Tercer periodo de

parto (alumbramiento)
normal y patológico
(Dra. Lyz Laguna Gallegos)

JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES

 Alumbramiento
- Expulsión de la placenta y las membranas adjuntas en la tercera etapa del parto, después de la expulsión del
feto
Definición Normal 10 minutos
Prolongado Hasta 30 minutos
Retención placentaria > 30 minutos

- Contracciones uterinas → intensidad 50 mmHg con una frecuencia

de 3 – 5/10 min
- Acortamiento del sector de implantación placentaria
¿Qué
- Desgarro de trabéculas y vasos que unen la placenta
ocurre?
- Hematoma retroplacentario ***
- Capa superficial de la esponjosa → Cotiledones → Grisáceo, brillante,
barnizado, cara materna

Desprendimiento Boudelocque 80 % casos → se inicia en el centro de la

placentario Schultze placenta, formando un hematoma
(1ero) (cara fetal) retroplacentario central …. 4 – 10 minutos

Mecanismo

Fases
alumbramiento Boudelocque
Alumbramiento (3er periodo)

Duncan 20 % casos → Se inicia en el borde de la

(cara
placenta, el sangrado es precoz
materna)

1. Químicos
Desprendimiento ▪ Fibronectina feta
de las ▪ Prostaglandinas
Factores
membranas ▪ Citocinas
(2do) 2. Físicos
▪ Contracciones uterinas

Descenso 1. Actividad contráctil aun presente

(3ero) 2. Peso mismo de la placenta

Expulsión
Acción gravitacional y refleja
(4to)

- Sangrado vaginal
- Signo de Schroeder: (sube el fondo uterino) – sustento anatómico:
el ligamento redondo derecho es mas corto que el derecho
1. Tras salir el feto el fondo uterino se sitúa
aproximadamente a la altura del ombligo
2. Cuando la placenta se desprende el fondo sube un
poco y se lateraliza a la derecha.
Signos de 3. Tras extraer la placenta el útero se contrae y se sitúa
Clínica
desprendimiento bajo el ombligo “globo de seguridad”

- Signo de Ahlfeld signo de la "cinta" →

Una cinta o la pinza que clampa el cordón
desciende, separándose de la horquilla
vulvar(se considera desprendimiento al
descender > 10 cm)

.
 Alumbramiento

- Signo de Küstner → Es la inmovilidad de la pinza que esta clampada al cordón, al

traccionar el fondo del útero hacia arriba desde el segmento Kushner (la presión
suprapúbica no asciende el cordón si la placenta está desprendida)

Signos de
desprendimiento

Clínica

Signo de Fabre “del pescador” → sensación negativa al palpar por el abdomen el

fondo del útero y traccionar del cordón
Signo de Strassman → la presión sobre el fondo uterino se transmite al cordón
tirante si la placenta está fija

1. Globo se seguridad de Pinnard (las fibras musculares se reorganizan y producen

Signos de
una retracción una superficie endurecida)
retracción uterina
postalumbramiento ▪ Nos indica → correcta retracción uterina
▪ Evita → hemorragias
Pérdida de sangre
500 ml
normal
Alumbramiento (3er periodo)

1. Manejo expectante (esperar que la placenta salga solita)

2. Conservador o fisiológico → maniobra de Dublín (traccionando suavemente del cordón
mientras se presiona el fondo uterino. Recoger las membranas rotando la placenta sobre sí misma
a medida que se extrae, para que se enrollen como un cordón sin romperse)

3. Manejo dirigido (EL MAS RECOMENDADO) **** → se utiliza sistemáticamente 10 UI de oxitocina

EV o 0.2 mg demetilergonovina (EV lento)
▪ ¿Cuándo? inmediatamente después del desprendimiento del hombro anterior (con
esto se consigue acortar el tiempo y controlar mejor la pérdida hemática)
4. Manejo corregido:
▪ Maniobra de Crede (Exprimir el útero como un altramuz) Acelera el tiempo del descenso
Podemos
Atención placentario
hacer:

