HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA

I.-DATOS GENERALES. FECHA:

Nombre: Celular:

Ocupación: Motivo: Correo:

Edad:

II.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Personal Familiar
Familiar
Personal
Diabetes Pb. Hormonal

Hipertensión Cáncer

Obesidad Esofagitis

Cardiopatía Colitis

Enf. Renal Gastritis

Enf. Hepática Úlceras

Padecimiento actual

Fármacos/ Tratamiento

III.- Datos Bioquímicos

Glucosa Creatinina OTROS

Hemoglobina Línfocitos

Colesterol Ácido úrico

Triglicérido Potasio

LDL Fósforo

Sodio

HDL
NOTA:__________________________________________________________________________

IV.- Datos Clínicos

DIGESTIVOS CARDIOVASCULAR OTROS

Apetito satisfactorio: Edema: Insomnio:

Distensión Mareo: Depresión:

Flatulencias: Visión Borrosa:

Vómito: Zumbido de Oídos:

Dolor de cabeza:

Estreñimiento:
V.- ESTILO DE VIDA
Tabaco Frecuencia Alcohol Frecuencia:
Actividad física Tipo de Deporte Frecuencia:
Hrs trabajo Hrs de sueño :

VI.- DATOS DIETÉTICOS

No. de comidas al día Desayuno Comida Cena Colaciones

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Suplementos vitamínicos _______ ¿Cuáles?

Alimentos favoritos _:
Alimentos que no lo gustan:
Alergias alimentarias:

VI.- DATOS ANTROPOMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS

*Llenar con los datos que se tengan

PA____________ PH__________ Talla____

Fech Peso IMC Cintur Cader Abd Edad % % Grasa CB PC PCT PCS
a a a Metab Grasa Muscul Viscer B I
ólica o al
Modificaciones de la dieta

Próximas citas

Escribir lo que normalmente comes:

Cuantos litros de agua bebes al día:

Consumo de carne roja:

Enfermedad actual: