Entrevista Inicial

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El propósito de esta entrevista es obtener información general con el objetivo de elaborar el

diagnóstico y poder proporcionar un tratamiento óptimo que le permita resolver en forma eficaz su
situación actual.

Los datos obtenidos mediante esta entrevista serán confidenciales ya que serán utilizados para fines
terapéuticos.

FECHA: ______________________________ HORA: _______________________

RAPPORT #1 (Cómo viene, si se le hizo difícil llegar, cómo está el día de hoy…)

ENCUADRE

Expectativas del paciente:

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SU PRESENCIA EN ESTA CLÍNICA ES:✔

Voluntaria Sugerida Obligatoria

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ______________________________________________ Sexo: ________ Edad: _______
Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar de nacimiento: ______________________
Estado civil: _______________ Escolaridad: _______________ Ocupación: _________________
Religión: _________________ Dirección: ___________________________________
Teléfono: ______________ Contacto de emergencia: ______________ Parentesco: ____________
Enfermedades: ____________________________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________________
Hospitalizaciones/tratamientos médicos previos: ________________________________________
__________________________________________________________________________________
Aspectos médicos de relevancia: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tratamiento psicológico previo: Sí ______ No ______
En caso de que sí:
¿Qué fue lo que más te ayudó? _______________________________________________________
¿Qué fue lo que no te gustó? _________________________________________________________
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RAPPORT:
¿Qué le gusta hacer en sus tiempos libres? (Hobbies, pasatiempos, actividades) ______________
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__________________________________________________________________________________
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PACIENTE:
¿Cómo te defines? _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿En qué consideras que eres bueno/a?: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuáles consideras que son tus áreas de oportunidad?
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Rutina:

FAMILIOGRAMA:

CÍRCULO SOCIAL:
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ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN PROBLEMA

Motivo de consulta:

¿De qué manera se presenta?:

¿Desde cuándo se ha presentado?:

Intentos de solución:

Observaciones clínicas:

CIERRE

Reencuadre/Retroalimentación: ________________________________________________________

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¿Qué cambios esperas ver en ti mismo(a) durante la intervención?:

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Meta Ser: ___________________________________________________________________________
Pregunta Milagro: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Pregunta escala: _____________
¿Qué has hecho para mantenerte en ese número?: _________________________________________
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¿Qué puedes hacer/pensar para dar el siguiente paso?: _____________________________________
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Tarea/s:

OBSERVACIONES TERAPÉUTICAS:
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Siguiente sesión: ____________________________________________________________________

DATOS DEL ENTREVISTADOR:

Nombre:

Firma: