Alumbramiento

González Huerta Diego Alfonso

EE: Obstetricia
Bibliografía
• Cunningham, F. y Williams, J., s.d. Williams obstetricia. 24ª ed. pp.546-548.
• Merlo, J., Vicens, J., González, E. y Bosquet, E., s.d. González-Merlo. Obstetricia. 6ª
ed. pp.215-216.
• Bajo Arenas, J., Melchor Marcos, J. y Mercé Alberto, L., s.d. Fundamentos de
obstetricia (SEGO). pp.365-367.
• Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto. pp.53-58.
• Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. México:
McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
• NOM-007-SSA2-2016
• GPC: Anomalías en la inserción placentaria
• GPC: Vigilancia y manejo del parto
• Elsevier.es. 2022. Acretismo placentario. [en línea] Disponible en:
<https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-
simple&pii=S0304501313000800&r=151> [Consultado el 1 de octubre de 2022].
Definición
GPC • Periodo comprendido desde la expulsión del producto hasta la expulsión de la
placenta y membrana y dura 5min promedio

Galeano • 3er periodo del parto. Tiempo transcurrido entre la expulsión completa del feto
y la expulsión completa de la placenta y sus membranas

Armando • Salida exclusiva de la placenta, el cordón umbilical y las membranas

Báez corioamniótica

Empieza inmediatamente despues del nacimiento fetal y termina con la expulsión

Williams de la placenta

González 3era Etapa del parto que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la
Merlo placenta.
 Bajo Arenas, J., Melchor Marcos, J. y Mercé Alberto, L.,
s.d. Fundamentos de obstetricia (SEGO). pp.365-367.

Anatomia
• Órgano discoide
• 15-20cm diámetro; 2-5cm grosor
• 500-600gr de peso
• Superficie fetal cubierta por membranas
amnióticas de donde parte el cordón umbilical
• Superficie materna: se implanta en el
endometrio y se divide en 10-12 lóbulos
irregulares (cotiledones)
• El endometrio del útero grávido o decidua se
divide en 3 capas: basal/profunda-
implantación (profunda, media/esponjosa y
superficial)
NOM-007-SSA2
• Para la atención del alumbramiento normal, se debe propiciar el
desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del
cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar
integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el
conducto vaginal, verificar que el pulso y la TA sean normales, que el
útero este contraído y el sangrado transvaginal sea escaso
Fisiología del alumbramiento

Separación del Hemostasia

corión y amnios uterina

Expulsión de los
Desprendimiento
anejos ovulares
Mecanismo del
Alumbramiento
Martínez Galiano, J., s.f. Manual de
asistencia al parto. pp.53-58.
 Desprendimiento placentario
• Empiezan al final del embarazo y continúan
durante el parto.
• Placenta pasa por un “envejecimiento” que
afecta las vellosidades de anclaje que la fijan a
la decidua
• El proceso de separación inicia con las ultimas
contracciones del periodo expulsivo, el útero
se contrae con la disminución de sus contenido
(menor tamaño) lo que lleva a una menor
superficie de implantación placentaria.
• La placenta se plegara y torsionada para
Martínez Galiano, J.,
adaptarse al nuevo volumen uterino. Esta
s.f. Manual de tensión favorece que ceda la capa más débil de
asistencia al parto. la decidua (media o esponjosa/membrana de
pp.53-58.
Nitabuch) y se separe a este nivel.
 Desprendimiento
• Se forman cavidades que se rellenan de sangre y aumentan la presión
• Las cavidades confluyen y forman un hematoma entre la placenta y la
decidua remanente (no causa la separación sino la consecuencia).
• Esto acelera el proceso de despegamiento placentario
•

Contracciones
uterinas Disminución de la
superficie uterina
Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.
 Formas de
separación
placentaria

Martínez Galiano, J., s.f. Manual de

asistencia al parto. pp.53-58.
• Si no se completa el desprendimiento, el
fondo uterino se sitúa a la altura de la
cicatriz umbilical; al completarse tiende a
desplazarse hacia el lado derecho
generalmente, elevándose por encima de
la cicatriz umbilical
• Si el feto es extraído muy rápido es posible
que el útero quede vacío y entre en fase de
reposo por 5-10 min para comenzar las
contracciones de alumbramiento.

Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.

pp.53-58.
Separación del corion y el Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.
pp.53-58.

amnios Físicos Químicos

Separan junto con la placenta por la
contracciones
PG y citocinas, segregadas por el amnios,
En la unión laxa entre la zona basal y
esponjosa y la primitiva decidua parietal
Se forman pliegues en las membranas
fetales y la decidua parietal aumentando
el espesor de 1mm pasa a 3-4mm
Trofoblasto produce fibronectina
oncofetal que lo une a la matriz
extracelular
corion liso y la decidua, facilitan la
separación
Algunas citocinas producen
metaloproteinas que incrementan la
degradación de las proteínas de la MEC

Están en situ hasta que la separación de la

placenta esta casi completa

La tracción de la placenta desprendida en

su descenso determina el despegamiento
completo de las membranas
Hemostasia uterina (4to periodo)

Contracción uterina
Miotaponamiento Trombotaponamiento
fija

Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.

pp.53-58.

Con la desaparición
Mayor hemostasia. del espacio Inter
Las fibras del miometrio Trombosis de los vellosos
comprimen los vasos vasos placentario, la
(ligaduras vivientes de Pinard) uteroplacentarios y sobrecarga
forma el hematoma sanguínea se deriva
a otros órganos
Expulsión de anejos ovulares
• El cuerpo uterino forma una masa muscular, con
paredes de 4-5cm que obliteran la cavidad.
• Con nuevas contracciones uterinas y la sangre
acumulada, la placenta y las membranas
penetran el segmento inferior y el canal
cervicovaginal hasta aparecer en la vulva
• Mecanismo principal para su total expulsión es la
contracción voluntaria de la prensa abdominal
por el reflejo perineal Martínez Galiano, J.,
s.f. Manual de asistencia al
• Schultze: Cara fetal parto. pp.53-58.
• Duncan: Cara materna
• Al salir el útero se contrae fuertemente
reduciendo su tamaño y aumentando su
consistencia “globo de seguridad”
Clínica de desprendimiento placentario
• Estado laxitud post expulsión: sin algias, eupnea,
Bradicardia fisiológica
• útero estará medial con el fondo cerca de la cicatriz
umbilical
• Termina el reposo y hay dolor crónico en hipogastrio y Martínez Galiano, J.,
s.f. Manual de asistencia al
región lumbosacra parto. pp.53-58.
• Triple signo de Schroeder: el útero se contrae, afila y
asciende 3cm sobre la cicatriz umbilical y lateraliza a la
derecha
• Paciente refiere sensación de ocupación rectal al estar
la placenta en vagina; con prensa abdominal o
Maniobra de Credé o ligera tracción del cordón, la
placenta se verá en la vulva, seguida de membranas y
sangre del hematoma retro placentario
Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.
pp.53-58.

Signos uterinos de • Triple signo de Schroeder

desprendimiento • Perdida hemática en el desprendimiento lateral

Signos funiculares Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto
pp.53-58.

• Ahlfeld:
observación del
descenso de la
pinza del cordón
que asoma por la
vulva al
desprendimiento
placentario
 • Küstner: moviliza el
útero hacia arriba con
una mano en la región
suprapúbica, si el cordón
se asoma por la vulva
asciende
simultáneamente, no
hay desprendimiento. Si
el cordón esta
desprendido no se
moverá
Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.
pp.53-58.
• Strassman: hacer
presión en el fondo
del útero, si no hay
desprendimiento,
no se ha alterado la
continuidad vascular
uteroplacentaria y
aumenta la
turgencia de los
vasos del cordón

Martínez Galiano, J., s.f. Manual

de asistencia al parto. pp.53-58.
Fabres o del
pescador
• Al estar adherida la
placenta al lecho
placentario y se hacen
ligeras pero sucesivas
tracciones, dichas
tracciones se perciben
en la mano que palpa
suavemente el fondo
uterino
Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto. pp.53-58.
Flujo de sangre venosa umbilical
• Si se realiza una presión del cordón con el pulgar para dirigir el flujo
venoso umbilical, refluye hacia abajo en caso de que no se haya
desprendido

Martínez Galiano, J., s.f. Manual de asistencia al parto.

pp.53-58.
 Signos de separación de placenta
Baéz Merlo
• Útero globoso y firme • Alargamiento del cordón
• Derrame súbito de sangre umbilical
• El útero se eleva en el abdomen • Salida de mayor volumen
mientras la placenta desciende de sangre indicando la
hacia la vagina separación de la placenta
de la pared uterina
• El cordón umbilical protruye más
hacia fuera mientras desciende la • Cambio de forma del
placenta fundus uterino de la forma
de discoide a la globular
Merlo, J., Vicens, J., González, E. y Bosquet, E., s.d. González-Merlo. Obstetricia. 6ª ed. pp.215-216.
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill Interamericana,
pp.283-297.
Manejo del alumbramiento Félix Báez, C., 2006. Manual de
maniobras y procedimientos en
• Forma expectante: obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
• No se interfiere en el proceso fisiológico
• Sin oxitocina profiláctica
• Inicio del contacto piel con piel y lactancia materna (estimulo del pezón) para la liberación
endógena de oxitocina
• Pinzamiento tardío del cordón o al salir la placenta
• Recomendar posición vertical
• Pedir a la madre que tosa
• No se tracciona el cordón ni se palpa el útero
• En caso de retraso en la expulsión usar maniobra de Küstner, vaciar la vejiga, cambiar de posición y
caminar
• Mas de 30 min con manejo activo y 60 min si es espontaneo es placenta retenida y se inicia
intervención
• Desventaja: retarda la duración del tercer periodo del trabajo de parto y aumenta la posibilidad de
HPP
Forma activa o dirigido
• Incluye uterotónicos continuados
• Pinzamiento y corte del cordón precoz o tardío
• Tracción controlada del cordón
• Masaje uterino post alumbramiento

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y

procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
Tracción controlada
• Sostener la pinza con una mano y la otra en la
zona suprapubica realiza presión al útero en
sentido contrario.
• Durante este proceso pedir a la mujer que puje
• Traccionar hacia abajo al mismo tiempo de la
presión
• Sino desciende a los 30-40 segundos de tracción,
se debe de parar. Sostener el cordón
cuidadosamente y esperar a que el útero este
bien contraído para repetir la tracción
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en
obstetricia. México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
 Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia.
México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.

Maniobra de Brandt-Andrews
• Identificada la separación de la
placenta
• Presión firme hacia abajo sobre el
fondo en la 1era contracción
• Presión suprapúbica directamente
contra el polo inferior del cuerpo,
mientras se realiza tracción del cordón
para que la placenta avance hacia el
segmento inferior del útero
• Presión suprapúbica ascendente sobre
el cuerpo para empujarlo hacia el
ombligo
 Maniobras para desprender la placenta
• Masaje del útero: solo o combinado con una IV de oxitocina
de 10-40UI. Fricciones circulares suaves en el fondo uterino,
cuernos y pared posterior
• Alumbramiento hidráulico: Benedetto Mojón y Gaba: activar
el desprendimiento con una inyección en la vena del cordón
umbilical de 300-500ml de SF caliente y estéril, forme un
hidroma retroplacentario. Contraindicado en caso de
amnionitis o sangrado vaginal excesivo
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. México:
McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
• Maniobra de Wagner 1925: expresión
retrograda del cordón umbilical en
dirección a la madre, haciéndolo
progresivamente exangüe hasta llegar al
ras de la vulva, donde se coloca una 2da
pinza y cada vez a mayor altura.
• Provoca distensión de las paredes
vasculares del cordón y la placenta con
la sangre residual favoreciendo el
hematoma retroplacentario
• Contraindicado en pacientes Rh-

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y

procedimientos en obstetricia. México: McGraw-
hill Interamericana, pp.283-297.
 Maniobra de Pajot
o tracción del
cordón
• Tracción manual o por medio de un
peso, de manera continua o
discontinua efectuando tracciones
simultaneas con las contracciones
del alumbramiento, suave o con
fuerza que ejerce el peso de la mano
para evitar rotura del cordón,
engatillamiento placentario o
inversión uterina Félix Báez, C., 2006. Manual de
maniobras y procedimientos en
• Alumbramiento dirigido si se obstetricia. México: McGraw-hill
combina con oxitocina IV Interamericana, pp.283-297.
 Maniobra
mixta de
tracción del
cordon
Con una mando se realiza
una moderada presión del
fondo uterino, la otra tira
suavemente del cordón
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en
obstetricia. México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
 Maniobra de Credé
• Sujeta firmemente con una mano el fondo uterino,
con el pulgar a la pared anterior y los demás dedos
en la posterior.
• Ejercer una presión fuerte y sostenida hacia abajo en
dirección del estrecho superior de la pelvis y
apoyando la cara anterior del útero a la pared
posterior del hueso pubis al momento de la
contracción espontanea del alumbramiento
• Desuso por el intenso sangrado asociado, se puede
usar con fuerza moderada si se combina con el
alumbramiento hidráulico
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia.
México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
 Maniobras que facilitan la expulsión de una
placenta ya desprendida

• Despues de identificar los signos funiculares o uterinos de

desprendimiento, se puede facilitar la expulsión de la placenta con las
siguientes maniobras

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en

obstetricia. México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
Expresión placentaria clásica
• Con la vejiga vacía y el útero bien contraído, se coloca la mano izq del
explorador tratando de comprimir el fondo uterino entre los dedos
con el pulgar hacia la pared anterior, ejerciendo una presión firme y
sostenida hacia el estrecho superior de la pelvis
• Si la placenta esta desprendida, la expulsión es inmediata

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia.

México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
 Maniobra de
Baer
• Levantar con ambas manos el
pliegue grueso de la pared
abdominal, aprox. Músculos
rectos del abdomen y pedir a la
paciente que puje con el objetivo
de aumentar la presión
abdominal

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y

procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
 Maniobra de
Orengo • Masaje con la mano izq del operador desde la pared lateral derecha
del útero y dirigida hacia arriba, a la pared lateral izq del mismo, la
mano derecha deberá traccionar levemente el cordón
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras
• Se puede hacer en dirección contraria si a la primera oportunidad no
y procedimientos en obstetricia. México:
McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
se logra expulsar la placenta
 Maniobra de
Dublín
• Con la placenta en las manos
se realizan movimientos de
rotación izquierda o derecha
para que giren las membranas,
tratando de evitar que se
desgarren y permanezcan en
cavidad, se puede ayudar de
unas pinzas Forrester para la
tracción
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en
obstetricia. México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
Maniobra de
Freund
• Con la mano izq presionando
hacia abajo inmediatamente
detrás del borde superior del
pubis se corrige la ante flexión
uterina elevando el cuerpo
uterino
• Se desaparece el Angulo entre el
cuerpo y el canal
cervicosegmentario, facilita la
expulsión
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia.
México: McGraw-hill Interamericana, pp.283-297.
Maniobra de
Brandt-Andrews
• Con la mano izquierda se
comprime el segmento
inferior del útero, en
dirección al ombligo, y la
derecha
simultáneamente
tracciona el cordón
umbilical Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y
procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
Maniobra de Dexeus
• 2 operadores
• Uno tracciona el cordón con la mano derecha e introduce la izquierda
en la vagina a nivel del fondo de saco anterior para eliminar el
acodamiento del segmento inferior
• El otro mantiene el útero en extensión y comprensión del fondo

Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y

procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
Atención post alumbramiento
• Revisar lesiones o sangrado aparatoso
• Si esta anestesiada, introducir la mano o una pinza Forrester con gasa
montada, hasta el fondo uterino desde el canal vaginal para descartar
restos placentarios o membranosos
• Sin anestesia con el correcto deslizamiento sin tracciones precipitadas
y maniobras bien dirigidas son suficientes para que no queden restos
placentarios
• Explorar cara materna 15-30 cotiledones y fetal de la placenta,
verificar integridad
Félix Báez, C., 2006. Manual de maniobras y
procedimientos en obstetricia. México: McGraw-hill
Interamericana, pp.283-297.
Retención placentaria
• Factores: multiparidad, legrado puerperal previo, histerotomía por
cesárea anterior o de otra causa y placenta previa
• Baja edad gestacional <26 SDG, partos en cama, preeclampsia, aborto
previo, extremos de edad, uso de oxitocina, raza no asiática, manejo
pasivo del alumbramiento, inducción del parto, placenta pequeña,
administración IV de ergometrina, historia de retención placentaria
anterior y anormalidades uterinas
• En caso de no desprenderse en tiempo: dar masaje uterino, sondaje
vesical, maniobra de Credé y administrar oxitocina. Sino se consigue,
bajo anestesia realizarlo manual con antibiótico profiláctico
• Acretismo placentario
Alumbramiento manual
 GPC: Anomalías en la inserción placentaria

Acretismo
placentario
• Inserción anormal de las vellosidades coriales en el
miometrio, en ausencia de la decidua basal y de la banda
fibrinoide de Nitabuch
• Etiologia: fallo en la decidualización, defecto del trofoblasto
que invade excesivamente el miometrio. Alteraciones
durante la cicatrización uterina
• Incidencia 3-1000
• Clínica: hemorragia transvaginal sin dolor
• Dx: USG: 3do trimestre distancia del borde placentario al
orificio cervical interno <20mm confirmar a las 30-34SDG
(PP)
• Tx: corticoesteroide 24-34SDG y cesárea 36 SDG
GPC: Anomalías en la inserción placentaria
Elsevier.es. 2022. Acretismo placentario. [en línea]
Disponible en: <https://www.elsevier.es/index.php?
p=revista&pRevista=pdf-
simple&pii=S0304501313000800&r=151>
[Consultado el 1 de octubre de 2022].
GPC: Anomalías en la inserción
placentaria
GPC: Anomalías en la inserción placentaria