FACULTAD DE CIENCIAS

E. A. P. MEDICINA
HUMNA

OXITÓCICOS Y TOCOLÍTICOS

Dra. Vargas D.
Nvo. Chimbote - 2015
 TERMINO
PRE TERMINO 40 - 42 semanas

ACME

Intenidad
Plexos úterovaginales
reciben fibras
autónomas simpáticas
vasoconstrictoras y
constrictoras del
músculo liso,
así como sensitivas de
dolor visceral, del fondo
y el cuerpo que van a
los segmentos T11a L1
(2) y del cérvix a S2 a
S4.

En útero, receptores
para:
• Colinérgicos
muscarinico
• Adrenérgicos (alfa
y beta)
• Oxitócicos
• Prostaglandinas
(receptores
asociados a
Proteína G)
 Inicio de parto:
-Dinámica rítmica, progresiva y dolorosa, mínimo de 2
contracción uterinas de mediana intensidad cada 10min,
- Cuello borrado en mas de 50% y 2 cm de dilatación.
TOCOGRAFIA IMPORTANTE. Requerimiento promedio:
1315mmHg en nulíparas
350mmHg en multíparas para expulsar el feto.
 PROPULSION
DEL FETO PREPARACION DEL CANAL DEL PARTO

CONTRACCIONES
 Ascenso de fibras
Borramiento
UTERINAS
musculares Dilatación
 Acortamiento del Formación de segmento inferior
útero, propulsa al feto Expulsion de limos
por Canal de parto
Formación de bolsas de agua

EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
Útero sincitio fisiológico FASES DELTRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
Desde marcapasos, excitación transmitida
de célula a célula por conduccón miógena. Intensidad de contracciones en partes mas
Membrana celular activa, propaga el impulso a altas del útero es > que en inferiores
células vecinas mediante puentes de unión
3º INTENSIDAD
intracelular

Todas las ondas desde

Onda contráctil se arriba hacia abajo llegan a
origina en su punto máximo o ACMÉ al
vecindades del mismo tiempo, pero por sus
cuerno derecho o distintos orígenes en tiempo,
izquierdo del útero la duración de la fase de
y luego se contracción es mayor en el
propaga al otro fondo que en las zonas
posteriormente hasta inferiores del útero.
abajo hasta abarcar la 2º DURACIÓN
totalidad del órgano

1º PROPAGACIÓN
 Neuronas de

Secretan

H. Liberadora de
Vía Corticotrofina
sanguínea
+
+
Feedback +
libera

Relaxina
Adrenocorticotrópa Expresa
COX 2

Hipoxemia fetal +

Ucn -Urocortinas

+
Maduración pulmonar Feto en canal vaginal:
- Distención detectada por
Progesterona (fin de inh. de
Progesterona, ON _ receptores uterinos
contracciones
 Hormona liberadora de corticotropina
Péptido hipotalámico concentraciones
Sintetizada en: placenta, decidua materna, mucho mayores
amnios y corion. Factor de riesgo
Secretada a circulación materna y fetal, y
fluido amniótico del embarazo humano.
Se eleva en plasma materno durante la
gestación y cae rápidamente pocas horas
después del parto.
♦
Reloj placentario, determina la duración de
la gestación y sus niveles elevados quizás ♦
sean útiles para identificar a las mujeres
con riesgo de parto pretérmino.

♦
Concentraciones
menores
♦

♦
 CRF Gen de
+ Hormona
Prostaglandin
PGE-2
Eje-HHA
Fetal Sintetasa-2

Citocromo- Conversión de
p450 C-17 Pregnenolona a Estrogenos
Hidroxilasa Esteroides C19

gap
Más uniones estrechas entre células junction
miometriales, conlleva a transmisión rápida
del estímulo
CONTRACCIÓN DE MIOCITOS UTERINOS

N Engl J Med 2007;356:271-83.

 MIOCITOS UTERINOS

• Otras: previa ↓de progesterona.

• Uterotoninas ,inducen
contracción miometrial in vivo:
- Serotonina
- Histamina.
- FAP
- Angiotensina II. Y otros.
N Engl J Med 2007;356:271-83.
UTEROESTIMULANTES CONTRACCIONES
UTERINAS

Inducir o acelerar el trabajo de parto a termino o prematuro

Inducir aborto terapéutico
Impedir atonía postparto: ↓ hemorragia

Oxitocina
 Prostaglandinas: E2, E1
 Alcaloides del ergot: Ergometrina
Soluciones Hipertónicas
Puntuación Dilatación Borramiento Consistencia Posición del Altura de Presentación
de Bishop del Cuello del Cuello del cuello cuello

Plano Plano de Lee

Hodge
0 Cerrado 0 – 30 % Firme Posterior I -3
1 1 -2 cm 40 – 50 % Intermedia Centralizado II -2

2 3 -4 cm 60 – 70 % Blanda Anterior III -1 , 0

3 > 5 cm > 80 % ----- ----- III - IV +1 +2

< puntuación, > duración de inducción del parto y > número de fracasos
INDICE DE BISHOP

> o=6 < 6

oxitocina MISOPROSTOL
Inducción
CESAREA fallida < 6 > o=6 oxitocina
 Nonapéptido de configuración anular formadas por 9 AAs
puente disulfuro entre 2 Cisteínas
(Posiciones 1 y 6)

1 USP = 2 µg oxitocina sintética

↑ frecuencia e Spray
intensidad de nasal
contracciones uterinas

40 USP/ml
 SINTETIZADA EN RETICULO ENDOPLASMICO Sintetizado en células magnocelulares de
ESTIMULO
Hipotálamo
PRE PROHORMONA OXITOCINA NF1
GRANULOS
enzimas proteolíticas DE OT-NF
POTENCIAL DE ACCION
NEUROFISINAS
enzimas proteolíticas FAVORECEN EL
TRANSPORTE AXONAL

Agonistas colinérgicos
•Estimulación sensitiva del cervix y vagina
(Reflejo de Ferguson)
•Succión de mamas, Secreción
•Dolor, deshidratación, hemorragia, Alcohol, opioides, estrés,
NF1 hemorragia intensa, ↑
hipovolemia, estradiol
progesterona
almacenada y
GRANULOS DE SECRESION JUNTO A
liberada
NEUROFISINA EN APARATO DE GOLGI
En el hombre:
NF1 Estimulación mecanorreceptora
ASOCIADA A NEUROFISINA I O NEUROFISINA de vesículas seminales y
ESTROGENO DEPENDIENTE órganos genitales externos
 receptores zona oxíntica hipotalámica UTEROTONICO
táctiles del ↑ contracciones
pecho y pezón ritmica
se activan manda impulsos por el uterinas durante el
fascículo de Schüzt y parto
pedúnculo mamila Distension de cuello
uterino
Reflejo neuroedocrino
Liberacion de Prostaglandina en
células del decidua.
Vasoconstrictor poderoso de
arterias y vena umbilical

contracciones ovaricas en
periodo pre ovulatorio

celulas mioepiteliales que rodean alveolos → Transporte de esperma en eyaculación

leche pasa a senos lactíferos ↓ síntesis de testosterona
Secreción de ACTH
↑ excreción renal de Na+ y K+
 Dosis altas: relajación transitoria músculo liso vascular :
SNC: Mejora capacidad para ↓ P.A. sist y diast, rubor, taquicardia refleja, ↓flujo sanguíneo
confiar en otras personas, de los miembros, ↓ flujo coronario, paro cardiaco.
favorece relaciones amorosas,  Vasoconstrictor débil de arterias renales, esplácnicas y
musculoesqueléticas, de músculo liso bronquial e intestinal
amistades y transaciones de
negocios, ayuda a superar Orgasmo libera oxitocina en cerebro y sangre, transporta
temor a la traición esperma a ovario
estimulado por
E2

Uterina
decidua
y amnios

Estimula síntesis de receptores para PGF2α

• Absorción: Adecuada por via parenteral para mantener efecto
Poco efectivo por vía nasal (duración 20’)
VO. metabolizada rápidamente por quimotripsina
• Vida media: 5 – 12’
• Union a globulinas plasmáticas
• Distribución en todo fluido extracelular, escasa cantidad
pasa al feto
• Máximo efecto: 30 – 60’ de infusión continua
• VIM: Inicio de efecto 3 – 5’, duracion 1 hr.

