insulina
• Antecedente de enfermedad cardiovascular
Standards of Medical Care in Diabetes 2016 ADA (American Diabetes Association).
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2016
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Glucemia en ayunas Síntomas de

en plasma venoso hiperglucemia y glucemia
≥ 126 mg/dl, en dos casual medida en plasma
oportunidades venoso ≥200 mg/dl

Glucemia en plasma venoso

≥200 mg/dl 2h después de No se recomienda el uso de
una carga oral de 75gr. de hemoglobina glucosilada
glucosa anhidra para el diagnóstico de DM-2

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5
 Hiperglicemia
• El riesgo de desarrollar
GLUCEMIA BASAL
“alterada” diabetes aumenta entre 5-
10% al año.
•Glicemia en ayunas entre • En un periodo de 3-5 años
110 – 125 mg/dl. alrededor del 25% de los
individuos progresan a
DM2, el 25% retornan a un
INTOLERANCIA A LA estado normal y el 50%
GLUCOSA permanece en este estado

•Glicemia 2h pos-carga de
•glucosa de 140 – 199.
VALORACION INICIAL

Y SEGUIMIENTO DM

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 C/m
Procedimientos Inicial -C/
3m1
Anual

Historia clínica completa

•Síntomas (hiperglucemia, hipoglucemia, parestesias, claudicación, etc.).
•Signos: acantosis nigricans, úlceras en miembro inferior.
•Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia,
etc. X
•Angina, ICC, enfermedad coronaria, ACV.
•Amputaciones.

Actualización de datos historia clínica X

Evolución de problemas activos y nuevos eventos X X
Resultados de exámenes previos X X
Talla X
Peso e índice de masa corporal X X X
Perímetro abdominal X X X
Presión arterial (en posición sentada) X X X
Presión arterial (acostado y luego sentado con los pies colgando) X X
Examen cardiovascular:
 Corazón, Carótidas, Pulsos periférico: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio X X X
en ambas extremidades inferiores
Inspección de extremidades inferiores X X X
Examen neurológico de las extremidades inferiores:
 Reflejos ósteotendinosos aquiliano y patelar
 Sensibilidad superficial con monofilamento 10 g. X X2
 Sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz. 8
X
 Procedimientos Inicial C/mes Anual
-C/3m1
Glucemia X X
Glucemia por tira reactiva X
X
HbA1c X X
X
Perfil lipídico X
X
Examen de orina X
X
Microalbuminuria cuantitativa en orina (índice
albumina/creatinina) X X
Creatinina y cálculo de la tasa de filtrado glomerular X
X8
TGO X
X9
TGP X
X9
Hemograma X X
Consulta o consejería nutricional X X
Educación en autocontrol X X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X X9
INTERCONSULTAS AL DIAGNÓSTICO DE LA PERSONA CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2

A la persona con DM-2 derivar para:

• Ser evaluado por oftalmólogo, en su defecto, médico capacitado.
• Ser evaluado por endocrinólogo, en su defecto, médico internista.
• Ser evaluado por cirujano dentista.
• Ser evaluado por nutricionista o personal de salud capacitado.
 
Según resultados en el proceso diagnóstico, la persona con DM-2:
• Podrá ser evaluado por especialista en Salud Mental.
• Podrá ser evaluado por consultor de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis o neumólogo.
• Podrá ser evaluado por nefrólogo, en su defecto, médico internista.
• Podrá ser evaluado por cardiólogo, en su defecto, médico internista.