▪ Maniobra de Freund: corrige la posición del útero (prolapsos genitales)

5. Manejo manual → extracción digital de la placenta

.
 Alumbramiento
1. Retención Total:
▪ Distocias dinámicas:
Retención → Inercia uterina
de la → Anillos de contracción
placenta y ▪ Distocia anatómica:
de las
→ Adherencia anormal de la placenta
membranas
ovulares 2. Retención Parcial:
▪ De restos placentarios
▪ De restos de membranas

Útero no se contrae
⇩
Diagnostico Fondo supraumbilical
⇩
Consistencia muy blanda (No hay globo de seguridad de Pinard)

- Primaria → malformaciones uterinas (miomatosis uterina)

Inercia uterina (atonía uterina)

Etiología - Secundaria → sobre distención del útero (embarazo múltiple, multiparidad,

polihidramnios)

Espera de 30 minutos (máximo)

⇩
50 % casos

Oxitocina 5 UI en 500 ml en una solucion fisiológica o glucosada

Con la placenta ⇩
adherida Masaje uterino
sin hemorragia ⇩
Alumbramiento (3er periodo)

a. Maniobra de Crede (Exprimir el útero como un altramuz)

Alumbramiento patológico

Tratamiento
b. Acelera el tiempo del descenso placenta
⇩
c. Alumbramiento artificial manual de la placenta

Oxitócicos y/o alcaloides del cornezuelo de centeno → maleato de

ergometrina 0.2 mg cada 2 – 4 horas
⇩
Masaje uterino
Con la placenta
⇩
desprendida
a. Alumbramiento manual (con una
con hemorragia
mano en la pared abdominal se fija
el útero y la otra se introduce en la
cavidad uterina para despegarla y
luego traccionarla vía vaginal)

Anomalías contráctiles del útero

⇩
Por lo general espasmos parciales del mismo
⇩
Anillos de contracción

¿Qué - Afectan unos sitios especiales:

ocurre? 1. Anillo de Bandl → a nivel del segmento uterino
2. Cuernos uterinos
⇩
Por lo general se produce retención de la placenta + hemorragia
Encarcelamiento placentario
⇩
Adherida por completo, parcial o totalmente
desprendida
Anillos ⇩
de Bandl Contracción → Cierra el útero
⇩
Placenta aprisionada por el cuerpo uterino
⇩ diagnostico
Anillo grueso y tenso
.
 Alumbramiento

Anillos de contracción
- Contracción espasmódica del músculo orbicular de
Encastillamiento las trompas
de la placenta - Se forma un saco que retiene la placenta en su
¿Qué
ocurre? interior

Engatillamiento - La placenta se encuentra retenida en parte por

Cuernos
de la placenta arriba del espasmo del cuerno uterino
uterinos

Tratamiento
⇩ 1.
2.
Adherencia anormal de la
Sin hemorragia → espasmolítico endovenoso (Hioscina) / anestesia
general
Con hemorragia → Alumbramiento manual

Acreta La vellosidad está firmemente adherida al miometrio sin penetrar en él

Clasificación Increta Las vellosidades se introducen al miometrio, pero no lo atraviesa

Percreta Las vellosidades atraviesan al miometrio, hasta llegar a la serosa

- Embarazo normal
placenta

Clínica - Hemorragia del 3er trimestre → placenta acreta

- Retención placentaria → acreta total (con ayuda de una RM)
Alumbramiento (3er periodo)

- Atonía uterina
Alumbramiento patológico

Complicaciones
- Rotura uterina
Diagnostico Tacto intrauterino
Tratamiento
⇩ - Histerectomía total con o sin conservación de anexos
- Alumbramiento artificial manual (Peligroso → hemorragia postparto, inversión
uterina)

