Trastornos asociados

a la vejez

José Buendía • Bernardino Fernández • Francisco Ramos

• Antonio Riquelme

Sumario
l. Introducción
11. La depresión en la vejez
A. Diagnóstico diferencial de los trastornos afectivos
B. Características de la depresión en ancianos
C. Prevalencia
D. Etiología
E. Autoeficacia y depresión en ancianos
F Apoyo social y depresión en ancianos
111. Demencia y depresión
A. Pseudodemencia depresiva
B. Factores de riesgo, evolución y efectos de la depresión sobre la enfermedad de
Alzheimer.
C. Evaluación de la depresión en la demencia.
IV. Otros trastornos psíquicos de los ancianos
A. Suicidio en el anciano
B. Trastornos de ansiedad en la vejez
C. Trastornos del sueño en la vejez
D. Abuso y dependencia de drogas en la vejez
V. Resumen de aspectos fundamentales
VI. Términos clave
VIl. Lecturas recomendadas
VIII. Referencias bibliográficas
 594 Manual de psicopatología, vol. 11
l. INTRODUCCIÓN
Hace ya muchos años que Hoch y Zubin (1964) publicaron
su conocido libro Psicopatología de la vejez, dando a enten-
der que ésta es una etapa de la vida peculiar, que tiene, tan-
to en el plano de la normalidad como en el de la anormali-
dad, características propias. Hoy, la esperanza de vida de las
personas se ha incrementado considerablemente y esto ha
favorecido también el aumento significativo de la población
de personas mayores. La Gerontología, la Geriatría y las dis-
ciplinas afines (Gerontopsicología, Psicogeriatría, etc.) se
han desarrollado notablemente en los últimos años, dando
lugar a un cuerpo de conocimiento tan voluminoso como
específico. La vejez es una de las grandes etapas de la vida,
pero continúa estando llena de mitos (véase Buendía, 1994;
Sánchez Caro y Ramos, 1982). Es cierto que en la vejez
tienen lugar procesos involutivos y alteraciones diversas que,
además de los aspectos biológicos, pueden estar relaciona-
dos con factores personales y ambientales. El envejecimien-
to psicológico conlleva cambios en los procesos sensoriales y
perceptivos y en las capacidades cognitivas, tales como la
inteligencia, el aprendizaje y la memoria. Aunque «cada uno
envejece como ha vividO>>, conviene tener en cuenta que algu-
nos de los trastornos mentales de los ancianos (por ejemplo,
las demencias) son el resultado de diversos factores que tie-
nen que ver con un envejecimiento patológico, por lo que
no sería adecuado considerarlos como efecto del envejeci-
miento normal. No se puede perder de vista que en el enve-
jecimiento no sólo tienen lugar ciertos deterioros o pérdi-
das, sino que también se mantienen e incluso se despliegan
ciertas funciones psicológicas. Esto supone un cambio den-
tro de la psicología que hasta no hace mucho entendía el
desarrollo humano como un proceso que tiene lugar entre la
infancia y el final de la juventud, quedando a partir de ahí
definitivamente configurada la personalidad; lo único que
luego podían acontecer eran procesos involutivos, entendi-
dos como deterioro o decadencia vital de lo que la persona
había logrado ser. El proceso de envejecimiento origina,
pues, una secuencia de cambios que tienen lugar a nivel bio-
lógico, psicológico y social, siguiendo un proceso temporal
creciente y simultáneo de ganancia o de pérdida.
Con todo, el envejecimiento comporta especiales riesgos
que tienen que ver con el declive de la salud física y con im-
portantes pérdidas de personas queridas, de roles sociales y
de autonomía. Desde esta perspectiva nos vamos a referir a
la presencia de distintos trastornos mentales en los ancianos
Tabla 22.1 Prevalencia de los trastornos psicopatológicos en la vejez (Marín, 1999)
Demencia 5.8-10%
Delirium o estado confusional agudo 25% de los ancianos hospitalizados
Depresión mayor 1-3%
Distimia 2%
Síntomas depresivos 5-20%
Trastornos por ansiedad S%
Esquizofrenia 1%
Insomnio 10%
Alcoho li smo 2-5%
(véase Tabla 22.1), con cifras que oscilan entre el 15-20%
(Marín, 1999). En concreto vamos a exponer los principales
trastornos mentales de los ancianos: trastornos depresivos,
trastorno por ansiedad, trastornos del sueño, abuso y consu-
mo de drogas. Otros dos cuadros psicopatológicos impor-
tantes, como la demencia y el delirum, serán revisados en el
siguiente capítulo.
Es necesario subrayar que definir los cuadros clínicos en
la población anciana de manera tan precisa como en los otros
grupos de edad, es una tarea compleja, debido al solapa-
miento de algunos trastornos psicopatológicos con el enveje-
cimiento normal y patológico, la comorbilidad con trastor-
nos somáticos y la importancia de los factores psicosociales
(Marín, 1999).
11. LA DEPRESIÓN EN LA VEJEZ
A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS
AFECTIVOS
En primer lugar conviene tener en cuenta que no podemos
hablar de depresión como una entidad unívoca, homogénea
y unitaria. En este sentido, no resulta fácil interpretar y
comparar los resultados de las distintas investigaciones, ya
que el término «depresión>> aparece con distintos y demasia-
dos significados. Posiblemente personas que hablan o escri-
ben sobre la depresión se encuentran con que no están ha-
blando del mismo fenómeno. La confusión comienza con el
uso de las palabras en el lenguaje ordinario; decimos que
estamos «tristes>>, <<hartoS>>, <<hundidos>>, etc. También entre
los círculos científicos observamos que la palabra depresión
significa varias cosas; el término es utilizado para designar
un estado de desarrollo, puede evocar un tipo de carácter,
una tendencia permanente de la personalidad; expresa en
otros casos variaciones momentáneas y ligeras del humor, o
bien se utiliza para designar trastornos severos y duraderos.
Desde esta última perspectiva también puede tener distintos
significados: se habla de la depresión como síntoma, como
síndrome o como entidad nosológica; y en cada caso los de-
terminantes causales, las manifestaciones y las respuestas al
tratamiento van a ser, lógicamente, diferentes.
En inglés, contrariamente a lo que ocurre en nuestra
lengua, existe la posibilidad de usar una palabra diferente
para designar la depresión, según se quiera expresar uno u
otro aspecto: depresión como disease con una patogénesis y

ciertos síntomas médicamente definidos; depresión como
illnes, que describe la experiencia del individuo y refleja el
concepto cultural de enfermedad en general; y depresión
como sickness, que describe el reconocimiento social del es-
tado del paciente como una razón para obtener el subsidio
por enfermedad. En otros idiomas, por el contrario, no se
especifica a cuál de estos tres aspectos se está haciendo refe-
rencia en cada caso.
Al hablar de depresión nos estamos refiriendo, por tanto,
a un sistema de respuesta con una familia o grupo de sínto-
mas sin una característica definitoria única. Esto ha llevado a
distinguir diferentes formas de depresión y a elaborar distin-
tos sistemas de clasificación según los criterios diagnósticos
utilizados por los autores. Entre los criterios más importan-
tes cabe señalar la biografía del sujeto, y más concretamente
la presencia anterior o no (depresión secundaria o primaria)
de otros trastornos psicopatológicos; el número y la gravedad
de los síntomas; la variación del humor, y en particular la
presencia o no de fases maníacas (unipolar, bipolar); la etio-
logía de la depresión (endógena, exógena); la organización
de la personalidad (psicótica, neurótica); la periodicidad de
fases depresivas (recurrente), etc. Cada sistema de clasifica-
ción se sustenta en un determinado planteamiento teórico,
que informa inevitablemente tanto de la elección de los sín-
tomas como de la forma de agruparlos entre sí. No existen
pues semiologías asépticas o inocentes, sino que cada una de
ellas responde a un soporte teórico diferente (Buendía, 1991;
Dreyfus, 1988). Clasificaciones más modernas como el
DSM-IV, DSM-IV-TR y la CIE- 10 han modificado las no-
sologías tradicionales de los estados depresivos haciendo de-
saparecer en parte la dicotomía depresión neurótica/depre-
sión psicótica o depresión endógena/depresión reactiva.
El DSM-III, desde una perspectiva puramente descripti-
va, diferencia tres categorías principales de trastornos depre-
sivos: los trastornos afectivos, los trastornos esquizoafectivos
y los trastornos adaptativos con estado de ánimo deprimido.
Las categorías se definen en función de criterios observables,
dejando a un lado toda referencia teórica, ideológica o etio-
lógica.
Los trastornos afectivos se subdividen en función de la
existencia o no de un síndrome depresivo completo, distin-
guiéndose entre depresión mayor y trastornos afectivos es-
pecíficos y atÍpicos. En un segundo momento los trastornos
afectivos mayores son divididos en bipolares o unipolares.
Los trastornos afectivos mayores, como ya hemos seña-
lado, implican la presencia de un síndrome afectivo comple-
to, y según la existencia o no de un episodio de tipo manía-
co en los antecedentes se establece el diagnóstico de
trastorno bipolar, de depresión mayor, pudiendo tratarse de
un episodio aislado o recurrente. Además, el episodio está
subdividido en diferentes categorías diagnósticas según la
existencia o no de características psicóticas (confusión, alu-
cinación, delirio) o de melancolía.
Los otros trastornos afectivos específicos implican la
presencia de un síndrome afectivo parcial de prolongada
duración. Ellos comprenden los trastornos ciclotÍmicos y
disrímicos.
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 595
En el trastorno ciclotÍmico se observan síntomas manía-
cos y depresivos característicos, pero que no tienen una se-
veridad o una estabilidad temporal suficiente para respon-
der a los criterios diagnósticos de un episodio depresivo
mayor. En el trastorno disrímico se observa un síndrome
afectivo parcial sin antecedentes hipomaníacos. Los trastor-
nos afectivos atÍpicos se refieren a trastornos diversos del
humor que no responden a los criterios diagnósticos de las
dos categorías anteriores.
Una de las críticas formuladas al DSM-III es en relación
a la categoría de episodio depresivo mayor, que constituye
una clase diagnóstica manifiestamente heterogénea en la
que toda fluctuación del humor -siempre que sea suficien-
temente persistente y suficientemente rica desde el punto de
vista sintomático- es considerada de una parte como esta-
do patológico, y de otra como una entidad mórbida única.
Por otro lado, el hecho de separar una forma clínica par-
ticular de depresión mayor bajo el término de melancolía se
intenta justificarlo por consideraciones históricas del modelo
médico, pero se viola la regla del enfoque ateórico que se ha-
bía impuesto la American Psychiatric Association (APA) en
el desarrollo de su clasificación de los trastornos mentales.
Por otra parte, la categoría de <<Trastorno adaptativo con
estado de ánimo deprimido>> no figura en el capítulo de tras-
tornos afectivos y parece cercana a lo que tradicionalmente
se ha venido llamando depresión reactiva.
El DSM-III-R ha introducido bastantes modificaciones
en lo que se refiere a los trastornos depresivos, modificacio-
nes que han alcanzado al mismo rítulo del Capítulo: trastor-
nos del estado de ánimo por el de trastornos afectivos. Al
mismo tiempo, la clasificación se ha reorganizado con el fin
de reagrupar los trastornos bipolares (trastorno bipolar y ci-
clotÍmico) y los trastornos puramente depresivos (depresión
mayor y distimia).
En el caso de la depresión mayor se distingue ahora la
importancia del episodio depresivo, pasando a hablar de
episodio leve, moderado y grave, y en este último caso se
señalan dos formas según la existencia o no de característi-
cas psicóticas.
Otras modificaciones propuestas en el DSM-III-R se re-
fieren a criterios diagnósticos de tipo melancólico, a crite-
rios diagnósticos originales para definir el carácter temporal
de ciertos episodios depresivos mayores y a la descripción
clínica del trastorno disrímico. En el caso del tipo melancó-
lico del episodio depresivo mayor los criterios de melancolía
han sido revisados y se presentan bajo la forma de una rela-
ción de nueve síntomas en la que son necesarios al menos
cinco para el diagnóstico. Y para el diagnóstico de distimia
se hace una distinción entre las formas primarias y secunda-
rias, y entre las formas precoces y tardías.
El DSM-IV ha mantenido los mismos apartados que el
DSM-III-R en la sección de los trastornos del estado de áni-
mo , pero introduce algunos cambios importantes. Una de
estas modificaciones es muy pertinente con el tema que se
revisa en este Capítulo. Concretamente en el apartado de
otros trastornos del estado de ánimo se ha añadido criterios
para un nuevo subgrupo referido a <<trastornos del estado de
 596 Manual de psicopatología, vol. 11

