CURSO TALLER DE CAPACITACIÓN PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS

COMPETENCIAS CLÍNICAS BÁSICAS PARA LA ATENCIÓN DE LAS

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN CLAVES

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Dr. Alberto Zapata Herrera

Médico Ginecólogo-Obstetra

2021
Material didáctico de uso exclusivo en clase elaborado por el Dr. Alberto Zapata Herrera, partes del mismo pueden reproducirse o trasmitirse por cualquier medio o procedimiento
electrónico o mecánico, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, siempre y cuando cite la fuente y que no sea con fines de
lucro individual o empresarial.
Todas las imágenes han sido obtenidas de la red (internet) para la edición de esta presentación, los derechos son de sus respectivos autores.
 Renina
Glándula
Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II suprarrenal
materna

Aldosterona
Retención de
Na+ y H2O

↑ Volumen
sanguíneo
↑ Flujo
sanguíneo
uterino
Vasodilatación

PGI2
vascular
Glándula
Placenta
suprarrenal DHAS Estrógeno
fetal
 Lipólisis
Araquidonato libre

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa

PGE2
PGH2 PGF2α
Inhibición
HETE X Contracciones
HPETE uterinas
SRL-A
Leucotrienos
PGI2 TXA2
Edema
Transudado capilar Vasodilatación Vasoconstricción
Broncoespasmo Relajación de la Estimulación de la
musculatura lisa musculatura lisa
Agregación plaquetaria
CURSO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
 CURSO CLÍNICO

Aumento de Hipertensión
Edema
peso arterial

Eclampsia
Síndrome HELLP
Proteinuria
PARÁMETROS CLÍNICOS
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Incremento de peso
Incremento normal de peso
semanal: 300 – 500 g
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Edema
1+=Edema leve, fóvea perceptible
sólo al tacto
2+=Edema evidente sólo de
miembros inferiores
3+=Edema de miembros inferiores,
superiores y cara
4+=Anasarca con ascitis
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Hipertensión
Presión arterial (PA) > 140/90 o
presión arterial media (PAM) > 106, o
PA < 140/90 mmHg, con un
incremento de 30 mmHg en la cifra
sistólica y de 15 mmHg en la
diastólica, de los valores basales, o
PAM < 106 mmHg, con un aumento
de 20 mmHg, en comparación a
valores basales.
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante tira reactiva

0 = Negativo

1+ = Trazas

2+ = 0.3 g/L

3+ = 1.0 g/L

4+ = 5.0 g/L
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante ácido sulfosalicílico (ASS)

Cuantificación de proteína en orina a través de la desnaturalización, por medio de ASS. Mezclar 1 mL de
orina de la paciente, agregar 0.5 mL ASS al 3%. Agitar, observando los cambios de turbidez.

Negativo = No existe turbidez < 0.2 g/L

Trazas = Turbidez sólo con fondo negro 0.3 – 0.5 g/L
1+ = Turbidez no granular 0.3 – 0.5 g/L
2+ = Turbidez granular 0.5 – 2.0 g/L
3+ = Turbidez considerable y aglutinación 2.0 – 5.0 g/L
4+ = Nube densa con masa granular, aglutinada, > 5.0 g/L
puede solidificarse
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante ácido sulfosalicílico (ASS)

Negativo Trazas 1+ 2+ 3+ 4+

Graff LS. Análisis de orina, Atlas color. 1ª reimpresión, mayo1987. Editorial Médica Panamericana SA, México.
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Reflejos osteotendinosos
0 = Ausente

1+ = Hiporreflexia

2+ = Normal

3+ = Hiperreflexia

4+ = Clonus presente
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Diuresis
Oligoanuria: gasto o flujo urinario
horario < 30 mL/hora mediante
catéter vesical (sonda vesical
Foley) N° 14 o 16 con globo y
doble luz, conectado a una bolsa
colectora de circuito cerrado con
escala graduada de 500 mL.
 PARÁMETROS DE LABORATORIO
Demostración de
Demostración de hemólisis
hemólisis

