HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Dr. Alberto Zapata Herrera

Médico Ginecólogo-Obstetra

2022
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 Renina
Glándula
Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II suprarrenal
materna

Aldosterona
Retención de
Na+ y H2O

↑ Volumen
sanguíneo
↑ Flujo
sanguíneo
uterino
Vasodilatación

PGI2
vascular
Glándula
Placenta
suprarrenal DHAS Estrógeno
fetal
 Fosfolípidos de la Lipólisis
membrana celular

Araquidonato libre

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa

PGE2
PGH2 PGF2α
Inhibición
HETE X Contracciones
HPETE uterinas
SRL-A
Leucotrienos
PGI2 TXA2
Edema
Transudado capilar Vasodilatación Vasoconstricción
Broncoespasmo Relajación de la Agregación plaquetaria
musculatura lisa Estimulación de la
musculatura lisa
CURSO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
“La hipertensión inducida por la gestación (toxemia) tiene
consecuencias letales, irreparables, irremediables y
fatales: la muerte del niño, la muerte de la madre, el
efecto en la salud de la madre y el impacto en el futuro
del niño.”
 CURSO CLÍNICO

Aumento de Hipertensión
Edema
peso arterial
Preeclampsia severa
Eclampsia
Síndrome HELLP
Proteinuria
PARÁMETROS CLÍNICOS
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Incremento de peso
Incremento normal de peso
semanal: 300 – 500 g
INCREMENTO DE PESO MATERNO/SEMANAS GESTACIÓN
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Edema
1+=Edema leve, fóvea perceptible
sólo al tacto
2+=Edema evidente sólo de
miembros inferiores
3+=Edema de miembros inferiores,
superiores y cara
4+=Anasarca con ascitis
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Hipertensión arterial
Presión arterial (PA) > 140/90 o
presión arterial media (PAM) > 106, o
PA < 140/90 mmHg, con un
incremento de 30 mmHg en la cifra
sistólica y de 15 mmHg en la
diastólica, de los valores basales, o
PAM < 106 mmHg, con un aumento
de 20 mmHg, en comparación a
valores basales.
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Hipertensión arterial
Presión arterial (PA) > 140/90 o Presión Arterial Media (PAM)
presión arterial media (PAM) > 106, o
PA < 140/90 mmHg, con un PAS – PAD + PAD
incremento de 30 mmHg en la cifra
sistólica y de 15 mmHg en la 3
diastólica, de los valores basales, o
PAM < 106 mmHg, con un aumento
de 20 mmHg, en comparación a PAS: Presión arterial sistólica
PAD: Presión arterial diastólica
valores basales.
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante tira reactiva

0 = Negativo

1+ = Trazas

2+ = 0.3 g/L

3+ = 1.0 g/L

4+ = 5.0 g/L
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante ácido sulfosalicílico (ASS)

Cuantificación de proteína en orina a través de la desnaturalización, por medio de ASS. Mezclar 1 mL de
orina de la paciente, agregar 0.5 mL ASS al 3%. Agitar, observando los cambios de turbidez.

Negativo = No existe turbidez < 0.2 g/L

Trazas = Turbidez sólo con fondo negro 0.3 – 0.5 g/L
1+ = Turbidez no granular 0.3 – 0.5 g/L
2+ = Turbidez granular 0.5 – 2.0 g/L
3+ = Turbidez considerable y aglutinación 2.0 – 5.0 g/L
4+ = Nube densa con masa granular, aglutinada, > 5.0 g/L
puede solidificarse
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Proteinuria mediante ácido sulfosalicílico (ASS)

Negativo Trazas 1+ 2+ 3+ 4+

Graff LS. Análisis de orina, Atlas color. 1ª reimpresión, mayo1987. Editorial Médica Panamericana SA, México.
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Reflejos osteotendinosos
0 = Ausente

1+ = Hiporreflexia

2+ = Normal

3+ = Hiperreflexia

4+ = Clonus presente
 PARÁMETROS CLÍNICOS

Diuresis
Oligoanuria: gasto o flujo urinario
horario < 30 mL/hora mediante
catéter vesical (sonda vesical
Foley) N° 14 o 16 con globo y
doble luz, conectado a una bolsa
colectora de circuito cerrado con
escala graduada de 500 mL.
PARÁMETROS DE LABORATORIO
 PARÁMETROS DE LABORATORIO
Demostración de
Demostración de hemólisis
hemólisis

