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PATOLOGÍAS DEL ALUMBRAMIENTO

EL 3ER PERÍODO DEL PARTO

El alumbramiento, presenta
una patología derivada de
anomalías en la expulsión
de los anejos fetales o en la
cohibición de la hemorragia
que suele acompañar a la
expulsión.
RETENCIÓN PLACENTARIA
En cuanto nace el bebé,
la placenta debería ser
expulsada por el
organismo.

Esta debe ser examinada;


La retención de tejido más aún, si luego de su
placentario y expulsión existe sangrado,
membranas de la la placenta debería
obligatoriamente ser
placenta es la causa inspeccionada, para
de 5 a 10% de las evidenciar la integridad
hemorragias posparto. de los vasos sanguíneos y
la integridad de las
membranas.
RETENCION DE PLACENTA

Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30


minutos posparto con abundante sangrado, pese a realizar
manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. Es
una de las complicaciones de la placenta que no ocurren
durante el embarazo, sino que se dan después del parto ya
que este órgano no ha sido expulsado junto al bebé.

La retención se puede producir porque no hay contracciones


o en ocasiones por alteraciones uterinas o placentarias. La
retención de la placenta es más frecuente en partos
prematuros y también si esta se halla insertada en un lugar
poco habitual, el cuello uterino.
RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

*Alumbramiento placentario Hemorragia postparto inmediata.


incompleto que provoca
sangrado uterino persistente
*La inspección de la placenta
con ausencia de porción de la Útero contraído.
superficie materna de la
placenta o hay desgarros de
membranas vascularizadas.
*Puede provocar sangrados
tardíos del posparto.
RIESGOS

Atonía o inactividad uterina.

Riesgo de hemorragia en el postparto

Inversión del útero.

Riesgo de inhibición de la producción de leche (debido


al estrógeno y los gestágenos que produce la placenta).
Etiología:
Contracciones Anormales: No se producen contracciones uterinas normales que originan el
despegamiento placentario anormal. Esta atonía uterina es frecuente en partos prolongados o
con gran distensión uterina (parto gemelar, hidramnios).

Alteraciones Uterinas: Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o


anomalías de la placenta.

Inserción Placentaria: Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se
trate de una adherencia normal, o de una placenta acreta.
Dentro de los cambios que se dan por la implantación
placentaria son:
Inserción invasiva de placenta:
Placenta acreta: La placenta se insertan directamente
sobre las paredes del útero.

Placenta increta: penetra en el interior del miométrio con más


profundidad.
Placenta percreta: se adhiere a la serosa peritoneal e incluso
penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Para identificar que existe retención de placenta, es preciso atender a las siguientes
señales.
 Hemorragia posparto, mucho después de la aparente expulsión de la placenta
 Extraño flujo vaginal, especialmente con mal olor
 Fiebre
 Calambres
 Grietas o rasgaduras en la placenta expulsada
 Producción de leche tardía
La mayoría de las mujeres con los problemas en el posparto normalmente se
preocupan por una baja producción o retraso de leche. En el caso de la placenta
retenida hay un fuerte retraso, considerable cuando existen sospechas de que ocurra este
trastorno.
PRO TO C O LO DE M A N EJ O DEL TRA TA M IEN TO DE LA
RETENCION DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO ESPECIFICO I II II
1. Sospeche RETENCIÓN DE PLACENTA si:
la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos después del parto
hemorragia postparto inmediata utero
X X X
contraído

2. Sospeche RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS: falta una porción


de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas
vascularizadas.
X X X
hemorragia postparto inmediata. utero
contraído.
3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesiólogo para
extracción manual de placenta, revisión de cavidad uterina y compresión
bimanual para tratar la atonía hipotonía uterina X X X
secundaria que se puede producir.
4. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de
la labor de parto X X X
5. Continúe masajeando el útero atónico si no logra contraerse después del parto.
X X X
6. Si se acompaña de sangrado abundante y atonía hipotonía uterina use los
medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o
X X X
en forma secuencial.
7. Si el s a ng ra do co nt i núa a pesar del tratamiento uterotónico y la compresión
uterina y el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto, realice
X X X
extracción manual de placenta y/o membranas.
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACENTARIOS
NIVEL
PREPARATIVOS
8. Prepare rápidamente el equipo necesario y comunique a Anestesiología.
X X X
9. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qué es lo que se va a realizar,
escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
X X X
10. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilícela.
X X X
11. Administre la anestesia.
X X X
12. Cateterice la vejiga.
X X X
13. Administre antibióticos profilácticos.
X X X
EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA NIVEL
14. Lávese las manos y los antebrazos minuciosamente.
X X X
15. Póngase barreras protectoras para el médico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y
bata quirúrgica X X X
16. Sostenga el cordón umbilical con una pinza y hale el cordón con delicadeza.
X X X
17. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la cavidad
uterina hasta ubicar la placenta. X X X
18. Aplique contratracción por vía abdominal.
X X X
19. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral continuo, hasta
que la placenta entera se separe de la pared uterina. X X X
20. Retire la mano del útero, arrastrando con ella la placenta, mientras continúa
aplicando contratracción abdominal. X X X
21. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de líquidos IV a 125 cc/h.
X X X
22. Pida a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción
uterina tónica. X X X
23. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg 1 ampolla IM
o misoprostol 600 ug VO o SL adicionales. X X X
24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para asegurarse de
que se extrajo íntegra. X X X
25. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotonía atonía uterina.
X X X
Control periódico de
1.Cateterizar una vía
los signos vitales
intravenosa para perfusión.
(cada 5 o 15 min).

