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com

Emergencias torácicas
Stephanie G. Worrell,Maryland, Steven R. DeMeester,Maryland*

PALABRAS CLAVE

- Obstrucción de las vías respiratorias superiores - Hemoptisis masiva - Neumotórax espontáneo

- empiema pulmonar

PUNTOS CLAVE

- La broncoscopia rígida puede tratar casi cualquier causa de obstrucción de las vías respiratorias.

- El tratamiento actual de primera línea para el manejo de la hemoptisis masiva es la embolización radiológica
intervencionista después de la estabilización de las vías respiratorias.

- La decisión de tratar quirúrgicamente para prevenir la recurrencia depende de la causa y, hasta cierto
punto, del riesgo asociado con la recurrencia.

OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS

SUPERIORES Introducción

La incidencia de muerte por obstrucción aguda de las vías respiratorias en adultos aumenta con la edad y
alcanza su punto máximo a los 85 años.1La causa más común es la aspiración de un cuerpo extraño. Esta
situación conduce a la obstrucción repentina de una vía aérea normal en la mayoría de los casos. Otras causas
incluyen traumatismos, inflamación, tumores y enfermedades neurológicas. Aparte del traumatismo, estas
otras causas suelen ser crónicas, pero cuando llegan a un punto crítico se presentan como una obstrucción
aguda de las vías respiratorias. La causa más común de obstrucción crónica de las vías respiratorias es la
estenosis traqueal relacionada con una intubación previa. Esta condición representa aproximadamente el 90%
de los casos.2Las intubaciones de tan sólo 24 horas pueden provocar estenosis traqueal.3A menudo, los
pacientes con compromiso crónico de las vías respiratorias son asintomáticos en reposo, pero pueden notar
estridor o disnea de esfuerzo.
La estenosis crítica ocurre cuando el diámetro de las vías respiratorias ha disminuido al 25% o
menos del diámetro traqueal normal. El diámetro normal varía según los individuos y suele ser
de 15 a 25 mm. En general, la estenosis crítica ocurre cuando el diámetro de la tráquea es
inferior a 4 mm (Figura 1).

Anatomía/Fisiopatología
La obstrucción de las vías respiratorias superiores se define como una obstrucción de las vías respiratorias en cualquier
lugar desde la boca hasta la carina. La porción más estrecha de las vías respiratorias superiores es la laringe.

Divulgaciones: Ninguna.
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Keck, Universidad del Sur de California, 1510 San
Pablo Street, Suite 514, Los Ángeles, CA 90033, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:steven.demeester@med.usc.edu

Surg Clin N Am 94 (2014) 183–191 http://

dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.013 quirúrgica.theclinics.com
0039-6109/14/$ – ver portada - 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
184 Worrell y DeMeester

Figura 1.Masa traqueal que semiobstruye las vías respiratorias antes y después de su extracción mediante extracción de la masa.

en la glotis en adultos y en la región subglótica en bebés. La mayoría de las obstrucciones por cuerpos extraños ocurren
en esta área. Sin embargo, la obstrucción puede ocurrir en cualquier lugar de las vías respiratorias superiores.

Presentación/examen clínico

Presentar signos y síntomas.

Tos
Ronquera
Dificultad para respirar

Disnea de esfuerzo
Estridor (bifásico si está dentro de la tráquea extratorácica)

Uso de músculos accesorios.

Aleteo nasal
Retracciones de la pared torácica

Cianosis
Disminución de la conciencia

Diagnóstico

El diagnóstico y tratamiento rápidos son fundamentales para la supervivencia del paciente. La obstrucción
completa de las vías respiratorias superiores puede provocar un paro cardíaco y la muerte en cuestión de
minutos. Una vez que hay estridor, las vías respiratorias ya están gravemente comprometidas. Es imperativo
evaluar primero el grado de obstrucción. Esta situación puede evaluarse rápidamente por la angustia del
paciente. ¿Están trabajando duro para respirar? ¿Pueden hablar?
La causa de la obstrucción de las vías respiratorias superiores se puede dividir en 2
categorías: aspiración versus no aspiración. En el caso de la aspiración, normalmente hay una
historia clara del evento. No se debe colocar ningún tubo endotraqueal para evitar empujar el
objeto más distalmente hacia la orofaringe. En cambio, si es posible, se debe intentar la
maniobra de Heimlich. Si esta maniobra no tiene éxito o no es factible y el paciente está estable
y moviendo aire, la opción más segura es llevar rápidamente al paciente al quirófano.
 Emergencias torácicas 185

espacio para una broncoscopia rígida. Si el paciente no tiene vías respiratorias o éstas son
inadecuadas, se debe realizar una cricotirotomía inmediata.
La segunda causa es la falta de aspiración, típicamente una estenosis o un tumor. Si el
paciente puede mantener una vía aérea permeable y el tiempo lo permite, se debe realizar una
tomografía computarizada (TC) para definir el nivel de obstrucción. Una vez más, no se debe
intentar la intubación porque esto puede exacerbar el problema. Después de la tomografía
computarizada, o inmediatamente si el paciente tiene una vía aérea inestable, se debe llevar al
paciente al quirófano. Mientras espera el quirófano, se le puede administrar al paciente heliox,
una mezcla gaseosa de helio y oxígeno. Heliox puede temporizar las vías respiratorias y
disminuir el trabajo respiratorio antes de la intervención. Inicialmente se puede realizar una
broncoscopia flexible, con sedación mínima si el paciente se encuentra estable. Este
procedimiento permite una evaluación de la causa y ubicación de la obstrucción. Sin embargo,
en la mayoría de las circunstancias, el broncoscopio no debe avanzar a través de la lesión,
porque incluso una pequeña cantidad de sangre o inflamación puede convertir una vía aérea
marginal en un problema emergente de la vía aérea. En la mayoría de las circunstancias, el
tratamiento definitivo de una vía aérea comprometida se realiza mejor con un broncoscopio
rígido. Estos endoscopios permiten extraer muestras de un tumor de las vías respiratorias y
dilatar una estenosis, junto con la eliminación de secreciones y cualquier material aspirado. En
algunas circunstancias, la dilatación con balón a través de un broncoscopio flexible es razonable,
pero se debe disponer inmediatamente de un broncoscopio rígido en caso de que la dilatación
con balón no tenga éxito o induzca hemorragia. Antes de comenzar el procedimiento, es
imperativo que todo esté dispuesto de manera que todos los instrumentos sean
inmediatamente accesibles. El principio rector es que una vez iniciado el procedimiento, no hay
tiempo para encontrar equipos adicionales o reemplazos sin comprometer la capacidad de
salvar al paciente. La fuente de luz debe fijarse al broncoscopio rígido y flexible y comprobarse.
Además, debe haber una fuente de luz de respaldo en la habitación. El equipo adyuvante útil
incluye el haz de argón para la hemostasia o un desbridamiento adicional de un tumor o
estenosis, y la irrigación con epinefrina diluida para la hemostasia.
Una vez armado todo se toma la decisión en base al estado de la vía aérea para evaluar inicialmente
con el broncoscopio flexible o ingresar inmediatamente con el broncoscopio rígido. Cuando entro con
un broncoscopio rígido, prefiero paralizar rápidamente al paciente para evitar que se sacuda y tosa, lo
que puede complicar un procedimiento que ya es de alto riesgo. Sin embargo, una vez que el paciente
está paralizado, es poco probable que la respiración con mascarilla tenga éxito en alguien con una vía
aérea comprometida, por lo que es esencial estar familiarizado con la broncoscopia rígida. Incluso
cuando los profesionales tienen mucha experiencia, estas situaciones se encuentran entre las más
estresantes de toda la medicina, porque en la mayoría de las circunstancias, hay poco más de 2
minutos para establecer una vía aérea adecuada.

Resumen
Establecer una vía aérea es el componente más crítico para tratar a un paciente con obstrucción de las vías
respiratorias superiores. Esta es una de las situaciones más desafiantes y estresantes de toda la medicina. A
menudo, sólo hay de 2 a 3 minutos para salvar la vida de un paciente y es esencial estar familiarizado con la
broncoscopia rígida. La broncoscopia rígida puede tratar casi cualquier causa de obstrucción de las vías
respiratorias.