ánimo debido a... >>, donde hay que especificar la enfermedad
médica causante del trastorno o la sustancia inductora del
mismo. En la revisión del DSM-IV (DSM-IV-TR) del año
2000 no se ha introducido ningún otro cambio en este apar-
tado.
La categoría más importante de los trastornos depresi-
vos, según el DSM-IV-TR, sigue siendo la «Depresión ma-
yor>>. Para un diagnóstico de Depresión mayor se tienen que
dar una serie de condiciones simultáneas entre las que cabe
destacar dos criterios de exclusión: la ausencia de causa or-
gánica y que el cuadro clínico no sea debido a duelo normal.
Estos criterios pueden tener bastante importancia a la hora
de diagnosticar la depresión en los ancianos, ya que no es
fácil distinguir entre cambios normales asociados al enveje-
cimiento y los cambios propios de un estado depresivo.
B. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Aunque los datos epidemiológicos señalan que la depresión
en las personas mayores es moderada, en algunas ocasiones
severa, y el estado bipolar es muy poco frecuente, el diag-
nóstico de la depresión en este grupo erario es un tema com-
plejo, que conduce a muchos errores (Blazer, 2002). La pre-
sentación de los síntomas es atípica en unas ocasiones (Spar
y La Rue, 2006), y en otras, los síntomas de la depresión son
tomados como algo normal en el anciano, sin que se les
preste la atención suficiente (Alexopoulos, 2005; Lebowitz y
cols., 1998). Por ejemplo, la depresión en los ancianos que
residen en instituciones geriátricas y hospitalarias es muy
frecuente, pero en unos casos pasa inadvertida, mientras
que en otras ocasiones, después de ser diagnosticada, los fár-
macos que se prescriben no son los idóneos para su trata-
miento (véase Koenig, 2007; Koenig y Blazer, 2006). Debi-
do a estos errores diagnósticos se hace preciso clarificar y
distinguir la especificidad de las distintas formas de depre-
sión en los ancianos.
Como señala Pitt (1986), una dificultad añadida para el
diagnóstico de depresión en ancianos es que, con frecuencia,
como las personas mayores no disponen de la preparación
suficiente para expresar sus síntomas, lo hacen a través de
manifestaciones somáticas (verbalizan sus síntomas como
dificultades para dormir, falta de energía, dolores localizados
o inespecíficos, etc.) favoreciendo que el clínico relacione los
síntomas más con una enfermedad física que con un trastor-
no depresivo. Es cierto que los trastornos depresivos de los
ancianos pueden ser consecuencia de una enfermedad física,
pero también puede ser al revés, los síntomas físicos (por
ejemplo, dolor de cabeza) pueden ser consecuencia del tras-
torno depresivo (Evans, Copeland y Dewey, 1991). Esta
coincidencia, entre depresión y enfermedades físicas en per-
sonas ancianas, genera un solapamiento de los síntomas que
enmascara frecuentemente la depresión, haciéndola indis-
tinguible de enfermedades comórbidas como el delirium o
la demencia (Alexopoulos, 2005). También complica el tra-
tamiento y los cuidados que necesita el paciente de edad
avanzada (S par y La Rue, 2006). Por todo ello, es preciso
considerar que la depresión puede coexistir con la enferme-
dad física, y que ambas condiciones deben encontrar tanto
un diagnóstico como un tratamiento adecuado.
La necesidad de tener en cuenta la compleja relación en-
tre lo somático y lo psíquico ya fue puesta de manifiesto por
Williamson (1964) al defender que la presencia de trastor-
nos depresivos en ancianos suele pasar comúnmente inad-
vertida por el médico, considerando sus manifestaciones
como una reacción normal a las contingencias del envejeci-
miento. En la actualidad, el diagnóstico diferencial de la de-
presión en ancianos sigue siendo un problema difícil de re-
solver debido al enmascaramiento de los síntomas, bien por
confundirse con las manifestaciones típicas de enfermeda-
des biológicas (véase Tabla 22.2), bien por ser una conse-
cuencia iatrogénica de ciertos fármacos (por ejemplo, efectos
secundarios de analgésicos, antihipertensivos, anticomicia-
les, antiparkinsonianos, estrógenos, corticoides, anfetami-
nas, ansiolíticos, antipsicóticos, betabloqueadores, etc. (Spar
y La Rue, 2006)
Por otra parte, las manifestaciones clínicas de la depre-
sión en el anciano son, fundamentalmente, similares a las

Tabla 22.2 Depresión debido a enfermedad médica. Adaptada de Alexopoulos (2005), Lebowitz y cols. (1998) y Spar y La Rue (2006)

Enfermedades cardiológicas Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, etc.

Enfermedades neurológicas Epilepsia, Párkinson, hidrocefalia crónica del adulto, demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular, enfermedad de Huntington), enfermedades cerebrovasculares (por ejemplo, accidentes
cerebrovasculares -ACV-), traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, hemorragia
subaracnoidea, hematoma subdural agudo, etc.

Trastornos mentales Ansiedad, esquizofrenia

Alteraciones nutricionales Anemia, alcohol, deficiencia de B12 , folatos, etc.

Alteraciones endocrinas y metabólicas Hipotiroidismo o hipertiroidismo, hipoglucemias, encefalopatía hepática, hipercorticismo, hipercapnia
por EPOC, etc.

Neoplasias Cáncer de páncreas, leucemia, tumor del Sistema Nervioso Central, etc.

Infecciones Meningitis, neumonías, sífilis, hepatitis, SIDA, infecciones urinarias, etc.

Deprivación sensorial Hipoacusia, disminución de la agudeza visual, etc.