DHL 60 – 150 mUI/mL

Bilirrubina total 0.1 – 1.2 mg/dL
indirecta 0.1 – 1.0 mg/dL
directa Hasta 0.3 mg/dL
Lisis de euglobinas 2 hs
Haptoglobina 40 – 150 mg/dL
Hemoglobina libre 0.5 – 5.0 mg/dL
Reticulocitos 0.5 – 1.5 %
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Demostración de hemólisis
Frotis de sangre periférica
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Perfil hepático

ALT (TSGP) 2 – 18 mUI/mL

AST (TSGO) 4 – 20 mUI/mL
Fosfatasa alcalina 68 – 160 mUI/mL
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Perfil de coagulación

Plaquetas > 150,000/µL

Tiempo de protrombina 12 – 14 s
Tiempo de tromboplastina parcial activado 35 – 50 s
Tiempo de trombina 18 – 22 s
Fibrinógeno 200 – 400 mg/dL
 PARÁMETROS DE IMÁGENES

Ecografía abdomino-pélvica:
ante presunción clínica de
hemoperitoneo y/o evidencia de
descompensación hemodinámica por
hematoma subcapsular o rotura
hepática (síndrome HELLP) y, control de
pequeños hematomas subcapsulares.
Si el ecógrafo se encuentre a la
cabecera de la paciente o la condición
es estable hemodinámicamente y
permite su traslado para realizar el
estudio.
 PARÁMETROS DE IMÁGENES

Ecografía abdomino-pélvica:
ante presunción clínica de
hemoperitoneo y/o evidencia de
descompensación hemodinámica por
hematoma subcapsular o rotura
hepática (síndrome HELLP) y, control de
pequeños hematomas subcapsulares.
Si el ecógrafo se encuentre a la
cabecera de la paciente o la condición
es estable hemodinámicamente y
permite su traslado para realizar el
estudio.
 FACTORES DE RIESGO

INDIVIDUALES ASOCIADOS AL EMBARAZO

• Edad materna, < 20 años y > 35 años • Incremento inadecuado de peso, > 0.5 kg/sem
• Primiparidad o gran multiparidad • Incremento inadecuado de la altura uterina
• Periodo intergenésico largo, > 10 años • Embarazo molar
• Embarazo de una nueva pareja sexual • Reproducción asistida
• Antecedente de hipertensión gestacional en • Embarazo múltiple
embarazo anterior • Hipertensión arterial crónica
• Abortos u óbitos fetales a repetición • Diabetes gestacional o antecedente de diabetes en
• Obesidad embarazos anteriores
PSICOSOCIALES AMBIENTALES
• Violencia intrafamiliar (estrés, depresión, • Hábitos alimenticios con incremento de
abandono) carbohidratos y/o pobre ingesta de alimentos que
• Ingreso tardío o ausentismo a la atención prenatal contengan calcio
• Tabaquismo
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE SEVERIDAD DE LA
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

PA 140/90 – 160/110 y/o
PA > 160/110 y/o PAM > 126
PAM 106 – 126
PA < 140/90 y/o PAM < 106
y/o aumento de PS +30 y/o
PD +15 y/o PAM +20 sobre
cifras basales

Y dos o más de los siguientes criterios:

• Cefalea intensa y persistente
• Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
• Náuseas, vómitos y/o diarrea
• Alteraciones visuales y/o auditivas
• Hiperreflexia osteotendinosa
• Edema generalizado, > 3+
• Proteinuria > 2+ (tira reactiva o ASS)
Preeclampsia severa • Oligoanuria

Convulsiones tónico-clónicas, cianosis, alteración del

sensorio

Eclampsia

• DHL > 600 mUI/mL

•Petequias, equimosis Alta • Bilirrubina total > 1.2 mg/dL
•Epistaxis, gingivorragia sospecha • Hemólisis en frotis de sangre
•Hematuria, coluria periférica Síndrome
•Ictericia clínica de • Transaminasas > 2 veces valor HELLP
•DPP síndrome normal
•Oligohidramnios, RCIU • Plaquetas < 150,000/μL
HELLP • Creatinina > 0.8 mg/dL
PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Solicitar ayuda
inmediatamente y movilizar a
todo el personal de salud
disponible en el
establecimiento mediante una
respuesta organizada y rápida
de medidas terapéuticas
preestablecidas.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Garantizar y asegurar una vía