Valorar el proceso del


parto, las Valorar periódicamente la
intervenciones y el perdida hemática
estado de la placenta.

Administración de oxitocina prescritas por


el médico y verificar reacciones adversas.
Realizar examen Revisar el aspecto del
frecuente de la altura perineo, la
y la consistencia del cicatrización de la
fondo uterino. episiotomía.

Identificar la
Controlar el vaciado
presencia de los
de la vejiga o colocar
entuertos o de dolor
un sondaje vesical.
perineal.
Valorar las extremidades inferiores

Valorar el aspecto, olor y cantidad de los loquios.

Valorar las mamas y los pezones.

Facilitar el reposo y sueño.

Educar al paciente a realizar la higiene del periné y


cambio frecuente de apósitos.

Brindar apoyo emocional y psicológico.


INVERSION UTERINA

Eversión uterina con la presencia


de una masa violácea haciendo
protrusión en introito, vagina o
cérvix. Consiste en la inversión del
útero dentro de su propia cavidad,
descendiendo por la vagina hasta
asomarse por la vulva
Se clasifica en diferentes formas

Según relación con el


puerperal y no puerperal
parto
atendiendo a

 inversión uterina aguda en las primeras


24 horas tras el alumbramiento
Según la duración en
tiempo desde el parto
 inversión uterina subaguda, después
hasta el momento del
de trascurridas 24 horas
diagnóstico
 inversión uterina crónica durante el
primer mes
Grado I (el fondo del útero
llega hasta el cuello)

Según la extensión de la
INVERSION UTERINA inversión Grado II (el fondo del útero
protruye por debajo del anillo
cervical pero no alcanza el
orificio vaginal)

Grado III (el fondo del útero


llega hasta el orificio vaginal)

Grado IV: (el fondo del útero


está por delante del orificio
vaginal, con la vagina invertida-
total).
Hemorragia y dolor, pudiendo llegar al shock hipovolémico
CARACTERISTICAS CLINICAS

El examen físico muestra una masa roja que protruye o no por el orificio vaginal.

A la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino.

Los síntomas más frecuentes de inversión uterina crónica son la hemorragia


irregular y el flujo vaginal.

El útero completamente invertido tiene forma piriforme y ocupa la parte superior del
canal vaginal, es liso, de color rojo y sangra fácilmente con la palpación

La palpación bimanual revela la ausencia del cuerpo uterino en su posición normal.


TRATAMIENTO

Tratamiento consistirá en devolver el


útero a su posición, bien mediante
algunas maniobras por parte del
ginecólogo o bien mediante una
intervención quirúrgica según sea la
gravedad
INTERVENCIONES Manejo de la Mantener una via IV Tomar y observar
: hipovolemia permeable contantemente los S.V.

Instruir a la paciente
Observar los niveles de Vigilar pérdida de para que evite cambios
Asistir a l paciente en
hemoglobina y líquidos (hemorragias y posturales bruscos
caso de hipotensión
hematocrito vómitos). como sedestacion y
bipedestación.

Disponer de productos
Mantener un flujo de sanguíneos para Mantener dieta
Revalorar signos vitales.
líquidos Iv constantes. transfusión si se equilibrada.
procede.
HEMORRAGIAS DE LA
TERCERA ETAPA DE LA
LABOR DE PARTO
Hemorragia posparto
El sangrado de la tercera etapa inmediato. - se la define
de la labor de parto se la define como la pérdida sanguínea
como la hemorragia que sucede
luego del nacimiento del mayor a 500ml en las
producto. Esta se divide en 2: primeras 24 horas, o la
presencia de signos y
síntomas

-Hemorragia posparto tardío.


– es el sangrado que se
presenta después de las 24
horas hasta 6 semanas
después del parto.
Causas de la hemorragia posparto
tardío.

 Por razón de la atonía uterina.  Tejido placentario retenido


 Traumatismo físico • Trombosis o coagulopatía.