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MANEJO

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 Evaluación médica integral
• Modificaciones en el estilo de vida
– Dieta y nutrición
– Ejercicio aeróbico
– Abandono del hábito tabáquico
• Control de factores metabólicos modificables
– Control glucémico
– Control lipídico
– Control de la presión arterial
• Prevención de complicaciones crónicas
– Control y prevención de neuropatía
– Cribaje y control regular de albuminuria
– Exploración regular oftalmológica
– Exploración regular y control del pie diabético
– Exploración regular dentaria
 Metas de control cardiometabólico:
• Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
• Glucemia post prandial menor de 180 mg/dl.
• Hemoglobina glucosilada menor de 7%(*).
• Colesterol total menor de 200 mg/dl.
• Colesterol HDL mayor de 50 mg/dl.
• Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.
• Triglicéridos menor de 150 mg/dl.
• Presión arterial menor de 140/80 mmHg.
Fuente: American Diabetes Association (2014). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, disponible en línea. Diabetes
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Care, 37 (Suppl. 1): S81-S90. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81.full
 TTO NO SIN COMPL
DX RECIENTE ICACIONES
FARMACOLOGICO

ÁTICOS ESTA
BLES
S IN TOM
A

SI LOGRA VALORES META SE REALIZAN CONTROLES CADA 3-6 MESES

DE LO CONTRARIO INICIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

14
15
 Metformina
• Indicaciones y dosis inicial
– Es el fármaco de primera línea según las guías internacionales
como la ADA (American Diabetes Association) y la EASD
(European Association for the Study of Diabetes).
– Se recomienda especialmente en personas con sobrepeso
– Se puede utilizar como monoterapia o en combinación con
otros antidiabéticos orales o insulina.
– Iniciar con dosis bajas, de 500 a 850 mg por día. Incrementar de
500 mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas de manera progresiva.
Hasta control glucémico.
– La dosis máxima es de 2550 mg por día.
17
• GLIBENCLAMIDA
o Intolerancia o contraindicación a metformina.
o 5 mg
o Hipoglucemias, aumento de peso
o Iniciar con dosis bajas (2.5 mg – 5 mg) una vez al día en el desayuno o
primera comida. Se puede administrar dos veces al día en algunas
personas (por ejemplo aquellos que reciben más de 10 mg por día).
o Incrementar ≤2.5 mg al día cada semana hasta conseguir el control
glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis máxima permitida
(20 mg/día).
o Existe mayor susceptibilidad de hipoglucemia en las personas con
malnutrición, adulto mayor, personas con falla hepática o renal, o
insuficiencia adrenal o pituitaria. Referir en estos casos a médico
internista o endocrinólogo. 18
INSULINA: referir*

19
 COMPLICACIONES
• HIPOGLICEMIAS: G<70mg/dl
– 25g de glucosa (4 ampollas Dx 33%)
• CRISIS HIPERGLUCÉMICAS:
G>250mg/dl

Trastornos del sensorio no traumáticas:

– Metabólicas: hipoglicemias,
hipernatremias, hiponatremia,
hipercalcemia, uremia, hepatopatía
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 ¿Cuál es el tratamiento en Crisis
Hiperglicémicas Agudas?
• En el primer nivel primario de atención proceder de
la siguiente manera:
– Identificar los signos y síntomas de alarma.
– Determinar la glucosa venosa si estuviera disponible, caso
contrario, determinar la glucosa capilar (el límite
superior de detección es 600 mg/dl) por encima de estos
valores aparece la alerta “HIGH” en el glucómetro.
– Determinación de cuerpos cetónicos en orina con tira
reactiva.
– Determinación de creatinina sérica, electrolitos y gases
arteriales si estuvieran disponibles.
CRITERIOS DE REFERENCIA

1 Persona con diagnóstico de DM-2 con inadecuado control metabólico

por 3 a 6 meses a pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico en
monoterapia (con adecuada adherencia y dosis),

2 En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o

personal de salud capacitado en esta función, se podrá referir al nivel de
atención inmediato superior para evaluación y educación en autocontrol de
la diabetes.

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3 Toda persona con DM-2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación
crónica que requieran atención por un médico especialista en oftalmología, nefrología,
neurología y cardiología, debe ser referido al II o III nivel de atención según corresponda,

4 Infección aguda severa.

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CRITERIOS DE REFERENCIA

5 Persona con diabetes e hipertensión arterial.

6 DM-2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o

complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un
nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un
especialista.

24
Muchas gracias por la
atención
prestada…