DHL 60 – 150 mUI/mL

Bilirrubina total 0.1 – 1.2 mg/dL
indirecta 0.1 – 1.0 mg/dL
directa Hasta 0.3 mg/dL
Lisis de euglobinas 2 hs
Haptoglobina 40 – 150 mg/dL
Hemoglobina libre 0.5 – 5.0 mg/dL
Reticulocitos 0.5 – 1.5 %
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Demostración de hemólisis
Frotis de sangre periférica
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Perfil hepático

ALT (TSGP) 2 – 18 mUI/mL

AST (TSGO) 4 – 20 mUI/mL
Fosfatasa alcalina 68 – 160 mUI/mL
 PARÁMETROS DE LABORATORIO

Perfil de coagulación

Plaquetas > 150,000/µL

Tiempo de protrombina 12 – 14 s
Tiempo de tromboplastina parcial activado 35 – 50 s
Tiempo de trombina 18 – 22 s
Fibrinógeno 200 – 400 mg/dL
 PARÁMETROS DE IMÁGENES

Ecografía abdomino-pélvica:
si el ecógrafo se encuentra a la
cabecera de la paciente o la condición
es estable hemodinámicamente y
permite su traslado para realizar el
estudio, ante presunción clínica de
hemoperitoneo y/o evidencia de
descompensación hemodinámica por
hematoma subcapsular o rotura
hepática (síndrome HELLP) y, control de
pequeños hematomas subcapsulares.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hígado graso agudo del embarazo • Colestasis o colelitiasis vesicular

• Colestasis intrahepática • Apendicitis aguda
• Epilepsia • Litiasis renal (derecha)
• Púrpura trombocitopénica idiopática • Crisis lúpica aguda
• Síndrome antifosfolipídico • Glomerulonefritis
• Síndrome urémico-hemolítico del • Trombosis venosa cerebral
adulto • Encefalitis
• Cuadros hépatobilio-pancreáticos • Tirotoxicosis
agudos (hepatitis viral aguda, • Feocromocitoma
colecistitis, pancreatitis) • Microangiopatías
• Anemia megalobástica aguda
 FACTORES CLÍNICOS DE RIESGO

INDIVIDUALES ASOCIADOS AL EMBARAZO

• Edad materna extrema, < 20 años y > 35 años • Incremento inadecuado de peso, > 0.5 kg/sem
• Primiparidad o gran multiparidad • Incremento inadecuado de la altura uterina
• Periodo intergenésico largo, > 10 años • Embarazo molar
• Embarazo de una nueva pareja sexual • Reproducción asistida
• Antecedente de hipertensión gestacional en • Embarazo múltiple
embarazo anterior • Hipertensión arterial crónica > 4 años
• Abortos u óbitos fetales a repetición • Diabetes gestacional o antecedente de diabetes en
• Resistencia a la insulina, obesidad, IMC > 30 embarazos anteriores
• Presencia del gen de la angiotensina T235 • Polihidramios anomalías cromosómicas,
• Síndrome antifosfolipídico malformaciones fetales
• Lupus eritematoso sistémico AMBIENTALES
PSICOSOCIALES • Hábitos alimenticios con incremento de carbohidratos
• Violencia intrafamiliar (estrés, depresión, abandono) y/o pobre ingesta de alimentos que contengan calcio
y ácidos grasos poliinsaturados
• Ingreso tardío o ausentismo a la atención prenatal
• Tabaquismo
Modificado: American College of Obstetricians and Gynecoloists. Hypertension in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecoloists; 2013.
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE SEVERIDAD DE LA
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

PA 140/90 – 160/110 y/o
PA > 160/110 y/o PAM > 126
PAM 106 – 126
PA < 140/90 y/o PAM < 106
y/o aumento de PS +30 y/o
PD +15 y/o PAM +20 sobre
cifras basales

Y dos o más de los siguientes criterios:

• Cefalea intensa y persistente
• Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
• Náuseas, vómitos y/o diarrea
• Alteraciones visuales y/o auditivas
• Hiperreflexia osteotendinosa
• Edema generalizado, > 3+
• Proteinuria > 2+ (tira reactiva o ASS)
Preeclampsia severa • Oligoanuria