ón del adulto. Ahora bien, el anciano deprimido manifiesta
de una serie de síntomas y cambios psicofisiológicos peculiares
no que le diferencian del resto de la población (Koenig y Blazer,
os 2006) . Entre las principales características de la depresión
OS en la edad avanzada existe un relativo consenso en señalar la
>r- presencia de:
os
a, 1) Episodios más largos y más resistentes al tratamien-
or to farmacológico.
S- 2) Menor verbalización de sentimientos de inutilidad
a o de culpa.
- 3) Alexitimia (dificultad para la expresión verbal de
e las emociones).
- 4) Existencia frecuente de delirios y alucinaciones en
o la depresión mayor.
- 5) Síntomas negativos: apatía y aplanamiento afectivo
d (falta de expresividad facial, disminución de movi-
D mientos espontáneos, pobre contacto ocular y poca
reactividad emocional).
6) Enmascaramiento con síntomas psíquicos o corpo-
rales (por ejemplo, anorexia, bulimia, fobias, hipo-
condría, conductas autodestructivas o de riesgo,
autodependencia, juego compulsivo y cleptoma-
nía, etc).
7) Mayor riesgo suicida, especialmente en varones y,
particularmente, cuando viven solos.
8) Frecuente agitación psicomotriz, normalmente
acompañada de una intensa ansiedad o bien inhi-
bición psicomotriz intensa y atípica.
9) Mayor irritabilidad.
1O) Presencia importante de los trastornos del sueño,
sobre todo insomnio o hipersomnia.
11) Frecuentes somatizaciones ansiosas.
12) Menos variaciones diurnas del humor.
13) Disfunción cognitiva.
Los déficit cognitivos asociados a la depresión están rela-
cionados con la intensidad de los síntomas depresivos y el
número de episodios, mejorando con la remisión del estado
de ánimo. La severidad del deterioro cognitivo es más acen-
tuada en las depresiones psicóticas, en los pacientes con ras-
gos melancólicos, y cuando existe ansiedad asociada (Alexo-
poulos, 2005; Koenig y Blazer 2006; Lebowitz y cols., 1998;
Moore y Bona, 2001; Spar y La Rue, 2006). Uno de los sín-
tomas centrales en la depresión de los ancianos es la apatía,
que puede concebirse como un síntoma asociado a la depre-
sión o como un síndrome propio que difiere del estado de-
presivo (Marín, 1990). La depresión y la apatía, por separa-
do , se relacionan con el funcionamiento ejecutivo y la
velocidad de procesamiento, respectivamente. Sin embargo,
considerando la «depresión apática» como entidad, el efecto
de la apatía incrementa el deterioro ejecutivo (Feil, Razani,
Boone, Lesser, 2003). Por tanto, parece que la heterogenei-
dad en el rendimiento cognitivo puede explicarse, en parte,
por las características clínicas del síndrome depresivo . Aun
así, los individuos con depresión, generalmente, han de-
mostrado un deterioro cognitivo difuso, siendo la memoria
Capítulo 22 Trastorno s asociados a la vejez 597
y las funciones ejecutivas las áreas más afectadas (Crews y
Harrison, 1995).
Finalmente, conocemos aún relativamente poco acerca
de los factores que pueden estar implicados en el pronóstico
y curso de la depresión en los ancianos. En este sentido,
existe un amplio acuerdo sobre mayores posibilidades de
cronificación, debido a una respuesta más lenta al trata-
miento, así como de posteriores recaídas (Alexopoulos ,
2005, Burvill, Hall, Stampfer y Emmerson, 1991; Col e,
1990).
Habría que destacar también la necesidad de avanzar en
la comprensión de los factores que puedan estar incidiendo
en un peor pronóstico de los trastornos depresivos de los
ancianos. Así, existen algunos factores de riesgo identifica-
dos entre los que sobresalen: el género femenino, la pérdida
de roles, el duelo por la pérdida de un ser querido, ancianos
sin pareja, soledad y aislamiento social, cambios de residen-
cia, antecedentes de episodios depresivos previos, enferme-
dades crónicas, especialmente si son incapacitantes o dolo-
rosas, y presencia de discapacidad secundaria a una pérdida
de visión o de audición (véase, Alexopoulos, 2005; Koenig
y Blazer 2006; Lebowitz y cols., 1998; Moore y Bona, 2001;
Spart y La Rue, 2006).
Igualmente, otros aspectos que se relacionan con un
pronóstico menos favorable de la depresión son:
a) presencia de síntomas ansiosos importantes asocia-
dos al episodio depresivo, ya que provoca una peor respues-
ta a algunos antidepresivos;
b) existencia de pesimismo y desesperanza, debido a
que este tipo de pacientes son más propensos a abandonar el
tratamiento y llevar a cabo conductas suicidas (intentos de
suicidio y suicidio consumado).
e) presencia de deterioro cognoscitivo de tipo amnésico ,
fundamentalmente asociado con el episodio depresivo , por-
que puede ser el pródromo de una enfermedad de Alzhei-
mer (véase Capítulo 23);
d) edad del primer episodio depresivo : en la medida
que los síntomas depresivos son m ás persistentes, cuanto
más avanzada es la edad del paciente al aparecer la depresión
peor es su pronóstico, si bien este dato parece estar mediado
por los cambios vasculares cerebrales que se dan en estas
edades;
e) el número de episodios depresivos previos y la dura-
ción del episodio en el momento del diagnóstico (véase,
Alexopoulos, 2005; Spart y La Rue, 2006).
En todo caso parece que el pronóstico de un episodio
depresivo en pacientes ancianos es generalmente bueno, so-
bre todo en los pacientes diagnosticados que reciben un tra-
tamiento adecuado (Alexopoulos, 2005).
C. PREVALENCIA
Si bien no existe suficiente evidencia empírica capaz de res-
paldar la tesis de unas mayores tasas de depresión en ancia-
 598 Manual de psicopatología, vol. 11
nos, todos los trabajos muestran repetidamente que la de-
presión es un trastono especialmente relevante en esta etapa
de la vida.
La prevalencia de la depresión mayor en las personas de
más de 65 años ha sido estimada en torno a un 1.4% en las
mujeres y un 0.4% en hombres, con una prevalencia global
en torno al1 o/o (Weissman y cols., 1988). Aproximadamen-
te, el 2% de la población anciana padece un trastorno distí-
mico (Blazer, Hudges y George, 1987). Finalmente, hasta
un 20% de los ancianos tiene sintomatología depresiva que
no cumple criterios de síndrome depresivo específico
(Koenig y Blazer 2006). En general, dependiendo de lapo-
blación e instrumentos utilizados, la prevalencia de la depre-
sión mayor en ancianos oscila entre el1-6o/o, la distimia entre
2-2%, los trastornos adaptativos alcanzan hasta un 30%, y el
síndrome ansioso-depresivo puede llegar a un 13% (Katona,
1995).
En nuestro país, el trabajo realizado por el gabinete de
estudios sociológicos Bernard Krief (1982) obtenía, apli-
cando la escala de Zung, un 7.3% de ancianos con elevados
niveles de sintomatología depresiva, un 56.4% con niveles
intermedios, y tan sólo un 36.3% de senescentes sin sinto-
matología. Posteriormente, Cid Sanz (1986) alude a que
más de un tercio de las personas mayores de sesenta y cinco
años en nuestro país presenta trastornos psicopatológicos,
de los cuales entre el 60 y el 65% son estados depresivos
directos o encubiertos. Más recientemente, De la Cámara
(1999) estima que la prevalencia del síndrome depresivo se
sitúa entre un 4.8 y el 7%, con una mayor frecuencia de
depresión menor, y la incidencia anual oscila entre el 1.4%
y el 2.4%.
Sin embargo, es difícil estimar el porcentaje de pobla-
ción de ancianos afectada por trastornos depresivos. Tales
estimaciones dependen no sólo de los instrumentos utiliza-
dos, sino también, de los criterios establecidos y de la meto-
dología seguida para la recogida de información.
1. Perspectiva clínica versus perspectiva psicométrica
De acuerdo con Dohrenwend y Dohrenwend (1982), la
aplicación de instrumentos escalares en los estudios epide-
miológicos parte de la tradición psicométrica en la que se
asume que patrones de conducta desadaptativos, como se-
ría el caso de un trastorno depresivo, varían en un conti-
nuo de intensidad o severidad en la población. Por el
contrario, desde el modelo clínico la depresión supondría
un estado discreto en tanto que disrupción con la norma-
lidad.
Con respecto a las implicaciones de una u otra perspec-
tiva y en relación a los estudios epidemiológicos sobre de-
presión y envejecimiento, es posible destacar que ambos en-
foques no sólo están midiendo fundamentalmente diferentes
formas de depresión, sino que además están plagados de dis-
tintas fuentes de error en su estimación (Newman, 1989).
De esta forma, si limitáramos nuestro análisis a estudios que
utilizan escalas estandarizadas para la evaluación de la de-
preswn, obtendríamos en el caso de los ancianos valores
muy superiores a los registrados utilizando un enfoque de
medición clínico; pero ¿en qué términos podrían explicarse
tales diferencias?
De acuerdo con Blazer y cols. (1987), si bien para lama-
yoría de las personas que manifiestan síntomas de disforia
no se encuentran criterios de depresión adecuados a nivel de
diagnóstico clínico, en el caso de los ancianos este problema
se presenta de una forma mucho más marcada. Así, por
ejemplo, Boyd y Weissman (1982) ilustran este problema
con el caso de una mujer de 85 años de edad que manifesta-
ba un elevado nivel de sintomatología depresiva a través de
la escala del Centro para Estudios Epidemiológicos de la
Depresión (CES-O), para la cual no se encontró un diag-
nóstico clínico de depresión.
Si bien el empleo de un enfoque clínico de medición
puede llevar a la infravaloración de la depresión en ancianos
por diferentes motivos -tales como los criterios de severi-
dad en el caso de la depresión mayor (por ejemplo, interferir
con el desempeño normal del trabajo) o los criterios exclu-
yentes (presencia de una enfermedad o condición física ad-
versa, etc.)-, también un planteamiento basado en escalas
normalizadas podría llevar a una sobrestimación al recoger
Ítems donde se están contemplando aspectos relacionados
con dificultades físicas, con la consiguiente confusión entre
sintomatología depresiva y características inherentes al pro-
pio proceso de envejecimiento (Bolla-Willson y Bleecker
1989; Gurland, 1976; Wisocki, 1984).
A partir de las dificultades planteadas por ambos enfo-
ques (Blazer y cols., 1987; Boyd y Weissman, 1985; New-
man, 1989) cabría concluir que cada uno de ellos puede
resultar especialmente adecuado en función de los objetivos
planteados en la investigación (por ejemplo, detección de
factores precipitantes de cara a la elaboración de programas
preventivos en la comunidad, o investigación para la plani-
ficación de recursos asistenciales), pero que resulta necesario
contemplar las respectivas limitaciones presentadas que de-
mandan la elaboración/adaptación de instrumentos de me-
dida capaces de tener en cuenta las especificidades de la po-
blación anciana y, ante todo, plantear de una forma seria y
consecuente la inadecuación de los criterios clínicos con-
vencionales de depresión (Blazer y cols., 1987) y sobre todo
las señas de identidad propias de la experiencia depresiva en
la edad avanzada (Newman, Engel y Jensen, 1991).
2. Trabajos transversales versus trabajos longitudinales
Pese a la gran profusión de trabajos desarrollados en las úl-
timas décadas sobre las implicaciones del envejecimiento y
el desarrollo de trastornos depresivos, son escasos los estu-
dios realizados aplicando un diseño de investigación longi-
tudinal. De esta forma, la mayor parte de los trabajos se li-
mitan a comparar valores obtenidos sobre distintos grupos
de edad, e incluso a menudo los grupos de edad establecidos
no sólo resultan difícilmente comparables a través de distin-
tas investigaciones, sino que además suelen adolecer de una