HEMOPTISIS MASIVA
Introducción
La hemoptisis masiva generalmente se define como toser 600 ml o más de sangre en 24 horas.4La
mortalidad asociada a la hemoptisis masiva oscila entre el 5% y el 15%, principalmente relacionada con
la asfixia, a medida que las vías respiratorias se llenan de sangre.5–8Las principales causas
186 Worrell y DeMeester

La hemoptisis masiva subyacente incluye bronquiectasias, tuberculosis, micetomas,

neumonía necrotizante y carcinomas broncogénicos.9Los pacientes con fibrosis quística
también se presentan a un ritmo cada vez mayor y tienen un mayor riesgo de hemoptisis
masiva.10
Los vasos alimentadores que típicamente se asocian con hemoptisis masiva incluyen las
arterias bronquial, intercostal y accesoria de la arteria subclavia. Entre las causas comunes
(bronquiectasias, tuberculosis e infección) la causa del sangrado suele ser la inflamación de las
vías respiratorias, con rotura de las arterias bronquiales por dilatación o ulceración. En raras
ocasiones, la arteria pulmonar puede asociarse con hemoptisis masiva, como se observa en el
aneurisma de Rasmussen.

Presentación/examen clínico
La hemoptisis masiva puede poner en peligro la vida. Los primeros pasos cuando se presenta un paciente son
establecer una vía aérea permeable y reanimar con volumen según sea necesario. Después de esta etapa, el
paso más importante es identificar qué pulmón está afectado, derecho o izquierdo, y luego establecer qué
lóbulo está afectado. Para evaluar esta situación se debe realizar una radiografía de tórax y una broncoscopia
flexible. Una tomografía computarizada puede ser útil para localizar el sangrado, pero en general se prefiere la
angiografía. Se prefiere la angiografía porque puede identificar el origen del sangrado y luego tratarlo con
embolización en el mismo entorno. La angiografía se ha convertido recientemente en el tratamiento de
primera línea preferido. En pacientes con obstrucción cercana de las vías respiratorias debido a sangre
coagulada, también puede ser necesaria una broncoscopia rígida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
pueden ser tratados con un broncoscopio flexible que pasa por un tubo endotraqueal grande para aspirar la
sangre.
En general, se evita la intubación con un tubo de doble luz, porque el pequeño diámetro de
cada luz dificulta la succión de la vía aérea. En casos de hemoptisis verdaderamente masiva y
continua, en los que se conoce el lado o el lóbulo, un bloqueador bronquial o un tubo de doble
luz pueden contemporizar la situación hasta que se realice la embolización o la intervención
quirúrgica.

Técnica
Las vías respiratorias deben aspirarse con un broncoscopio para obtener una vía aérea
permeable. Se puede intentar el lavado con solución salina fría o agentes vasoactivos; sin
embargo, esto no es tan eficaz para la hemoptisis masiva. Estas técnicas son más útiles cuando
se utilizan para la hemorragia postbiopsia inducida. Esta situación se debe en parte a que el
agente es eliminado por el sangrado rápido.11Después de la estabilización de la vía aérea, se
requiere el tratamiento definitivo del vaso alimentador.
La radiología intervencionista (RI) con embolización es actualmente la terapia de primera
línea. Se informa una tasa de recurrencia de 10% a 29%, probablemente debido a embolización,
recanalización o circulación colateral incompletas.9Se han identificado los siguientes factores de
riesgo de sangrado recurrente después de la embolización por IR: sangrado leve residual más
allá de la primera semana después de la intervención, necesidad de transfusión de sangre antes
del procedimiento y aspergiloma como causa del sangrado.12En estos casos, la embolización IR
se puede utilizar como medida provisional mientras se espera la resección quirúrgica definitiva.
Hay algunos informes de tratamiento médico exitoso con ácido tranexámico oral e intravenoso
en pacientes con fibrosis quística en quienes han fallado múltiples embolizaciones IR.13El fracaso
de la embolización IR también puede indicar que la arteria bronquial no es la fuente de la
hemoptisis y que la fuente puede ser una arteria alimentadora adicional que no ha sido
embolizada. Los esfuerzos repetidos para localizar y embolizar la fuente son opciones
razonables en un paciente estable.
La cirugía se utiliza con menos frecuencia debido a la alta morbilidad y mortalidad asociada. La
cirugía sigue siendo la mejor opción para pacientes con enfermedad arteriovenosa compleja.
 Emergencias torácicas 187