• Depuración: hepática y renal (poca cantidad se excreta

inalterada)
• Metabolizada en utero por Oxitocinasa (placenta) (↑ 10 veces
en embarazo): fragmenta enlace cis-tir en posiciones 1 y 2

Respuesta uterina de oxitocina ↑ de las 20 – 20 sem de gestación

 INDICACIONES
INDUCCIÓN DEL PARTO:
12-18h.
Infusión IV: 10 – 20 U diluidas en 1000 ml de Ringer con Lactato. Dosis inicial 0,5-1
mU/minuto, velocidad de infusión puede aumentarse lentamente (1-2 mU/minuto a
intervalos de 30 – 60’) hasta contracciones apropiadas. Infusión de 6 mU /minuto induce
contracciones semejantes a parto espontáneo.
Régimen de Dosis inicial Incrementos Intervalos entre Dosis máxima
oxitocina (mU/min) (mU/min) dosis (minutos) (mU/min)
Bajas dosis 0,5 - 1 1 30-40 20
1-2 2 15 40
Altas dosis 4 4 15 32
6 6, 3, 1 20 - 40 42 Bajas dosis

↓ y control de hemorragias puerperal:

Dosis:10 - 40 U/ infusión a razón de 40 U/litro, después de
expulsión de placenta
VIM: 10 U/im después de expulsión de placenta

Inducción de lactancia, eyección láctea:

Vintranasal: Dosis (spray) o III gotas de solución nasal (40
U/ml) en cada orificio nasales, 2 – 3’ antes de amamantar
ABSOLUTAS: RELATIVAS:
 Situación Transversa  Embarazo Gemelar con fetos en
 Prolapso uterino cefálica
 Circular de Cordón  Polihidramnios,
 Placenta Previa Central total  Presentación Podálica
 Hipertensión Severa
 Sufrimiento fetal
 Enfermedad Cardiaca de la madre
 Cirugía mayor previa del
cuello o fondo uterino
 Más de una cesárea previa
 Embarazo Gemelar con primer
feto en transversa
 Cáncer cervical
 infección por herpes
 Reacción de hipersensibilidad: shock anafiláctico severo

 Dosis ↑: contracciones hipertónicas ↑ y alargadas, ocasionan

laceración cervical, hemorragia postparto, hematoma pélvico y ruptura
del útero.

 Paciente cardíacos tratados con anestesia epidural, después de

administrar oxitocina: arritmias cardíacas, ↓ severa de presión sistólica y
diastólica, ↑ FC, GC y retorno venoso.

 Administrado con ↑ de fluidos: intoxicación hídrica que ocaciona

convulsiones, coma.

 Hipoperfusión de placenta con hipoxia o hipercapnea fetal

 Hiperbilirrubinemia neonatal

 Raros: Hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o

nerviosas permanentes del feto
 INTERACCIONES

otros oxitócicos Sinergismo

riesgo de hipertonía uterina

ruptura uterina o laceración cervical

supervisión adecuada controlara dilatación

anestésicos generales efectos cardiovasculares

adversos
ciclopropano bradicardia sinusal y arritmias
atrioventriculares
PROSTAGLANDINAS
 PROSTAGLANDINA
PGE2
Inducir
Aborto y
trabajo de
parto

PO, VIV: Inducir

trabajo de parto en
mola hidatiforme
benigna

Análogo sintético de
PGE1

INTRAVAGINAL

25 - 100 μg/2 h
Inducir madurez cervical y
Prevenir ulcera gastroduodenal trabajo de parto
Con oxitocina mantienen contracciones uterinas Derivado Sintético 15-
PGF2α y PGE2 actúan de forma paracrina en músculo uterino metil PgF2
Derivado Sintético 15-metil PgF2

↓ hemorragia post parto por hipotonía

uterina
Inducir aborto en 2º trimestre

VIM
Dosis: 250 g/15 – 90’
Max. 8 dosis (2 mg)
Interviene en el proceso de inicio del trabajo de parto: Dinoprost
↑ frecuencia, intensidad y duración de contracción
uterina.
• Favorecen la maduración del cuello uterino.
Promociona la liberación del calcio desde el RSP y ↓
AMPc.
Acción durante todo el embarazo, ↑ con la gestación.