Convulsiones tónico-clónicas, cianosis, alteración del

sensorio

Eclampsia

• DHL > 600 mUI/mL

•Petequias, equimosis Alta • Bilirrubina total > 1.2 mg/dL
•Epistaxis, gingivorragia sospecha • Hemólisis en frotis de sangre
•Hematuria, coluria periférica
•Ictericia clínica de • Transaminasas > 2 veces valor Síndrome HELLP
•DPP síndrome normal
•Oligohidramnios, RCIU • Plaquetas < 150,000/μL
HELLP • Creatinina > 0.8 mg/dL
PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Solicitar ayuda
inmediatamente y movilizar a
todo el personal de salud
disponible en el
establecimiento mediante una
respuesta organizada y rápida
de medidas terapéuticas
preestablecidas.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Garantizar y asegurar una vía

aérea permeable (tubo de
Mayo).
Evitar broncoaspiración: aspirar
secreciones orofaríngeas
(aparatos de succión).
Proporcionar oxigenación
adecuada: administrar oxígeno a
razón de 6 - 8 L/min mediante
máscara.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Instalar vía endovenosa:

canalizar vena periférica de
gran calibre con catéter
endovenoso plástico flexible 14
o 16 y administrar de inicio
500 mL de cloruro de sodio al
0.9% en 20 minutos, luego
mantener la velocidad de
infusión a 30 gotas/min.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Prevenir, detener y evitar la

recurrencia de las
convulsiones: administrar
sulfato de magnesio, según
régimen endovenoso, en otra
vena periférica de gran calibre
con un catéter endovenoso
plástico flexible 14 o 16.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Descartar otras causas de convulsiones.

Evitar y prevenir lesiones maternas secundarias a
convulsiones: contar con protectores de lengua,
camilla con barandas laterales acolchadas.
No dar alimentos ni líquidos por vía oral. Aflojar o
retirar toda ropa u objetos apretados o estrechos
que opriman cuello, pecho o cintura, o alhaja
ajustada. Retirar prótesis dentales.
Disminuir la estimulación sensorial, restringir la
actividad y/o recomendar reposo absoluto, de
preferencia en decúbito lateral izquierdo.
Tranquilizar a la paciente, familiares o
acompañantes.
 DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES

• Epilepsia • Accidente cerebro-vascular

• Encefalitis, meningitis (hemorragia intracerebral HSA,
• Proceso expansivo cerebral (tumor tromboembolia, angiomas,
cerebral, metástasis, cisticercosis, encefalopatía hipóxica isquémica),
absceso) accidente isquémico transitorio
• Hipoglicemia, uremia, trastornos (AIT)
hidroelectrolíticos • Traumatismo encefalocraneano
• Fiebre • Síncope
• Feocromocitoma • Histeria – síndrome conversivo
• Porfiria aguda • Hemorragia
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Control de funciones vitales:

•frecuencia respiratoria,
•frecuencia cardiaca,
•presión arterial,
•estado de conciencia,
•reflejos osteotendinosos,
•diuresis.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Solicitar y/o tomar muestras de

sangre:
hemograma / hematocrito,
glucosa y creatinina,
grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas
cruzadas,
bioquímica hepática (TGO, TGP, DHL),
plaquetas,
y de orina:
examen completo de orina
(proteinuria).
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Al finalizar las convulsiones,

valorar el estado fetal y plantear
terminar la gestación de
preferencia en la siguiente hora.
Referir a establecimiento con
mayor capacidad resolutiva en la
región, que pueda solucionar las
posibles complicaciones graves
en la madre y/o el neonato.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Plantear terminar la gestación,

de preferencia en la siguiente
hora.
Si el estado materno-fetal es
estable, las condiciones del cérvix
favorable y el parto esta previsto
dentro de las seis horas
siguientes, se puede optar por la
inducción estrechamente
monitoreada.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

La decisión de la cesárea se debe

basar en la edad gestacional, y la
condición obstétrica y/o fetal.
En ambos casos se debe evitar el
incremento de la presión
intraabdominal (Kristeller o
Pfannenstiel) ya que predispone
a la ruptura del hematoma
subcapsular hepático.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

La incisión de Pfannenstiel no es
la más adecuada porque no
permite la visualización de la
cavidad abdominal y no admite
acceder a la región hepática, por
tanto, la incisión mediana es la
indicada en estos casos.
 PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO

Referencia:
Requiere de el traslado al
establecimiento de salud con
mayor capacidad resolutiva en la
región (recursos técnicos y
experiencia adecuada), que
pueda solucionar las posibles
complicaciones graves en la
madre y/o el neonato.
REGIMEN TERAPÉUTICO CON SULFATO DE MAGNESIO
El tratamiento de elección para la preeclampsia y la profilaxis contra las
convulsiones recurrentes es el sulfato de magnesio.