fístulas, rotura iatrogénica de la arteria pulmonar, traumatismo torácico y hemoptisis recurrente

que pone en peligro la vida.14Sin embargo, la cirugía es una opción sólo si la fuente del
sangrado se ha localizado en un lado o lóbulo. Con la incorporación de terapias multimodales, la
morbilidad y mortalidad asociadas con la hemoptisis masiva han mejorado dramáticamente.4

Resumen
El tratamiento actual de primera línea para el manejo de la hemoptisis masiva es la embolización IR
después de la estabilización de las vías respiratorias. Es importante localizar el lado y si es posible el
lóbulo que es el origen del sangrado, mediante broncoscopia y radiografía de tórax. La resección
quirúrgica se reserva para hemorragias que no responden a la embolización o en un paciente inestable
con hemoptisis masiva en curso en quien se ha determinado el lóbulo afectado. La mortalidad con la
resección quirúrgica, incluso en un contexto electivo, es alta, en particular con fuentes del lóbulo
superior secundarias a la inflamación densa generalmente asociada con la anomalía subyacente. Antes
de cualquier consideración de cirugía, se debe conocer el lado y preferiblemente el lóbulo afectado por
el sangrado. Una vez que ambos pulmones están llenos de sangre, resulta difícil identificar la fuente, lo
que enfatiza la importancia de la broncoscopia temprana para localizar el lado del sangrado.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Introducción
El neumotórax espontáneo (NE) se define como aire en el espacio pleural, que puede ocurrir como
causa primaria o secundaria. La SP primaria ocurre en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente
conocida. En estos pacientes no es necesaria una tomografía computarizada. Estos pacientes suelen
ser hombres altos y delgados con un índice de masa corporal bajo.15-17La SP secundaria se asocia con
una patología pulmonar subyacente, más comúnmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística, tuberculosis y cáncer de pulmón. En estos pacientes, una tomografía computarizada
es útil para evaluar el parénquima pulmonar subyacente.

Anatomía/Fisiopatología Relevante
Un neumotórax ocurre cuando se acumula aire entre la pleura visceral y parietal. El aire
generalmente ingresa a la cavidad pleural a través de una ampolla rota en el pulmón durante la
inspiración y actúa como un mecanismo valvular, permitiendo que el aire ingrese a la cavidad
pleural, que no puede escapar. En correspondencia con el aumento de la presión pleural, el
pulmón ipsilateral colapsa. Esta situación puede progresar a un neumotórax a tensión si el
aumento de la presión hace que el mediastino se desplace y afecte la capacidad ventilatoria del
pulmón contralateral y el retorno venoso al corazón.

Presentación/examen clínico
Los síntomas de presentación más comunes en un paciente con neumotórax son dolor en el pecho y
dificultad para respirar. El dolor suele ser pleurítico y se irradia al hombro ipsilateral. Los pacientes
también pueden presentar síntomas vagos de ansiedad, tos y fatiga. Los pacientes con SP secundaria
tienen más probabilidades de presentar síntomas debido a la enfermedad pulmonar subyacente. Los
hallazgos de la exploración física se vuelven prominentes a medida que el paciente desarrolla una
fisiología tensional. Los signos típicos que se observan en un paciente con neumotórax incluyen los
siguientes:

- Ruidos respiratorios distantes o ausentes

- taquipnea
- Expansión torácica asimétrica
- Uso de músculos accesorios.
188 Worrell y DeMeester