Diagnóstico
Es necesario valorar la
repercusión de la misma
Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave.
sobre el estado
hemodinámico de la
- Síntomas: indican hemorragia.
paciente.
• Leve: debilidad, sudor, taquicardia.
Para ello pueden tomarse
• Moderada: palidez, oliguria.
como referencia los
• Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea
siguientes:
-Hemoglobina:
por debajo de
11g/dl y de 10,
5g/dl –
hematocrito

-Biometría
Ecografía
hemática

Exámenes
de
-Fibrinógeno y laboratorio -TP (12 a 14
productos de seg) – TTP
degradación de (<10seg) –
la fibrina Plaquetas

-Prueba de -Tipificación,
coagulación Rh, pruebas
junto a la cama cruzadas
Sangrado en la tercera
etapa de labor de parto
• Se define a la hemorragia posparto como la pérdida
de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal
y que supera 1000 cc en un parto por cesárea. Para
fines clínicos, toda pérdida de sangre con
posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica
debe considerarse una HPP.
Atonía – hipotonía uterina
Es la disminución o perdida
de la tonicidad del útero
luego del periodo expulsivo
que determina hemorragia.
Causas de la atonía uterina en el postparto

• Cansancio uterino
• Placenta previa
• Distención Abdominal
• Multiparidad
• Cesáreas Previas
• Cirugías Ginecológicas
• Uso de oxitócicos
• Restos Placentarios
Tipos de atonía uterina

ATONÍA Atonía
PRECOZ tardía Se origina en el
es más
frecuente que la postparto de
atonía tardía forma
inmediata.

Suele surgir
en el mismo Previamente de
paritorio, que el útero
alcance su
generalmente, involución a las
“debido a que condiciones
la mujer no normales
produce
suficiente
oxitocina de
manera
natural”
Tratamiento

 La primera maniobra suele ser el


masaje o compresión bimanual del
útero
 Puede ser necesaria la
administración de fármacos (como
oxitocina) para frenar el sangrado
 En los casos graves de inercia
uterina se requeriría la práctica de
la cirugía
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO,
VAGINA O PERINÉ.

Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de útero bien contraído, el
sangrado suele ser de menor cuantía, pero constante, de sangre más roja, puede
comenzar después del expulsivo y antes o después del alumbramiento.

Los desgarros son más comunes entre las mujeres que tienen su primer parto
vaginal. Estos pueden ser desde pequeños cortes y abrasiones hasta laceraciones
profundas, que pueden afectar diferentes músculos del suelo pélvico.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

El desgarro uterino es la ruptura del músculo del útero. El desgarro es poco frecuente pero es
una complicación muy grave del parto.

Clínica y Diagnostico

Todo sangrado vaginal posparto que no se deba a atonía


uterina debe hacer pensar en un desgarro de cuello
DESGARROS DE LA VAGINA

Suelen ser desgarros del tercio medio y/o inferior de


vagina; los desgarros del tercio superior de vagina
son más raros, y casi siempre a partir de desgarros
del cuello prolongados hacia abajo. En muy raras
ocasiones pueden afectarse también zonas vecinas
como recto y vejiga
DESGARRO DEL PERINÉ

Son las más frecuentes de todas las lesiones que se pueden producir en el canal
blando del parto, los desgarros del periné afectan o pueden afectar a la piel de la
vulva, vagina, y a los músculos perineales.
CLASIFICACIÓN DE LOS DESGARROS DEL CANAL DE PARTO
GRADO I: Afecta mucosa vaginal superficial o piel
GRADO II: Afecta piel, vagina y músculos perineales
Grado III:
Afecta al esfínter externo del ano.

Grado IV:
Se extiende a través del esfínter anal hasta la mucosa rectal.
ACCIONES DE ENFERMERÍA RAZÓN CIENTÍFICA

1 Sospeche desgarros o laceraciones del cuello uterino, la Para descartar hemorragias durante la labor de parto o después

vagina o el perineo, si: del alumbramiento, ya que el sangrado se produce por la

 hemorragia postparto inmediata. inestabilidad de la placenta en el útero ya que el médico enviara

 Sangrado rojo rutilante de menor cuantía. reposo absoluto por posibles complicaciones de hemorragias.

 Placenta íntegra.

 Útero bien contraído antes o después del

alumbramiento.

2 Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con Para mantener un control hemodinámico básico.

oximetría de pulso si está disponible.


3 Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba Si el sangrado continúa se debe examinar la consistencia olor y

mencionado realice la inspección del cuello del útero, cantidad de sangrado que ha presentado.

vagina y periné bajo anestesia general.

4 Con el diagnóstico probable, disponga referencia a otra Debe constatarse que los documentos de la paciente estén en

unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe orden y explicarle a la paciente qué es lo que se va a realizar, se

con el personal médico la hoja de referencia llena, con le escucha y responde atentamente a sus preguntas e

firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el inquietudes.

carné perinatal.

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