subrepresentación de las edades más avanzadas cuyas especi-
ficidades vienen en la mayor parte de los casos a ser oscure-
cidas mediante el anidamiento en el socorrido comparti-
miento estanco de edad mayor o igual a sesenta y cinco.
La subrepresentación o la falta de criterios homogéneos
en la formación de grupos de comparación por edades es
una dificultad añadida a los estudios secuenciales en psico-
gerontología. No obstante, el principal problema derivado
de la utilización de diseños transversales es el de la imposi-
bilidad de diferenciar nítidamente entre los efectos debidos
al factor edad y a las divergencias generacionales (Schaie,
1967). Las diferencias generacionales en educación y esta tus
económico, así como otros cambios culturales, tienen -con
toda probabilidad- un impacto sobre muchas variables
psicológicas (Zarit y Zarit, 1984), lo cual nos lleva en los
estudios secuenciales sobre depresión a no poder delimitar
los efectos debidos a la edad de aquellos otros efectos que
provienen de las diferencias debidas al factor cohorte.
Por otra parte, la utilización de diseños longitudinales
tampoco está, como es sabido, exenta de problemas, desta-
cando en un primer plano la dificultad para discriminar los
efectos debidos a cambios y procesos histórico-contextuales
que hayan podido influir en una determinada generación.
Para intentar resolver estas dificultades, Schaie (1967) pro-
puso la utilización de estrategias de investigación secuencia-
les en las que se controlaran la edad, la generación y los
efectos periódicos. Sin embargo, tanto las estrategias longi-
tudinales como las longitudinales-secuenciales se encuen-
tran con un problema metodológico principal: una tasa
considerable de interrupciones a lo largo del tiempo, pro-
blema que es especialmente relevante en la población ancia-
na, si consideramos el impacto de la mortalidad real y las
interrupciones voluntarias de aquellas personas que presen-
tan tanto una menor motivación como unas mayores resis-
tencias a continuar en un proyecto de investigación prolon-
gado. Sin duda, todas estas dificultades suponen serios sesgos
y fuentes de variación no siempre controlados de manera
satisfactoria, dificultando de esta forma la interpretación de
resultados puntuales, y especialmente la comparación de in-
vestigaciones realizadas desde distintos planteamientos me-
todológicos, problema que deberá afrontar la investigación
futura en gerontología.
D. ETIOLOGÍA
Aunque la etiología de la depresión en ancianos no está clara,
existen algunas peculiaridades en la estructura y la función
cerebral, así como en los análisis neuroquímicos (por ejem-
plo, aumento de la monoaminooxidasa) y neuroendocrinos
periféricos (por ejemplo, disminución en la hormona esti-
mulante del tiroides) . La depresión de inicio tardío es un
cuadro clínico heterogéneo, que se solapa con otras enferme-
dades cerebrovasculares y neurólogicas, evidentes o no, cuan-
do aparece por primera vez (véase Spar y La Rue, 2006). Así,
se ha estimado que aproximadamente el 24% de los pacien-
tes con patología cerebral vascular, especialmente lesiones
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 599
hemisféricas izquierdas frontales, sufren depresión. Además,
los pacientes con depresión de inicio tardío, en comparación
con los pacientes de comienzo precoz, presentan mayor afec-
tación neuropsicológica, una elevada prevalencia e incidencia
de demencias, incremento de los ventrículos laterales del ce-
rebro, más hiperintensidades en la sustancia blanca y mayor
grado de discapacidad (Alexopoulus, 2005).
Aunque algunos estudios han demostrado que en la de-
presión geriátrica existe una hipocaptación en estructuras
del lóbulo temporal, lateral y medial (Vasile y cols., 1996), y
parietales derechas (Galynker, Cai, Ongseng, Finestone,
Duna y Serseni, 1998), e incluso un descenso en el volumen
del hipocampo, amígdala, córtex entorrinal, y ganglios basa-
les (Kanner, 2004), parece que la aparición de un patrón
temporal o parietal se asocia más a la EA que a la depresión
(Cho y cols., 2002). Por tanto, los mecanismos fisiopatoló-
gicos que pueden explicar el perfil neuropsicológico de los
ancianos con depresión se asocian, especialmente, a una hi-
pocaptación prefrontal y frontal (Alexopoulus, 2005; Koenig
y Blazer 2006; Spar y La Rue, 2006). Es más, algunas hipó-
tesis, que no han sido del todo consistentes, apuntan a que
podría ser una disfunción en hemisferio derecho la respon-
sable del déficit de los pacientes depresivos en la ejecución
de los test neuropsicológicos (Flor-Henry, 1990; Sesta,
1992) . No obstante, la depresión puede evidenciar diferen-
tes patrones de activación. Sirva como ejemplo, un paciente
con disfunción frontal izquierda puede evidenciar un dete-
rioro en fluencia verbal, planificación y secuenciación de ac-
ciones, mientras que la disfunción frontal derecha puede
ocasionar un deterioro en la fluencia no verbal con respuestas
de perseveración (véase Shenal, Harrison y Demaree, 2003).
E. AUTOEFICACIA Y DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Pese a que la literatura psicológica sobre las implicaciones
de la autoeficacia en la depresión -y especialmente en el
caso de los ancianos- es aún escasa, existe cierta evidencia
de que las expectativas de eficacia pueden jugar un papel
especialmente relevante en el desarrollo de trastornos depre-
sivos en ancianos.
En un trabajo presentado por Davis-Berman (1988) se
estudia la relación existente entre autoeficacia percibida y
sintomatología depresiva en ancianos, a través de una mues-
tra de 200 ancianos residentes en la comunidad. En este
estudio se aplicó el listado de adjetivos de depresión de Le-
vitt y Lubin (Levitt y Lubin, 1975), así como tres escalas
para la evaluación de la autoeficacia física (PSE, Ryckman,
Robbins, Thornton y Caurell, 1982), general y social (GSE
y SSE, Sherer y Adams, 1985). Los resultados indicaron la
existencia de una fuerte relación entre autoeficacia física y
social con depresión (r = 0.55 y 0.29, respectivamente),
identificándose los valores de autoeficacia física y social
como los mejores predictores de depresión con unos coefi-
cientes de regresión de 0.29 y 0.36, respectivamente, capa-
ces de explicar conjuntamente algo más del40% de la varia-
bilidad observada en depresión.
 600 Manual de psicopatología, vol. 11
Quizá el estudio más clásico realizado sobre autoeficacia
y depresión en ancianos sea el realizado por Holahan y Ho-
lahan (1984). En este trabajo, realizado sobre una muestra
de 32 hombres y 32 mujeres con una edad comprendida
entre 65 y 75 años se evaluó a través de una entrevista es-
tructurada la ocurrencia de eventos de vida negativos duran-
te el último año, el estrés cotidiano, las expectativas de au-
toeficacia, la presencia de síntomas psicosomáticos y el
bienestar subjetivo. Los resultados mostraron la relación
existente entre eventos de vida y distrés psicológico en el
caso de los hombres, y una mayor asociación entre estrés
cotidiano y distrés y síntomas físicos en las mujeres, pero en
todo caso, la consecuencia más destacable fue la relación
inversa obtenida en autoeficacia con respecto al mal ajuste
psicológico y depresión, con independencia del sexo y la
edad.
A partir de los resultados descritos, estos mismos autores
realizan un estudio posterior (Holahan y Holahan, 1987),
en el que a través de un año de seguimiento analizan la rela-
ción existente entre autoeficacia, apoyo social y depresión
en una muestra formada por 52 ancianos. En este trabajo se
tomaron medidas respecto a la provisión de apoyo social
(SPS, Cutrona, 1984), depresión (Holahan y Moas, 1981)
y autoeficacia referida al apoyo social (Holahan y Holahan,
1984). Los resultados obtenidos mostraron que el nivel ini-
cial de autoeficacia estuvo relacionado con la provisión de
apoyo social un año más tarde. De la misma forma, el path-
análisis realizado mostró que la autoeficacia actuaba directa-
mente sobre la depresión e indirectamente a través del au-
mento en la disposición de apoyo social.
Los resultados del trabajo realizado por Holahan y Ho-
lahan (1987) resultan especialmente sugestivos, dado que
tras mostrar cómo las expectativas de autoeficacia pueden
estar actuando directamente sobre la depresión y más con-
cretamente como factor protector frente al desarrollo de sin-
tomatología depresiva, establecen una vinculación entre las
implicaciones recíprocas de la autoeficacia y el apoyo social
respecto a la salud.
F. APOYO SOCIAL Y DEPRESIÓN EN ANCIANOS
A partir del paradigmático trabajo de Lowenthal y Haven
(1986), donde se mostró la importancia de un confidente
para aumentar el bienestar y prevenir la depresión en perso-
nas de edad avanzada, se ha realizado un amplio esfuerzo en
el estudio de los efectos de las relaciones de apoyo sobre la
salud en ancianos. En consecuencia, se obtiene un amplio
volumen de trabajos que podría ser dividido en dos catego-
rías generales: la relación entre apoyo social y salud física y
la relación entre apoyo social y salud mental.
1. Apoyo social y problemas de salud física
A raíz del interés por conocer qué tipo de relaciones se esta-