Fármaco Presentación Uso

Dinoprostone Vaginal Inductor labor de parto

tab/gel Aborto a mediano plazo
Estimulan contracciones del
Dinoprost Intra Aborto a mediano plazo
músculo liso uterino amniotic inj
PGF2α potencia contracciones,
promueve desarrollo de gap Carboprost IM, Intra Aborto a mediano plazo
amniotic inj
junctions entre células de músculo
liso uterino Gemeprost Vaginal Maduracion cervical
Favorecen que el cuello se torne
suave, se dilate y se borre.
Misoprostol Oral Aborto yantiulceroso
Generan contracciones en
cualquier momento
 Abortivo
4 – 7 semanas de G

Antiprogestageno
Se fija a receptores de progesterona

↑ actividad uterina y dilatación cervical

 PG E2

Gel intracervical
0,5 mg en 5ml de gel.
Aplica mediante sonda Foley

20 mg /3 – 5 hrs
Aborto

Actividad máxima a las 4 hrs.

Mas utilizado RAM:

Taquisistolia uterina
Hipertonia uterina
Hiperestimulación fetal
 PGE 1
VO. 100 mg
Modifica tejido colágeno del cérvix
Pre inducción: 25 g/día por 3 días
VO. 25 g
Inducción: 25 – 50 g/ 4 – 6 hrs
no hay modificaciones repetir dosis
100 g/ 12hrs
Prevención hemorragia post – parto
en fondo del saco vaginal VO o VR 400 – 600 μg tras expulsión

↓ necesidad de oxitocina ABORTO TERAPEUTICO

↓ intervalo entre inducción y parto
1º trimestre: 400 g IVG
2º trimestre: 200 – 400 G/12 hrs
3º treimestre: 25 – 50 g/4 hrs IVG

Preparto no ha transcurrido y cuello no ha sufrido modificaciones características de este periodo

(borramiento, centralización, máximo reblandecimiento, dilatación insipiente del orificio interno).
Cuello inmaduro o puntuación baja por los métodos cuantificables.
 CONTRAINDICACIONES

• Sospecha de embarazo ectópico, ectópico confirmado

o masa anexial no diagnosticada
• DIU in situ
• Antecedentes de alergia al misoprostol o a otras
prostaglandinas
• En cirugía uterina previa rotura uterina
 RAM
Dosis dependiente
 Sangrado 7-10 días
 Dolor abdominal a los 30 min
 Escalofríos, fiebre en 24h
 Náusea y vomito 2-6h
 Diarrea
 Taquisistolia
 Hiperestimulación
 Escalofríos, temblores, fiebre
 Hiperestimulación uterina  cambios adversos
FCF
 Agonista parcial de  adrenoreceptores
Ergometrina
↑ frecuencia y amplitud de
Metilergometrina contracciones uterinas

Hemorragias uterinas en el curso de

Previene hemorragia puerperal cesáreas. loquiómetra. Hemorragias
Involución uterina tardías del parto. Hemorragias del
subinvolución uterina aborto, abortos iniciados e
incompletos. Legrados.

No utilizar para inducción o acelerar el parto

 POSOLOGÍA
Alumbramiento dirigido: 0,1 - 0,2 mg IV lenta en la salida de la cabeza fetal o
cuando aparece el hombro anterior o posterior, o máximo inmediatamente
después de la salida del feto.
Parto bajo anestesia: 0,2 mg IV.
Atonía uterina: 0,2 mg IM o 0,1-0,2 mg IV lenta.
Cesárea, después de extracción del niño: 0,2 mg IM o 0,1-0,2 mg IV o
intramural. .
Hemorragia puerperal, subinvolución uterina, loquiómetra: 0-1-0,2 mg/2-4 h IM
o SC
CONTRAINDICADO
Alérgia a alcaloides del cornezuelos
En primera o segunda fase del parto
Hipertension
Pre-eclampsia y eclampsia
Vasculopatias oclusivas, incluida angina de
pecho
Inercia uterina
Sepsis
INTERACCIONES
aminas simpaticomiméticas,
tabaco, bromocriptina ,otros Potencia
alcaloides del cornezuelo. Efecto vasoconstrictor
Ergometrina
Metilergometrina
halotano y metoxiflurano. ↓ Potencia oxitocítica

inhibidores potentes
CYP3A como : ↑ Toxicidad
Macrólidos
(troleandomicina,
eritromicina,
claritromicina),

inhibidores HIV-proteasa
o transcriptasa inversa
(ritonavir, indinavir,
nelfinavir, delavirdina) o
antifúngicos azólicos
(ketoconazol, itraconazol,
voriconazol)
RAM:

Cefaleas
HTA
Náuseas
Vómitos
Erupciones cutáneas
Dolor abdominal (causado por contracciones uterinas)
 TOCOLÍTICOS
Deprimen contracciones uterinas espontaneas
Evita parto prematuro
•Prolongación del embarazo de hasta 7 días. (NE: I-B)
•No reducción de tasas de prematuridad. (NE: I-B)

 2 miméticos
Antagonistas de Receptores de OT
Inh. de PG
Antagonistas de Ca+2
Sulfato de magnesio NE Ib-A

nitroglicerina
RCOG Green-top Guideline No.1b. Tocolysis for women in preterm labour.2011.
Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor : a sistematic review. Obstet Gynecol .1999 Nov ; 94 (5 Pt
Relajación
uterina
 BETAMIMETICOS
No utilizado por RAM en EE UU 2 adrenérgico
Acción intermedia
10 mg. Inyectables IV : 10 – 15 mg.
6 ampollas en 500cc SS
D. inicial: 10ml/h, se aumenta 5ml/ 10 minutos
D Máx: 40 ml/h
Infusión
D. Inicial: 50 g/min, ↑ cda 20’ hasta quiescencia uterina
↓ 50 g /30’ hasta obtener nivel mas bajo
Mantener infusión por 12 hrs, 30’ antes de finalizar, iniciar tratamiento VO, 10 mg/6
hrs. máximo 3 días
D. Max. 120 mg/día
RAM:
2: hipotension materna, ↓ filtrado glomerular y retiene agua (alcansa su
máximo a los 2 días de administración) + ↑ de Presion pumonar y Vol. Min
favorece edema pulmnar e isquemia miocardica grave (mas frecuente en
multiparas) , ↑ glicemia. Hipocalcemia, ↑ lactato (acidosis metabólica) en
gestantes diabéticas produce cetoacidosis
1: Taquicardia, estreñimiento, palpitaciones, ↓ vaciamiento gástrico,
hipokalemia, inquietud, arritmias, cardiomiopatia post parto, muerte.
 BETAMIMETICOS
Agente Dosis y Contraindicaciones RAM RAM
tocolític administración maternos neonatales
o
Betami Terbutalina Arritmia cardiaca, Arritmia Taquicardia fetal,
meticos IV 5-10g diabetes, insulino cardiaca, hiperglicemia,
aumentar 2.5 - 5 dependiente, edema hipertrofia
g/min / 30’ hasta embarazo gemelar pulmonar miocárdica y septal,
cese de isquemia miocardia
contracciones . isquemia
D. Máx:30 necrosis miocardica
mcgr/min
Si se logra la
detención del PP
dejar en infusión
6-12 h, y
descenso de
dosis
gradualmente.

Orciprenalina
Isoxuprina
Salbutamol
Fenoterol
 CONTRAINDICACIONES

 DM mal controlada
 Gestaciones múltiples
 Cardiopatías maternas
 Enfermedad tiroidea mal
controlada
 Anemia severa

• Monitorizar:
 Pulso (<130 )
 Balance hídrico
 PA, FR
 Electrolitos
 glicemia
 ANTAGONISTAS DE CA+2 NIFEDIPINO

NIFEDIPINO
NICARDIPINO

•Nifedipino < efecto en

sistema de conducción
cardiaca. (> efecto
músculo uterino)

•Buena absorción VO.

• VSL, absorción
rápida y errática
contraindicada
•No esta vía SL en
pacientes obstétricas

hipotensión profunda
e isquemia miocárdica
Nifedipino detiene contracciones > 48h, buen tocolítico: NE: Ib-A
 • Esquemas:
VO. D.inicial: 10 mg/15-20´
hasta 40mg/1ª h
luego: 20mg/6 - 8h.
D. Máxi 120 mg/día

• CONTRAINDICACIONES:
Cardiopatía materna
Disfunción hepática
Hipotensión
• RAMS:
.
Cefalea, enrojecimiento facial,
Náuseas-vómitos, Hipotensión
palpitaciones, sofocos, vértigos

• PRECAUCIONES:
En diabéticos o gemelares > riesgo de edema pulmonar

•Nifedipino + sulfato Mg:

•Acentúa efecto bloqueador neuromuscular de Sulfato Mg.