aérea permeable (tubo de
Mayo).
Evitar broncoaspiración: aspirar
secreciones orofaríngeas
(aparatos de succión).
Proporcionar oxigenación
adecuada: administrar oxígeno a
razón de 6 - 8 L/min mediante
máscara.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Instalar vía endovenosa:

canalizar vena periférica de
gran calibre con catéter
endovenoso plástico flexible 14
o 16 y administrar de inicio
500 mL de cloruro de sodio al
0.9% en 20 minutos, luego
mantener la velocidad de
infusión a 30 gotas/min.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Prevenir, detener y evitar la

recurrencia de las
convulsiones: administrar
sulfato de magnesio, según
régimen endovenoso, en otra
vena periférica de gran calibre
con un catéter endovenoso
plástico flexible 14 o 16.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Descartar otras causas de convulsiones.

Evitar y prevenir lesiones maternas secundarias a
convulsiones: contar con protectores de lengua,
camilla con barandas laterales acolchadas.
No dar alimentos ni líquidos por vía oral. Aflojar o
retirar toda ropa u objetos apretados o estrechos
que opriman cuello, pecho o cintura, o alhaja
ajustada. Retirar prótesis dentales.
Disminuir la estimulación sensorial, restringir la
actividad y/o recomendar reposo absoluto, de
preferencia en decúbito lateral izquierdo.
Tranquilizar a la paciente, familiares o
acompañantes.
 DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES

• Epilepsia • Accidente cerebro-vascular

• Encefalitis, meningitis (hemorragia intracerebral HSA,
• Proceso expansivo cerebral (tumor tromboembolia, angiomas,
cerebral, metástasis, cisticercosis, encefalopatía hipóxica isquémica),
absceso) accidente isquémico transitorio
• Hipoglicemia, uremia, trastornos (AIT)
hidroelectrolíticos • Traumatismo encefalocraneano
• Fiebre • Síncope
• Feocromocitoma • Histeria – síndrome conversivo
• Porfiria aguda • Hemorragia
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Control de funciones
vitales:
•frecuencia respiratoria,
•frecuencia cardiaca,
•presión arterial,
•estado de conciencia,
•reflejos osteotendinosos,
•diuresis.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Solicitar y/o tomar muestras de

sangre:
hemograma / hematocrito,
glucosa y creatinina,
grupo sanguíneo y factor Rh,
pruebas cruzadas,
bioquímica hepática (TGO, TGP,
DHL),
plaquetas,
y de orina:
examen completo de orina
(proteinuria).
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Al finalizar las convulsiones,

valorar el estado fetal y plantear
terminar la gestación de
preferencia en la siguiente hora.
Referir a establecimiento con
mayor capacidad resolutiva en la
región, que pueda solucionar las
posibles complicaciones graves
en la madre y/o el neonato.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Plantear terminar la gestación,

de preferencia en la siguiente
hora.
Si el estado materno-fetal es
estable, las condiciones del cérvix
favorable y el parto esta previsto
dentro de las seis horas
siguientes, se puede optar por la
inducción estrechamente
monitoreada.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

La decisión de la cesárea se debe

basar en la edad gestacional, y la
condición obstétrica y/o fetal.
En ambos casos se debe evitar el
incremento de la presión
intraabdominal (Kristeller o
Pfannenstiel) ya que predispone
a la ruptura del hematoma
subcapsular hepático.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

