Entrevista Inicial Atención de Terapia Ocupacional Adultos

- Fecha Entrevista: ____/____/_____

- Nombre Evaluador(a): _____________________________________________________________
- T.O a cargo del proceso: ___________________________________________________________

ANTECEDENTES GENERALES

- Nombre completo: ______________________________________________________

- RUT: _____________ - ___ - Género: □ Femenino □ Masculino □ LGBTI

- Fecha de Nacimiento: ____/____/_____ - Edad cronológica: ____ años ____ meses ____días.

- Nacionalidad: ________________________ - Comuna de Residencia: ____________________

ANTECEDENTES DE DERIVACIÓN

- Procedencia de derivación: _ ______________________________________________________

- Profesional derivante: _
- ANTECEDENTES FAMILIARES

- Estructura familiar (con quién vive , relaciones al interior de la familia, n° de hermanos (nombre,
edad), etc.)

_________________________________________ Genograma:
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- Antecedentes familiares (diagnóstico, dificultades padres biológicos, OH; drogas, VIF, deserción
escolar, psiquiátricos, privación de libertad, otros antecedentes psicosociales). Existencia de
régimen de visitas y alimentos
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ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE SALUD

- Diagnóstico / sospecha diagnostica (en evaluación diagnostica): _____________________________

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- Edad al momento del diagnóstico: ______________________________________________

- Historia de salud (comorbilidades / otras enfermedades o diagnósticos actuales):

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- Tratamiento Farmacológico (Nombre fármacos/mg./dosis): __________________________________

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- Equipo tratante y lugar de atención: ______________________________________________________

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- Intervenciones terapéuticas actuales:

- Intervenciones terapéuticas previas:

□ Terapia Ocupacional □ Terapia Ocupacional

□ Fonoaudiología □ Fonoaudiología
□ Psicología □ Psicología □
Kinesiología
□ Kinesiología □ Educación Diferencial / Psicopedagogía □
Ninguna
□ Educación Diferencial / Psicopedagogía
□ Otra ¿Cuál? ____________________
□ Ninguna ______________________________

□ Otra ¿Cuál? ____________________

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- Atenciones Alternativas:
□ Musicoterapia
□ Hipoterapia/Equinoterapia
□ Flores de Bach
□ Reiki □ □ Canoterapia
Yoga
□ Otra ¿Cuál? _____________________
□ Arteterapia ________________________________
- Antecedentes del embarazo (edad de la madre, N° embarazo, semanas de gestación / dificultades
durante el embarazo (placenta previa, HTA, DG, uso de drogas/OH, desnutrición, estrés, preeclampsia,
etc.))

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- Antecedentes del parto (tipo de parto, Apgar, peso y estatura/ dificultades durante el parto (Inversión,
bajos latidos, asfixia, etc.))

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- Historia del desarrollo: ¿Recuerda usted si su hijo/a presentó alguna dificultad durante su desarrollo?

□ SI ¿Dónde? *(Considerar: control de cabeza, □ NO

sedente, gateo, marcha, sonrisa social,
primeras palabras, sueño/vigilia,
alimentación)

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ANTECEDENTES ESCOLARES

- Grado escolar: __________________ *(1: Sala cuna, 2: Pre-escolar, 4: Básica (nivel), 5: Sin escolaridad)

- Nombre del establecimiento: ____________________________________________________________

- Nombre profesor/a: ____________________________________________________________________

- Contacto profesor/a: ___________________________________________________________________

- Historia Escolar / Problemáticas escolares actuales (falta de motivación, problemas de aprendizaje,
estrés escolar, violencia escolar, dificultades sociales/emocionales con pares, otros)
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- ¿Cuenta con adecuaciones curriculares? □ SI ¿Cuáles? □ NO

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- Percepción rendimiento escolar: ¿Cuál es su percepción sobre el rendimiento escolar de su hijo/a?

□ Sobre el promedio
□ Promedio
□ Bajo el promedio

- Ocupaciones / habilidades:

Rutina (actividades diarias, horarios,

rigidez/problemáticas de transición, uso de
tecnología, horas de sueño, adaptación a
la rutina, niveles de autonomía y grados
de apoyo en la rutina, etc.)

Autonomía en AVD (nivel de apoyo en

vestuario, alimentación, higiene
mayor/menor, instrumental)

Juego y Tiempo Libre (tipos de juegos,

preferencias de juego y juguetes,
 dificultades en juegos motores/juego con
otros/juego solitario, etc.)

Participación Social y redes (participación

en agrupaciones u otros grupos sociales,
reconocimiento de redes de apoyo)

Habilidades Motoras (coordinación, praxis,

etc.)

Habilidades sociales/emocionales
(participación con pares, autorregulación,
etc.)

Habilidades Cognitivas (seguimiento de

instrucciones, secuencia, atención, etc.)

- Escriba, en orden de prioridad, tres (3) problemáticas que usted considera son las más importantes
de abordar.

1.

2.

3.