Lancet 1995: 345: 1455-1463

El sulfato de magnesio es la droga de eleción para la profilaxis de las
convulsiones en pacientes con preeclampsia.

Lancet 2002: 359: 1877-1890

 RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL SULFATO
DE MAGNESIO
• Informar a la paciente sobre posibles efectos secundarios: náuseas y vómitos, y
sensación de calor intenso.
• La hiperreflexia o el incremento de la presión arterial no es indicación para
aumentar la cantidad o velocidad de infusión de sulfato de magnesio.
• Durante la administración determinar (efectos colaterales serios) reacciones
adversas clínicas serias. Solo administrar la siguiente dosis si:
–frecuencia respiratoria > 16/min,
–reflejos osteotendinosos presentes, y
–diuresis > 30 mL.
• Continuar la administración por 24 horas después de la última convulsión o del
parto.
 RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DEL
SULFATO DE MAGNESIO
• La preparación de la solución debe
realizarse desconectada de la paciente.
• Luego de la preparación de la solución
debe agitarse vigorosamente el frasco.
• Siempre rotular claramente el frasco
con el contenido o la concentración.
• La llave reguladora de flujo (paso) del Sulfato de Magnesio: 1 g/100 mL
equipo de infusión endovenosa debe 00:00 hs Dosis de ataque inicial 400 mL (4 g)
00:15 hs Dosis por convulsiones recurrentes 200 mL (2 g)
colocarse lo más alejado de la paciente. 00:16 hs Inicio dosis de mantenimiento: 100 mL/hora

• Mejorar el acceso a la información sobre

indicaciones, riesgos y beneficios y,
tratamiento de la toxicidad.
 PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO

Diluir 5 ampollas (50 mL) de una solución de sulfato de magnesio

al 20% (10 g) en un litro de cloruro de sodio al 0.9%.
Obteniendo una concentración de 1 g por cada 100 mL de la
solución preparada.
La solución resultante, debe ser infundida por vía endovenosa
continua, de preferencia se recomienda mediante un dispositivo
de microgoteo o bomba de infusión controlada.
RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE MAGNESIO

Canalizar una vena periférica de gran calibre con un catéter endovenoso

plástico flexible 14 o 16 y administrar una dosis de carga inicial
endovenosa de 400 mL de la solución de sulfato de magnesio a chorro en
un periodo de 15 minutos.
Si las convulsiones persisten a los 15 minutos, administrar una dosis
adicional de 200 mL de la solución por infusión endovenosa lenta en 5
minutos.
A partir de este momento, se administra la solución de sulfato de
magnesio por infusión endovenosa a una velocidad de 100 mL/hora
(30 gotas/min).
FLUXOGRAMA PARA EL RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO
DE MAGNESIO

Sulfato de magnesio Infusión EV en un periodo de

Inicial (4 g) 15 minutos
Dosis de
carga Convulsiones
recurrentes Si las convulsiones persisten a
Sulfato de magnesio
los 15 minutos, infusión EV
(2 g)
lenta (5 minutos)

Infusión EV de 1 g/hora.
Terapia de Sulfato de magnesio Continuar por 24 horas
mantenimiento (1 g) después de última convulsión o
parto
 CONCENTRACIONES, EFECTOS TERAPÉUTICOS Y TÓXICOS DEL SULFATO
DE MAGNESIO
Magnesio sérico
mEq/dL mg/dL
Cifras normales 1.5 – 2.0 1.8 – 2.4
Anticonvulsivante 4.0 – 7.0 4.8 – 8.4
Prolongación del intervalo PR y 5.0 – 9.0 6.0 – 10.8
ampliación de los complejos QRS
Pérdida de los reflejos osteotendinosos 7.0 – 10.0 8.4 – 12.0
Depresión respiratoria 10.0 – 12.0 12.0 – 14.4
Anestesia general 15.0 18.0
Paro cardíaco > 30.0 > 36.0
 MANEJO DE LA TOXICIDAD

Paro respiratorio

Detener la terapia con sulfato de magnesio.