La incisión de Pfannenstiel no es
la más adecuada porque no
permite la visualización de la
cavidad abdominal y no admite
acceder a la región hepática, por
tanto, la incisión mediana es la
indicada en estos casos.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Referencia:
Requiere de el traslado al
establecimiento de salud con
mayor capacidad resolutiva en la
región (recursos técnicos y
experiencia adecuada), que
pueda solucionar las posibles
complicaciones graves en la
madre y/o el neonato.
REGIMEN TERAPÉUTICO CON SULFATO DE MAGNESIO
 EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO
BENEFICIOSOS
• Vasodilatación del lecho vascular
• Aumento del flujo sanguíneo uterino
• Aumento del flujo sanguíneo renal
• Aumento de la liberación de prostaciclina por las
células endoteliales
• Disminución de la actividad de la renina
plasmática
• Disminución de los niveles de enzima
convertidora de angiotensina
• Atenuación de la respuesta vascular a las
sustancias presoras
• Broncodilatación
• Reduce la agregación plaquetaria
ADVERSOS
• Disminución de la actividad uterina y
prolongación del trabajo de parto
• Disminución de la tasa de variabilidad cardíaca
fetal
• Pérdida excesiva de sangre luego del parto
vaginal
• Depresión neonatal neuromuscular y
respiratoria
• Índice de Apgar bajos
 RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL SULFATO
DE MAGNESIO
• Informar a la paciente sobre posibles efectos secundarios: náuseas y vómitos, y
sensación de calor intenso.
• La hiperreflexia o el incremento de la presión arterial no es indicación para
aumentar la cantidad o velocidad de infusión de sulfato de magnesio.
• Durante la administración determinar reacciones adversas clínicas serias. Solo
administrar la siguiente dosis si:
–frecuencia respiratoria > 16/min,
–reflejos osteotendinosos presentes, y
–diuresis > 30 mL.
• Continuar la administración por 24 horas después de la última convulsión o del
parto.
 RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DEL
SULFATO DE MAGNESIO
• La preparación de la solución debe realizarse
desconectada de la paciente.
• Luego de la preparación de la solución debe
agitarse vigorosamente el frasco.
• Siempre rotular claramente el frasco con el
contenido o la concentración.
• La llave reguladora de flujo (paso) del equipo de Datos de identificación de la paciente
infusión endovenosa debe colocarse lo más Sulfato de Magnesio: 1 g/100 mL
00:00 hs Dosis de ataque inicial 400 mL (4 g)
alejado de la paciente. 00:15 hs Dosis por convulsiones recurrentes 200 mL (2 g)
00:16 hs Inicio dosis de mantenimiento: 100 mL/hora
• Mejorar el acceso a la información sobre
indicaciones, riesgos y beneficios y, tratamiento
de la toxicidad.
 PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO

Diluir 5 ampollas (50 mL) de una solución de sulfato de magnesio

al 20% (10 g) en un litro de cloruro de sodio al 0.9%.
Obteniendo una concentración de 1 g por cada 100 mL de la
solución preparada.
La solución resultante, debe ser infundida por vía endovenosa
continua, de preferencia se recomienda mediante un dispositivo
de microgoteo o bomba de infusión.
RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE MAGNESIO

Canalizar una vena periférica de gran calibre con un catéter endovenoso

plástico flexible 14 o 16 y administrar una dosis de carga inicial
endovenosa de 400 mL de la solución de sulfato de magnesio a chorro en
un periodo de 15 minutos.
Si las convulsiones persisten a los 15 minutos, administrar una dosis
adicional de 200 mL de la solución por infusión endovenosa lenta en 5
minutos.
A partir de este momento, se administra la solución de sulfato de
magnesio por infusión endovenosa a una velocidad de 100 mL/hora
(30 gotas/min).
FLUXOGRAMA PARA EL RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO
DE MAGNESIO

Sulfato de magnesio Infusión EV en un periodo de

Inicial (4 g) 15 minutos
Dosis de
carga Convulsiones
recurrentes Si las convulsiones persisten a
Sulfato de magnesio
los 15 minutos, infusión EV
(2 g)
lenta (5 minutos)

Infusión EV de 1 g/hora.
Terapia de Sulfato de magnesio Continuar por 24 horas
mantenimiento (1 g) después de última convulsión o
parto
 CONCENTRACIONES, EFECTOS TERAPÉUTICOS Y TÓXICOS DEL SULFATO
DE MAGNESIO
Magnesio sérico
mEq/dL mg/dL
Cifras normales 1.5 – 2.0 1.8 – 2.4
Anticonvulsivante 4.0 – 7.0 4.8 – 8.4
Prolongación del intervalo PR y 5.0 – 9.0 6.0 – 10.8
ampliación de los complejos QRS
Pérdida de los reflejos osteotendinosos 7.0 – 10.0 8.4 – 12.0
Depresión respiratoria 10.0 – 12.0 12.0 – 14.4
Anestesia general 15.0 18.0
Paro cardíaco > 30.0 > 36.0
MANEJO DE LA TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO
 PARO RESPIRATORIO

Detener la terapia con sulfato de magnesio.

