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HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

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Motivo de la consulta:

ANTECEDENTES
FAMILIARES PATOLÓGICOS

( ) Sobrepeso u ( ) Alcoholismo ( ) Insuf. renal ( ) DM T1

obesidad
( ) Problemas ( ) Asma ( ) Cirrosis ( )DM T2
cardiacos
( ) Cáncer ( ) Anemia ( ) Enf. mentales Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

Otras observaciones:
 DATOS ANTROPOMETRICOS

MEDIDAS DE PLIEGUES

BICIPITAL TRICIPITAL SUBESCAPULAR SUPRAESPINAL ILIOCRESTAL

FECHA PESO TALLA CINTURA BRAZO CADERA PECHO LARGO

BRAZO

Otras observaciones:

DATOS BIOQUIMICOS

Se realizo Si ( ) No ( )

TIPO DE ANÁLISIS OBSERVACIÓN ESPECIFICA

Biometría hemática

Perfil lipídico

Perfil renal

Perfil tiroideo

Análisis de heces

Análisis de orina

Otras observaciones:
 HABITOS ALIMENTARIOS
Su apetito usted lo considera: Bueno: Moderado: Pobre:

Alimentos preferidos:

Alimentos que no le agradan/ no acostumbra:

Alimentos que le ocasionan alergias o intolerancias:

Toma algún suplemento o complemento:

¿Quién prepara los alimentos en casa?

¿Cuántas veces acostumbra a comer al día?

¿come entre comidas? ¿Qué?

¿Qué cantidad de líquidos consume al día?

RECORDATORIO DE 24
HORAS

Tiempo de Hora Lugar Alimento Cantidad de

comida alimento
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
 DIAGNOSTICO CESIVA
C:
E:
S:
I:
V:
A:
DIAGNOSTICO FINAL DE ESTADO DE NUTRICIÓN