Agente Dosis y Contraindicacion Efectos ES Fetales y
ocolitico administració es secuandarios neonatales
n maternos
Bloqueadore 30mg dosis Enfermedad Bochorno, No reportados aun
s de can de inicial, cardiaca, cefalea, mareo,
Ca continuando hipotensión. nauseas,
con 10-20mg Precaución en hipotensión
cada 6-4h no enfermedad renal transitoria
usar mas de
48 h
 ANTAGONISTA DE OXITOCINA
•Nonapéptido análogo a oxitocina

ATOSIBAN

•Antagonista competitivo de receptores de oxitocina

(útero y mama) < afinidad a receptores de vasopresina
 Administrar en 3 etapas
Dosis de choque: 6,75 mg en 1’ (ocupar
OTR)
Después dosis de carga 300 g/min las 3
primeras horas (18 mg/h)

D. mantenimiento: 100 g/min (6 mg/h)

Mantener tratamiento de 24 – 48 hrs.
Almacenar
2 – 8ºC
D. Max. Acumulativa: 330 mg

•Vía de administración: EV
•T1/2: 18 min.
•Escasamente atraviesa BHP
•RAMS:
Dolor torácico,
Taquicardia,
No mezclar con otros fármacos
cefalea Utilizarse antes de las 24 hrs después de
Náuseas-vómitos. abierto
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS
• Mecanismo:
(--)
AINES COX I y II Ca intracell

Acido PG Unión Gap ÷ miocitos

Araquidónico

• Indometacina, tocolítico antes de la 32 semanas (NE: IIa-B)

• Más estudiado: Indometacina

• Esquemas:
 D. inicial: 50-100 mg VO ó vía rectal.
 D. mantenimiento: 25-50mg VO c/6h
100 mg VR c/12h
 D. máx diaria: 200 mg/24h
 RAMS
 Náuseas, vómitos.

• Efectos secundarios fetales:

 Oligohidramnios (riesgo si tto >72horas)
 Cierre precoz del Ductus Arterial
 Hipertensión pulmonar
 Insuficiencia renal

• Efectos secundarios en RN
(en caso fracase tocólisis):
 Trastornos hemorrágicos (hemorragia intraventricular)
 Enterocolitis necrotizante
 Displasia broncopulmonar
 CONTRAINDICACIONES:
 Gestación > 32 sem ( ↑ riesgo de cierre precoz DA)
 Úlcera gástrica
 Asma inducido por fármacos
 Alteraciones de la coagulación
 Trombocitopenia
 Disfunción hepática
 Disfunción renal.
 Hipertensión
 Sospecha de corioamnionitis.

• Vigilar:
 ILA diario, si tratamiento > 48h (suspender si ILA<5)
 IP ductus (suspender si < 2cm/seg)
• El cierre del DA es reversible al suspender la droga.

• El oligohidramnios suele aparecer cuando tto > 72h,

secundario a oligoanuria fetal producida por el fármaco.
Agente Dosis y Contraindicaci Efectos ES Fetales y
tocolitico administración ones secuandarios neonatales
maternos
Sulfato de 10 amp en Miastenia Bochorno, Letargia,
Magnesio 500cc de DAD Gravis letargia, hipotonía
al 5% en SSN cefalea, Depresion
pasar en bolo debilidad respiratoria
de 4-6g po 20 muscular,
mis y continuar diplopía, edema
con 2-3g/h pulmonar insuf
Vigilando cardiaca
diuresis
>30ml/h
ROT.FR 15 o
mas por minuto
Agente Dosis y Contraindicaci Efectos ES Fetales y neonatales
tocolitico administración ones secuandario
s maternos
Antiprostagl Indometacina 50- Daño renal o Nauseas., CCA, Oligo-hidramnios,
andinicos 1000mg dosis hepático hiperacidez hemorragia
inicial 25-50mg /6 estomacal intraventricular,
hr por 48 h Vo o enterocolitis necrotizante
intrarrectal