Entrevista clínica

Datos de identificación
- Nombre._______
- Edad.___________________
- Sexo____________________
- Lateralidad._______________
- Fecha de nacimiento:___________________________________
- Procedencia.____________________________________
- Estado civil.___________________________
- Religión.__________________________
- Domicilio._____________________________________________________
- Servicios con los que cuenta usted en casa: ______________________________
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- Nivel socioeconómico._______________________________
- Teléfono_____________________________
- Teléfono en caso de emergencia.______________________
- Nombre de evaluador_______________________________________
- ¿cada cuando presenta molestias?
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Antecedentes hereditarios familiares
-Mencione las enfermedades existentes en sus familiares __________________________
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-¿Tiene algún familiar con algún síntoma similar al que lo ha traído hoy a consulta? ¿Quién? ¿Qué
enfermedad? ________________________________________________________
-¿Tiene algún familiar que reciba tratamiento psiquiátrico o neurológico? ¿Quién? ¿Qué tipo de
tratamiento? ___________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos
-¿como es su estilo de vida? _________________________________________________
-Platíqueme un día normal en su vida diaria. ______________________________________
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-¿ considera que tiene buena alimentacion? _____________________________________
-¿cuantas comidas hace al dia? ________________________________
-¿regularmente cuantas horas duerme? ___________________________
-¿Tiene usted hábitos de higiene? -¿Cuáles? ______________________________________
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- ¿Hace algún tipo de ejercicio? _______________________________________________
-¿ Qué tipo de ejercicio y cada cuánto? _______________________________________
-¿ ha ingerido algún tipo de droga? ____________________________________________
-¿De qué tipo?______________________________
 -¿actualmente lo hace? _____________________
-¿cada cuánto? _________________________
Antecedentes personales patológicos
-¿ha padecido alguna otra enfermedad severa ? ____________________________
-¿cuál fue su duración de esta enfermedad? ________________________________
- ¿hubo algún tipo de tratamiento? _______________________________________
-¿alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente ? __________________________
-¿ha tenido algún tipo de accidente? -¿como fue? ____________________________
-¿que diagnóstico le dieron? ___________________________________________
-¿ha tenido repercusiones en la actualidad? -¿de que tipo? _________________
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-¿algo más que guste aportar? ____________________________________________
-¿alguna convulsión, desmayos o golpe fuerte? ________________________________
Medicamentos ingeridos
-¿toma algún tipo de medicamento? _____________________________________
-¿cual/ nombre ? ________________________________________
-¿desde cuando lo toma? _______________________________________
-¿cuál es la dosis? _____________________________________
-¿quién se los receto? ___________________________________
Ámbito Familiar
-¿Cuántas personas conforman su familia? __________________
- Puede mencionarme en orden a los miembros de su familia diciendo también su edad?
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-¿Cómo considera su relación con ellos? ______________________________
-¿con quién se lleva mejor? __________________________________
-¿Cómo considera su situación familiar desde su infancia a la fecha? ________________
-¿Cómo ha sido su situación económica desde su infancia a la fecha? ________________
-¿Ha fallecido algún familiar? ¿Tuvo repercusiones en su familia? ____________________
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-¿Tiene usted pareja? ________________________________
-¿Tiene hijos? ________________________________
-¿Cuantos y que edades tienen? ______________________________________________
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Ámbito laboral
-¿Desde qué edad comenzó a trabajar? ____________________________
-¿Actualmente a que se dedica? ___________________________________
-¿Cuánto tiempo tiene trabajando ahí? ______________________________________
-¿Cuántos empleos ha tenido? ________________________________________________
-¿Cuál ha sido la duración en sus empleos? ______________________________________
-¿Por qué ha cambiado de empleo? ____________________________________________
Ámbito Escolar
-¿Cuál es su grado de estudios? En caso de carrera universitaria ¿Cuál? _______________
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-¿ A qué edad salió de ese grado? ___________________________________
-¿Cuál fue el motivo de llegar hasta ahí? ________________________________
-¿Cuál es/era su materia favorita? _____________________________________
-¿Cuál es/era la que más le desagradaba? ________________________________
-¿Cómo era su relación con sus maestros? _______________________________
-¿Cómo era su relación con sus compañeros?_______________________________
-¿Algún acontecimiento relevante que le paso en la escuela? ______________________
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Ámbito social
¿Tiene amigos?_____________________
¿Qué te gusta de ellos?_______________________________________
¿Qué buscas en una amistad? ______________________________________
¿Cómo describirías tu relación con ellos? _____________________________________
¿Consideras que tienes un mejor amigo?_______________________________________
¿Crees que tus amigos te apoyan si lo necesitas? ________________________________
Motivo de consulta
- ¿Cuál es el motivo por el que acude a consulta?__________________________________
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-¿Viene por voluntad propia? ¿Lo envió algún otro profesional?________________________
- ¿Desde hace cuánto ocurren esto?_____________________________________________
- ¿Ocurre en situaciones específicas? ¿Cuáles?_____________________________________
- ¿Realizó algún cambio en alguno de los aspectos de su vida? (alimenticio, físico, laboral, social,
personal, etc) ¿Cuál? ¿Desde hace cuánto tiempo ocurrió este cambio?
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- ¿Cuál cree usted que sea la causa de este padecimiento?___________________________
- Regularmente, ¿Qué hace para controlarlo? ____________________________________
- ¿Es igual a un principio? ¿Por qué? ___________________________________________
- Describa por favor detalladamente como fue siendo este padecimiento. ______________
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- ¿Había ocurrido esto anteriormente? ¿Cuándo? __________________________________

Apartado adicional
¿Cómo se ha sentido en los últimos 6 meses?____________________________________
¿Cómo se ha sentido en la última semana?_______________________________________
¿Cómo se siente el día de hoy?_________________________________________________
¿Qué espera de este proceso?_________________________________________________
 ¿está dispuesto a modificar algunas conductas para lograr esas metas?
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Observaciones:
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