Intubar y asegurar ventilación mecánica inmediatamente.
Administra el antídoto para la toxicidad del magnesio: gluconato de calcio,
1 g (10 mL al 10%) EV durante 3 minutos.
La ventilación debe ser continua hasta la reanudación a la normal
respiración espontánea.
 MANEJO DE LA TOXICIDAD

Depresión respiratoria

Detener la terapia con sulfato de magnesio.

Administrar oxígeno por máscara.
Administra el antídoto para la toxicidad del magnesio: gluconato de calcio,
1 g (10 mL al 10%) EV durante 3 minutos.
Mantener la vía aérea permeable y vigilar hasta la completa recuperación.
 MANEJO DE LA TOXICIDAD

Ausencia de reflejos osteotendinosos

Si la respiración es normal, detener las dosis adicionales de sulfato de

magnesio hasta que los reflejos retornen.
Si la respiración se encuentra deprimida, manejar como en el paso
anterior.
El sulfato de magnesio puede restablecerse una vez que los reflejos han
retornado, si se considera necesario (en una dosis reducida a menos que
se presenten convulsiones ulteriores).
 MANEJO DE LA TOXICIDAD

Oligoanuria

Si la diuresis es < 30 mL/hora y no existen otros signos de toxicidad al

magnesio, reducir la siguiente dosis EV de sulfato de magnesio a 0.5 g/h.
Cuando existan otros signos de toxicidad por magnesio, maneje de
acuerdo a la sección apropiada mencionada anteriormente.
Revisar el manejo sobretodo con particular atención en el balance de los
fluidos y la pérdida sanguínea.
 MANEJO DE LA TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

Paro respiratorio Ausencia de reflejos

Interrumpir administración de SO4Mg. Interrumpir administración de SO4Mg
Intubar y asegurar ventilación mecánica hasta que los reflejos retornen.
inmediatamente.
Administrar 1 g de gluconato de calcio
EV.

Depresión respiratoria Oligoanuria

Interrumpir administración de SO4Mg. Si no se evidencian signos respiratorios
Mascarilla de oxígeno. o rotulianos mencionados, reducir la
Administrar 1 g de gluconato de calcio infusión EV de SO4Mg a la mitad
EV. (0.5 g/h).
 PAQUETE DE RÉGIMEN ENDOVENOSO CONTINUO DE SULFATO DE
MAGNESIO
Infusión endovenosa 2 frascos de cloruro de sodio 0.9% x 1000 mL
2 equipos de venoclisis
2 catéteres endovenosos flexibles 14 o 16
Esparadrapo y torundas de algodón con alcohol
Sulfato de magnesio 20% 5 x 2 g (dosis de carga y mantenimiento)
Jeringas y agujas (Para dosis de carga)
Gluconato de calcio 10% 1 x 1 g (por toxicidad)
Jeringas y agujas (Para gluconato de calcio)
Registros Balance de fluidos
Observaciones
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra
Protocolo Resumen de flujograma
Régimen detallado
Directivas para otros aspectos del cuidado
Equipo y material médico Tubos de Mayo Sonda vesical Foley 14 o 16 y bolsa
Balón de oxígeno con fluxómetro colectora
Balón autoinflable de Ambú Tensiómetro y estetoscopio
Aspirador eléctrico Pulsoxímetro
Camillas con barandas acolchadas Detector de latidos fetales (Doppler)
Fuente: Duley L. Magnesium Sulphate regimens for women with Eclampsia: Messages from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology.
1996; 103:103-105
El síndrome HELLP es eso, un síndrome, por tanto puede estar
asociado con muchas diferentes anormalidades de laboratorio.
 SÍNDROME HELLP

Hemolysis (hemólisis)
Elevated (elevación)
Liver enzymes (enzimas hepáticas)
Low (disminución)
Platelets (plaquetas)
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME HELLP

Sintomatología Porcentaje
Hipertensión arterial 96
Proteinuria 89
Cefalea 82
Epigastralgia 80
Náuseas y/o vómitos 75
Edema 68
Alteraciones visuales y auditivas 60
Sangrado 42
Diarrea 33
Ictericia 27
Omalgia o dolor cervical 25
Ichabires Yusulpayki
iráque Muchas See
gracias Yuspagara