blecen entre problemas médicos y apoyo social en ancianos
se ha llevado a cabo un amplio esfuerzo centrado en la mor-
talidad. Entre estos trabajos resalta como clásico el estudio
realizado por Berkman y Syme (1979) . En esta investiga-
ción, mediante un diseño prospectivo realizado entre una
muestra de residentes de Alameda County (California), se
observó que con independencia del sexo existía una menor
probabilidad de muerte durante el período de nueve años de
estudio entre aquellas personas que estaban casadas y man-
tenían una mayor extensión de interacciones sociales (fami-
lia, amigos, asociaciones, etc.). En la misma línea del traba-
jo realizado por Berkman y Syme (1979), House, Robbins y
Metzner (1982) encontraron una relación similar para los
hombres en un trabajo longitudinal de once años realizado
en Tecumseh.
Estos trabajos, unidos a la investigación longitudinal de-
sarrollada por Blazer (1982) -donde se observó una rela-
ción inversa entre mortalidad y apoyo social en personas
mayores de 65 años- han venido a forjar las bases de un
amplio elenco de estudios posteriores en los que continúa
acumulándose información sobre los efectos benéficos del
apoyo social respecto a la longevidad (Berkman y Breslow,
1983; Bryant y Rakowski, 1992, entre otros). En este senti-
do, cabe resaltar lo alentador que resulta para este cuerpo de
investigación la creciente presencia de controles sobre el es-
tado de salud inicial y la elaboración de diseños longitudi-
nales caracterizados por un tipo de seguimiento progresiva-
mente más amplio.
Por otra parte, el apoyo social ha sido también vincula-
do a la morbilidad en la vejez, siendo cada vez más las lí-
neas de investigación abiertas en las que se trata de relacio-
nar los efectos derivados del apoyo social (relaciones de
apoyo, percepción y satisfacción con el mismo, etc.) y dis-
tintos problemas médicos de la clínica geriátrica. De este
modo, se ha mostrado una relación significativa entre apo-
yo social y enfermedad coronaria, destacando el trabajo
realizado por Ruberman, Weinblatt, Goldberg y Chyaei-
dray (1984), donde se establece una relación entre mortali-
dad debida a trastornos cardiovasculares, estrés y aislamien-
to social.
De igual forma, el apoyo social ha sido relacionado con
aspectos tales como el mantenimiento de conductas adecua-
das de salud (Berkman y Breslow, 1983; Finnegan y Suler,
1984); la adherencia al tratamiento médico (Doherty,
Schrott, Metcalf e Issaello-Vailas, 1983); o la reducción del
tiempo de hospitalización (Wan y Weissert, 1981).
Por otro lado, la percepción de problemas relacionados
con la salud física también han sido considerados como una
fuente de estrés, destacando en este caso el papel desempe-
ñado por las redes formales de apoyo en la modulación de
sus efectos sobre el bienestar subjetivo (Krause, 1990).
Las redes de apoyo formal se muestran como un recur-
so de gran importancia, sobre todo ligadas a las necesida-
des asociadas al envejecimiento. Pese a ello, como señala
Jung (1984), en la literatura gerontológica sobre apoyo so-
cial puede apreciarse cómo los investigadores han pasado
por alto en sus trabajos con demasiada frecuencia la posi-
bilidad de que los ancianos puedan utilizar fuentes forma-
les de apoyo conjuntamente a la ayuda proporcionada por
 602 Manual de psicopatología, vol. 11
111. DEMENCIA Y DEPRESIÓN
La depresión en las personas de edad avanzada puede mani-
festarse de forma muy diferente a las manifestaciones que se
observan en personas más jóvenes, por ejemplo, hay más
posibilidad de enmascarar la depresión, como ya hemos se-
ñalado. De ahí que uno de los problemas con los que se
encuentra el clínico es saber las diferencias entre demencia y
depresión, e incluso en ocasiones, las dificultades que sur-
gen para discriminar el envejecimiento normal del patológi-
co (véase el Capítulo 23).
La depresión se encuentra estrechamente vinculada con
el deterioro cognitivo en las personas mayores. Así, el he-
cho de que algunos tests de memoria episódica, especial-
mente sensibles en la enfermedad de Alzheimer (EA), se
encuentren deteriorados en la depresión, dificulta, enorme-
mente, la diferenciación entre ambas entidades (Zakzanis,
Leach y Kaplan, 1998). La cuestión se complica, aún más,
cuando vemos que uno de los síndromes más frecuentes en
la EA es la depresión. Los pacientes EA con depresión
(EAD) tienen un patrón sintomatológico similar al de los
pacientes con depresión primaria sin demencia, mientras
que los EA sin depresión no demuestran más sintomato-
logía depresiva que los sujetos sanos con la misma edad
(Burns, 1991).
La prevalencia de la depresión en la EA oscila entre el O
y 86%, aunque los rangos en la mayor parte de los estudios
oscilan entre un 17 y 31% (Wragg y ]este, 1989). En líneas
generales, la prevalencia de la depresión mayor oscila entre
un 11 y 25%, y la distimia entre un 27 y 30% (véase Garre-
Olmo y cols., 2003). Esta variabilidad en las tasas de preva-
lencia de la depresión en la EA entre los distintos estudios
parece estar determinada por los criterios diagnósticos em-
pleados (Vilalta-Franch y cols., 2006). Así, en España, la
prevalencia de la depresión en pacientes con EA fue del 21 o/o
mediante criterios CAMDEX (Roth y cols., 1986), y del
26% cuando se manejaron los criterios provisionales de la
depresión en la EA (Vilalta-Franch y cols., 2006).
Por otra parte, la comorbilidad entre la depresión y la
demencia puede ser el producto de varios factores:
a) Los déficit cognitivos y los síntomas depresivos son
consecuencia de un proceso neurodegenerativo co-
mún, especialmente si tenemos en cuenta que la in-
cidencia de la depresión, 5 años antes y 5 años
después, es mucho mayor en pacientes con EA res-
pecto a los sujetos sanos control (Forstl, Burns, Lu-
thert, Cairns, Lantos y Levy, 1992).
b) La historia previa de depresión, en torno a un perío-
do de 1O años, se asocia a un mayor riesgo de dete-
rioro cognitivo y demencia (Wetherell, Gatz,
Johansson y Pedersen, 1999; Wilson y cols., 2002).
e) La depresión puede ser un síntoma preclínico que
enmascare una probable demencia, especialmente,
los síntomas motivacionales (Berger, Fratiglioni,
Forsell, Winbland y Backman, 1999). Por lo cual,
algunos estudios defienden que los síntomas depresi-
vos son más prominentes en la EA preclínica y supo-
nen, frecuentemente, un estadio inicial de la
demencia (Jorm, 2000).
d) La depresión, especialmente la distimia, es una con-
secuencia del declive en la función cognitiva. De he-
cho, los pacientes con distimia sufren menos
anosognosia y están más preocupados por los sínto-
mas cognitivos y conductuales que los pacientes con
depresión mayor (véase Migliorelli, Teson, Sabe, Pe-
tracchi, Leiguarda y Starkstein, 1995).
De cualquier forma, resulta difícil establecer el origen
etiológico de los síntomas depresivos, aunque algunos de los
síntomas son más específicos de la depresión primaria que
de la EA y viceversa. Así, los síntomas vegetativos (por ejem-
plo, perdida de peso, fatiga, alteraciones del sueño, irritabi-
lidad, apatía y la labilidad emocional) se asocian, especial-
mente, a la demencia (Olin y cols., 2002a; Olin, Katz,
Meyers, Schneider y Lebowitz, 2002b), mientras que los
síntomas cognitivos sobre el contenido del pensamiento se
relacionan, principalmente, con la depresión (Rubín y Kins-
cherf, 1989).
También la prevalencia de los síntomas depresivos en la
EA puede variar en función del instrumento de evaluación
elegido (por ejemplo, Inventario Neuropsiquiátrico; Cum-
ming, 1994) y del estadio de la demencia investigado. Así,
parece que los pacientes con EA leve o moderada manifies-
tan más un estado de ánimo deprimido, asociado con otros
síntomas afectivos (por ejemplo, anhedonia) y vegetativos,
como la pérdida de apetito e insomnio. Por el contrario, los
síntomas motivacionales son más prominentes en fases pre-
clínicas y avanzadas de la EA (Ownby, Acevedo, Harwood,
Barker y Duara, 2008).
A. PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA
Como ya hemos mencionado anteriormente, la dificultad
para diferenciar la depresión de la demencia suele ser fre-
cuente, dado que la depresión puede ir acompañada de per-
turbaciones en el funcionamiento cognitivo. Pese a estas
dificultades, existen una serie de aspectos para diferenciar
ambos cuadros clínicos: especificación de las quejas de me-
moria, el estado de salud físico, el nivel actual del funciona-
miento cognitivo y la existencia de cambios recientes en el
comportamiento (Gallagher y Thompson, 1983) .
Puede observarse cómo las pérdidas de concentración y
memoria son síntomas tanto de depresión como de demen-
cia, por lo que se hace necesario realizar una evaluación ob-
jetiva más detallada de los trastornos cognitivos para el diag-
nóstico (véase la Tabla 22.3). Sin embargo, cuando el
trastorno cognitivo en la depresión es severo se cree que se
asemeja a la demencia, de ahí que haya sido utilizado el tér-
mino pseudodemencia, aunque actualmente se utiliza el tér-
mino Trastorno cognitivo asociado con depresión por ser más
descriptivo (DesRosiers, 2000). Pero el DSM-IV-TR o la
CIE-1 O no aportan criterios diagnósticos para la pseudode-