- No toda la placenta - Alumbramiento manual incompleto

¿Qué es? - Uno o varios cotiledones - Cotiledones aberrantes
- Maniobras durante el alumbramiento - Adherencias anormales
- Examen de la placenta … colocarla en un campo para su revisión:
▪ Ausencia de cotiledones (secuencia de los cotiledones)
De restos placentarios

Diagnostico
▪ Ver la cara materna y fetal
- Tacto intrauterino
¿Cuándo - Puede ocurrir durante un parto espontaneo (hasta en un 25 % ocurre), pudiendo ser:
ocurre? ▪ En su totalidad o solo parte de las membranas

¿Por qué - Friabilidad o adherencias de las membranas

ocurre? - Maniobras apresuradas

Recordar - Estos restos podrían ser eliminados junto con loquios de forma espontanea

- En caso de cotiledones retenidos en la cavidad uterina:

Tratamiento
⇩

▪ Extracción manual
▪ Curetaje puerperal (revisión de cavidad)
……. Un útero puérpera es frágil y susceptible a ruptura uterina
Por ese motivo se opta al uso de Ergometrina (muy eficaz para el sangrado)

.
 Alumbramiento

Tratamiento
- Oxitócicos
De restos ⇩
- Antibióticos
placentarios
- Curetaje (cureta roma de Pinard)

- Distocias dinámicas:
▪ Inercia uterina
Antes de la ▪ Anillos de contracción
expulsión - Distocia anatómica:
placentaria
Según el ▪ Adherencia anormal de la placenta
momento - Lesiones de partes blandas

Después de - Retención de restos placentarios

la expulsión - Inercia del postalumbramiento (atonía uterina)
Hemorragias del alumbramiento

placentaria - Defectos de coagulación

- Se considera hemorragia del posparto cuando está perdida > 500 ml

▪ Es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo
Definición materno de shock hipovolémico
- El riesgo de shock hipovolémico está aumentado en mujeres con anemia ferropénica
no corregida durante la gestación
- Síntomas generales → palidez, ansiedad, lipotimia, taquicardia, hipotensión, shock
Clínica
- Diagnostico → inspección del vestíbulo, vagina y cuello /
Alumbramiento (3er periodo)

- Oxitocina → EV lento de ½ 1 UI diluida en 10 ml de suero

Alumbramiento patológico

glucosada
Profilaxis - Ergonovina → EV de 0.5 – 1 ml inmediatamente después del
desprendimiento del hombro anterior (con esto se consigue
acortar el tiempo y controlar mejor la pérdida hemática)
Medicamentos
- Compresión de la aorta abdominal
Mecánicos
- Compresión manual
- Histerectomía abdominal subtotal
Tratamiento
⇩

- Ligaduras de ambas hipogástricas

Quirúrgicos

- Aguda
Duración - Subaguda
- Crónica
Inversión - Primer grado → el fondo se extiende hasta el cuello uterino (No llega al cérvix)
aguda del - Segundo grado → el fondo se extiende por debajo del anillo cervical, pero no
útero Severidad alcanza el orificio vaginal
- Tercer grado → completa (el fondo llega hasta el orificio vaginal) – pasa la vagina
- Cuarto grado → total (vagina invertida con el útero por debajo del orificio vaginal)
 .

Alumbramiento

- Predispone:
▪ Implantación de placenta en el fundus
Etiopatogenia ▪ Atonía uterina
- Determinante:
▪ Maniobras precipitadas
- Dolor en epigastrio
- Cuerpo uterino sobresaliente
Clínica - Tacto intrauterino
- Útero invertido
- Placenta desprendida
- Maniobra de Johnson → Consiste en tomar el fondo uterino con la palma de la
mano y desplazarlo a través del cuello, ejerciendo presión hacia el ombligo para
que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión
Alumbramiento (3er periodo)

Alumbramiento patológico

Inversión
aguda del
útero
Tratamiento
⇩

- Método hidrostático
- Técnica quirúrgica:
▪ De Spinelli
▪ De Huntington
▪ De Haultin
- Tratamiento médico → antibioticoterapia (evitamos complicaciones posteriores)