- Taquicardia
- hipotensión
- Distensión venosa yugular

Procedimientos de diagnóstico/tratamiento

El tratamiento depende de una causa primaria versus una secundaria. En la SP primaria, después del evento
inicial, los pacientes tienen aproximadamente un 30% de riesgo de experimentar un episodio recurrente.18Lo
más común es que a los pacientes no se les ofrezca una intervención quirúrgica para el primer evento, pero un
segundo evento justifica el tratamiento. En pacientes con alto riesgo de problemas relacionados con un
neumotórax, como pilotos de aerolíneas y buzos, la intervención generalmente se ofrece desde el primer
evento.
Independientemente de la causa, el tratamiento de un paciente sintomático implica el drenaje del
espacio pleural y la reexpansión del pulmón. En un paciente asintomático con un neumotórax
pequeño, la simple observación es aceptable. El drenaje se puede lograr mediante aspiración con un
catéter intravenoso o de toracocentesis; sin embargo, las tasas de éxito suelen ser bajas.19La
colocación de un tubo torácico tradicional o un catéter pigtail es el tratamiento de elección para un
paciente inestable o significativamente sintomático. En la mayoría de los pacientes, la fuga de aire se
sella una vez que el pulmón se reexpande por completo, pero una fuga prolongada más allá de 7 días
es una indicación para una intervención quirúrgica, siempre que el pulmón esté completamente inflado
con la ayuda de tubos torácicos adicionales o catéteres tipo pigtail, según sea necesario, a menudo con
Guía por TC. Las tomografías computarizadas deben realizarse con los tubos existentes en succión para
evaluar la expansión pulmonar incompleta.
Las opciones de tratamiento quirúrgico definitivo consisten en toracotomía abierta versus
técnica de cirugía torácica videoasistida (VATS). Una toracotomía transaxilar proporciona una
exposición excelente y la incisión queda oculta en la axila. En pacientes con neumotórax
primario, el origen casi siempre son pequeñas ampollas en el vértice del lóbulo superior o en el
segmento superior del lóbulo inferior. Si hay ampollas, se deben extirpar. Después de la escisión
de cualquier enfermedad, es necesario realizar una pleurodesis eficaz. Este procedimiento es
clave, porque el objetivo subyacente es evitar que el pulmón colapse cuando aparezcan nuevas
ampollas en el futuro. Este objetivo se logra más fácilmente con la técnica abierta, que ha
llevado a tasas de recurrencia más bajas con un enfoque abierto versus VATS. El abordaje
estándar de oro con una tasa de recurrencia de menos del 1% es un abordaje abierto con
resección de ampollas y pleurectomía/pleurodesis.15
Sin embargo, esta tasa de recurrencia debe sopesarse frente al aumento de la incomodidad del
paciente asociada con este procedimiento. Un enfoque VATS puede ser menos incómodo, pero
parece tener una tasa de recurrencia de hasta el 5%.20

Resumen
El neumotórax espontáneo puede ser de naturaleza primaria o secundaria. Todos los pacientes
sintomáticos deben tratarse con drenaje. La decisión de tratar quirúrgicamente para prevenir la
recurrencia depende de la causa y, hasta cierto punto, del riesgo asociado con la recurrencia.
VATS es un procedimiento menos morboso; sin embargo, tiene un mayor riesgo de fracaso.

EMPIEMA PULMONAR
Introducción
El empiema pulmonar es la acumulación de líquido supurativo en el espacio pleural (Figura 2).
Esta afección puede deberse a una lesión torácica, secundaria a una neumonía subyacente o a
un derrame paraneumónico. La Sociedad Torácica Estadounidense divide el empiema en tres
etapas: exudativa temprana, fibrinopurulenta intermedia y organización tardía.21
 Emergencias torácicas 189

Figura 2.Empiema con nivel hidroaéreo.

Históricamente, el drenaje de un empiema se realizaba con técnica abierta, con una

mortalidad asociada del 70%.22La llegada del drenaje con tubo cerrado mejoró
significativamente esta mortalidad.

Presentación/examen clínico
Se necesita un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico de empiema. Los pacientes
suelen presentar síntomas sutiles, más comúnmente retraso del crecimiento, anorexia, pérdida
de peso y falta de energía. Los síntomas, que incluyen fiebre, tos, taquipnea, desaturación y
leucocitosis, generalmente se asocian con la causa subyacente, como la neumonía, y no siempre
están presentes. Una causa común de empiema es la infección de un derrame pleural en el
contexto de una neumonía.