Tabla 22.3 Diagnóstico diferencial entre demencia y depresión (adaptado de Wells, 1979)
DEPRESIÓN
Comienzo del trastorno Usualmente específica
Duración Corta
Curso clínico Desarrollo rápido de los síntomas
Historia Es común la existencia de problemas
Quejas Quejas frecuentes y detalladas de pérdidas cognitivas.
Se recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran
Esfuerzos Mínimo esfuerzo incluso en tareas simples
Afecto A menudo cambios generales con una fuerte sensación
de malestar
Habilidades sociales Notable pérdida, usualmente en el principio
Disfunciones nocturnas No es común
Atención y concentración A menudo intacta
Pérdida de memoria Ocurre igual para hechos recientes y remotos. Lagunas
de memoria frecuentes
Ejecución Muy variable
mencia, por lo que no es una entidad diagnóstica en sí mis-
ma; y no se puede diagnosticar un trastorno depresivo ma-
yor si los síntomas son debidos a un trastorno mental
orgánico.
Por tanto, el concepto de <<pseudodemencia» ha supues-
to, en muchos casos, un punto intermedio para ubicar los
casos clínicos que se encuentran limítrofes entre la depre-
sión , que cursa con deterioro cognitivo, y la demencia. En
este contexto, con el objetivo de diferenciar entre un tras-
torno orgánico y un trastorno psicopatológico funcional,
fueron propuestos una serie de criterios clínicos (Rabins,
Merchant y Nestadt, 1984) y características propias de cada
entidad (Wells, 1979) , así como una escala específica (Esca-
la de pseudodemencia, Tabla 22.4; Yousef, Ryan, Lambert,
Pitt, Kellet, 1998), que pudieran ayudar al diagnóstico dife-
rencial de los mismos. La escala pone de relieve que las pre-
guntas más sensibles y específicas para la diferenciación en-
tre demencia y depresión se basan en la separación de lo
objetivo (demencia) con lo subjetivo (depresión), la ausen-
cia de problemas graves de memoria en los depresivos y la
anosognosia (la falta de conciencia) en los dementes (Yousef
ycols., 1998).
Generalmente, la pseudodemencia puede definirse como
un estado clínico reversible, en el que el trastorno psicopa-
tológico, especialmente la depresión, cursa con una sinto-
matología clínica similar a la demencia, habitualmente con
una intensidad leve o moderada (Caine, 1981), y un patrón
neuropsicológico que se asemeja a una disfunción subcorti-
cal más que a un síndrome afaso-apraxo-agnósico, caracte-
rístico de la mayoría de demencias corticales (véase Yousef y
cols., 1998). Además, las pruebas neurológicas (por ejem-
plo, RMN) descartan que aparezcan signos de deterioro or-
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 603
DEMENCIA
Determinada sólo dentro de unos limites amplios
Usualmente larga duración
Desarrollo lento de los síntomas
No es común problemas anteriores
Poco frecuentes
Normalmente, existe esfuerzo por ejecutar tareas
Habitual ausencia de preocupación con fuerte afecto
lábil y superficial
A menudo se conservan intactas en estados iniciale s
A menudo acentuadas
Usualmente defectuosa
Pérdida más severa para acontecimientos recientes que
para remotos. Son infrecuentes lagunas en otros
períodos
Consistentemente baja
gamco cerebral irreversible (DesRosiers, 2000), existiendo
una respuesta favorable a la medicación antidepresiva. Aho-
ra bien, en algunos casos, los pacientes con pseudodemencia
terminan desembocando con el tiempo en una verdadera
demencia, a pesar de tener un buen rendimiento objetivo en
las pruebas neuropsicológicas, aunque sí manifestaban que-
jas de memoria previamente (Berrios, 1985).
En este sentido, bajo el concepto de pseudodemencia
han sido agrupados dos grupos de pacientes. El primer gru-
po hace referencia a aquellos pacientes que suelen tener que-
jas subjetivas de memoria sin cierto déficit intelectual y que
emiten respuestas de «no sé>> durante la evaluación cogniti-
va. El segundo grupo comprende aquellos pacientes que ha-
cen esfuerzos por participar en las pruebas cognitivas, pero
a pesar de esto muestran un rendimiento cognitivo pobre
durante las evaluaciones (DesRosiers, 2000). Por esta razón
algunos autores (Yousef y cols., 1998) consideran que la
pseudodemencia podría definirse como un síndrome rever-
sible de problemas cognitivos objetivos y subjetivos causa-
dos por trastornos no orgánicos; dando lugar a la pseudode-
mencia tipo I (sin problemas cognitivos detectados) y tipo
II (con déficit cognitivos detectados).
No obstante, actualmente el concepto de «pseudode-
mencia depresiva>> puede ser cuestionado porque existen
unas características, más o menos claras, que podrían dife-
renciar entre la depresión asociada al deterioro cognitivo y
la demencia. Así, los individuos con depresión primaria, al
contrario que los EA con depresión, muestran con frecuen-
cia quejas de memoria, los síntomas depresivos son más se-
veros y persistentes, la depresión aparece de manera inde-
pendiente al deterioro cognitivo, y el deterioro cognitivo es
más específico (Olin y cols., 2002b). Es decir, la depresión
 604 Manual de psicopatología, vol. 11