Intubar y asegurar ventilación mecánica inmediatamente.
Administra el antídoto para la toxicidad del magnesio: gluconato de calcio,
1 g (10 mL al 10%) EV durante 3 minutos.
La ventilación debe ser continua hasta la reanudación a la normal
respiración espontánea.
 DEPRESIÓN RESPIRATORIA

Detener la terapia con sulfato de magnesio.

Administrar oxígeno por máscara.
Administra el antídoto para la toxicidad del magnesio: gluconato de calcio,
1 g (10 mL al 10%) EV durante 3 minutos.
Mantener la vía aérea permeable y vigilar hasta la completa recuperación.
 AUSENCIA DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Si la respiración es normal, detener las dosis adicionales de sulfato de

magnesio hasta que los reflejos retornen.
Si la respiración se encuentra deprimida, manejar como en el paso
anterior.
El sulfato de magnesio puede restablecerse una vez que los reflejos han
retornado, si se considera necesario (en una dosis reducida a menos que
se presenten convulsiones ulteriores).
 OLIGOANURIA

Si la diuresis es < 30 mL/hora y no existen otros signos de toxicidad al

magnesio, reducir la siguiente dosis EV de sulfato de magnesio a 0.5 g/h.
Cuando existan otros signos de toxicidad por magnesio, maneje de
acuerdo a la sección apropiada mencionada anteriormente.
Revisar el manejo sobretodo con particular atención en el balance de los
fluidos y la pérdida sanguínea.
 MANEJO DE LA TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

PARO RESPIRATORIO AUSENCIA DE REFLEJOS

Interrumpir administración de SO4Mg. Interrumpir administración de SO4Mg
Intubar y asegurar ventilación mecánica hasta que los reflejos retornen.
inmediatamente.
Administrar 1 g de gluconato de calcio
EV.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA OLIGOANURIA

Interrumpir administración de SO4Mg. Si no se evidencian signos respiratorios
Mascarilla de oxígeno. o rotulianos mencionados, reducir la
Administrar 1 g de gluconato de calcio infusión EV de SO4Mg a la mitad
EV. (0.5 g/h).
 PAQUETE DE RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE
MAGNESIO
Infusión endovenosa 2 frascos de cloruro de sodio 0.9% x 1000 mL
2 equipos de venoclisis
2 catéteres endovenosos flexibles 14 o 16
Esparadrapo y torundas de algodón con alcohol
Sulfato de magnesio 20% 5 x 2 g (dosis de carga y mantenimiento)
Jeringas y agujas (Para dosis de carga)
Gluconato de calcio 10% 1 x 1 g (por toxicidad)
Jeringas y agujas (Para gluconato de calcio)
Registros Balance de fluidos
Observaciones
Protocolo Resumen de flujograma
Régimen detallado
Directivas para otros aspectos del cuidado
Equipo y material médico Tubos de Mayo Sonda vesical Foley 14 o 16 y bolsa
Balón de oxígeno con fluxómetro colectora
Balón autoinflable de Ambú Tensiómetro y estetoscopio
Aspirador eléctrico Pulsoxímetro
Camillas con barandas acolchadas Detector de latidos fetales (Doppler)
 SÍNDROME HELLP

Hemolysis (hemólisis)
Elevated (elevación)
Liver enzymes (enzimas hepáticas)
Low (disminución)
Platelets (plaquetas)
 SÍNDROME HELLP
Sintomatología Porcentaje
Hipertensión arterial 96
Proteinuria 89
Cefalea 82
Epigastralgia 80
Náuseas y/o vómitos 75
Edema 68
Alteraciones visuales y auditivas 60
Sangrado 42
Diarrea 33
Ictericia 27
Omalgia o dolor cervical 25
Ichabires Yusulpayki
iráque Muchas See
gracias Yuspagara