Diagnóstico

Cuando una radiografía de tórax o una tomografía computarizada muestra una colección de líquido
pleural, el muestreo y el análisis de líquido son los primeros pasos para decidir el tratamiento
adecuado. Si el derrame está loculado, los niveles hidroaéreos pueden ser evidentes en la radiografía
simple. El diagnóstico de empiema se basa en la composición del líquido y las características
radiológicas. El líquido tiene diferentes características según la etapa del empiema (tabla 1). Estos
hallazgos se determinan mediante imágenes y examen del líquido. Aunque una exfoliación
organizativa define la etapa tardía, la TC y la ecografía no predicen de manera uniforme el diagnóstico.

tabla 1
Etapas del empiema pulmonar

Temprano Intermedio Tarde

Características del fluido pH<7,2 opaco grueso Peeling organizador

(-1 de los siguientes) Glucosa <40 mg/dL líquido con atrapamiento
Lactato deshidrogenasa Cultura positiva del pulmón
> 1000 UI/dL
Proteína >2,5 g/dL
recuento de glóbulos blancos
> 500/metrol

Gravedad específica >1.018

190 Worrell y DeMeester

Gestión
Una vez que se ha realizado el diagnóstico de empiema, es fundamental prestar atención a la
eliminación del líquido purulento y a la reexpansión del pulmón. Si un empiema se encuentra en una
etapa temprana, una toracocentesis y antibióticos pueden ser el tratamiento adecuado. Los
antibióticos no se inician para el tratamiento del empiema sino para el tratamiento de la neumonía
subyacente. En ausencia de una neumonía subyacente, no se deben utilizar antibióticos porque no
pueden penetrar en el espacio pleural y, por tanto, no ofrecen ningún beneficio al paciente. Para
pacientes con neumonía subyacente, se deben iniciar antibióticos empíricos mientras se esperan los
resultados del cultivo del líquido según las causas comunes de infección. Para la neumonía adquirida
en la comunidad con empiema, las infecciones estreptocócicas y anaeróbicas son las más comunes y
resistentes a múltiples fármacos.EstafilococoSe encuentra más comúnmente en la neumonía adquirida
en el hospital con empiema.23
Para colecciones de líquido homogéneas y únicas de mayor tamaño, se recomienda el drenaje con un tubo
torácico. Inicialmente se creyó que el tamaño del tubo torácico era importante. Sin embargo, estudios
recientes han demostrado que los tubos torácicos de menor calibre tienen resultados similares a los tubos
torácicos más grandes. Después del drenaje, se debe realizar una tomografía computarizada para buscar
líquido residual. Se puede utilizar estreptoquinasa u otra forma de terapia lítica para disminuir la necesidad de
intervención quirúrgica; sin embargo, los datos sobre los resultados son contradictorios.24El tratamiento de
primera línea en nuestras instalaciones suele ser de 3 a 5 días de terapia lítica. Después de este tratamiento, se
deben obtener nuevas imágenes. Si se logran avances, entonces se debe continuar el tratamiento lítico. Si no
hay progreso después de 5 días, entonces se debe realizar un plan de tratamiento alternativo.

El papel de la cirugía en el empiema puede estar disminuyendo. En el ensayo MIST1 (Multicenter

Intrapleural Sepsis 1),25sólo el 18% de los pacientes fracasó en el tratamiento con antibióticos y drenaje
con tubo torácico y requirió operación. Los pacientes pueden requerir VATS si el drenaje es incompleto
a pesar de la colocación adecuada de un tubo torácico y el tratamiento con estreptocinasa. Sin
embargo, en presencia de una piel gruesa, puede ser necesario un abordaje abierto.
Para una caries persistente, se requiere tratamiento para obliterar el espacio. Las opciones
son decorticación, colgajo de Eloesser, toracoplastia o relleno del espacio con músculo. La
determinación de qué abordaje utilizar depende de la edad del paciente, las comorbilidades, el
tamaño de la cavidad y la condición subyacente del pulmón.

Resumen
El tratamiento inicial del empiema pulmonar requiere drenaje y antibióticos. En caso de derrames
complejos y multiloculados, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Un intento de drenaje
con tubo torácico con la adición de estreptoquinasa intrapleural puede evitar la intervención
quirúrgica; sin embargo, los resultados son mixtos.

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