Tabla 22.4 Escala de pseudodemencia. Ada patada de Yousef y cols. (1998)

ÍTEM S DEPRESIÓN DEMENCIA

Historia (1-2 min)

1. Historia de trastorno depresivo +1

2. Comienzo del episodio con trastorno depresivo +1

3. Comienzo con trastornos intelectuales -1

4. El paciente es capaz de explicar de forma precisa el episodio actual +1

S. El paciente explica de forma ambigua el episodio actual -1

Datos clínicos (4-5 m in)

6. El paciente es incapaz de nombrar cualquiera de los siguientes tres objetos: hebilla, cinturón, -1
clavo

7. El paciente no es capaz de nombrar en un minuto más de 8 objetos que pueden ser comprados -1
en un supermercado*

8. El paciente no es capaz de nombrar a ninguno de los siguientes: el rey, el presidente de Gobierno, -1

las fechas de la primera y segunda guerra mundial

9. El paciente es incapaz de ordenar los meses del año al revés -1

10. El paciente es incapaz de recordar los tres objetos nombrados anteriormente -1

11. El paciente es incapaz de dibujar la esfera de un reloj** -1

12. El paciente es incapaz de conocer: la hora, el día, el mes, el año y el lugar -1

Conciencia de enfermedad (insight) (0.5 m in)

13. El paciente cree que sufre un trastorno cognitivo (memoria), necesita ayuda y tratamiento +1

14. El paciente relata de forma espontánea su problema cognitivo +1

15. El paciente no refiere ni tiene conciencia de sus problemas cognitivos -1

16. El paciente minimiza u oculta sus problemas cognitivos -1

Ejecución (0.5 m in)

17. El paciente trata de no contestar o ejecutar las pruebas con excusas triviales -1

18. El paciente se esfuerza en contestar a pesar de su consistente dificultad cognitiva -1

Total + -
Nota. El total de las puntuaciones positivas indican componente depresivo y el total de las puntuaciones negativas indican un componente de demencia. Ambas puntuaciones
(negativas y positivas) indicarían tanto el componente depresivo como el de demencia.* Si la respuesta a esta pregunta es sí, pregunte al paciente por algún refrán o proverbio que
conozca: si no puede responder pu ntú e l . Y si puede responder no puntúe (puntúa O).** Si el paciente es incapaz de incluir todos los 12 números equitativamente/uniformemente
distribuidos alrededor del círculo, puntúe 1 y si puede hacerlo no puntúe (puntúa O).

es una entidad clínica que se caracteriza, fundamentalmen-
te, por un deterioro cognitivo de tipo frontal (Elliott, 1998),
sin que exista una progresión en el deterioro cognitivo como
ocurre en la demencia.
Con todo y con eso, resulta difícil establecer el diagnós-
tico diferencial en la práctica clínica cuando se comprueba
la relativamente alta incidencia de depresión en los pacien-
tes con EA y la correlación que existe entre los síntomas
depresivos, especialmente la apatía, con el deterioro cogni-
tivo, como hemos visto más arriba. Más aún, en consonan-
cia con la hipótesis sobre la existencia de una base neurode-
generativa común entre la depresión y la demencia (véase
Heun, Kockler y Ptok, 2002), un gran porcentaje de los
individuos, que experimentan un primer episodio de de-
preswn en la vejez, desarrollaran un síndrome demencial
en un período que oscila entre los 3 y 8 años (Kral y Emery,
1989). Sirva como ejemplo, los pacientes diagnosticados de
«pseudodemencia depresiva>>, incluso tras la remisión de
síntomas, evolucionan a una demencia irreversible con una
tasa que oscila entre el 20-25% al año (por ejemplo, Alexo-
poulus y Namburidi, 1994). Así pues, la depresión de
muchos años de evolución se considera un factor de riesgo
para precipitar la enfermedad de Alzheimer (Rapp y cols.,
2008). En suma, la depresión puede participar tanto en
la causa como ser consecuencia de la enfermedad de Alzhei-
mer.
A modo de conclusión, debido a la heterogeneidad en el
comportamiento de la depresión en las personas mayores,

los individuos pueden ordenarse de acuerdo a un continuo.
Por un lado, más que <<pseudodemencia depresiva>>, pode-
mos hablar de deterioro cognitivo resultante de una altera-
ción del estado de ánimo y, por otro, un deterioro cognitivo
con origen neurodegenerativo, subclínico y progresivo, que
se acompaña de sintomatología depresiva y que, a su vez,
repercute en el deterioro funcional y social del paciente. En
este contexto, la evaluación cognitiva (Rosenstein, 1998), el
informador, y las pruebas complementarias, se convierten
en herramientas claves de información para establecer el
diagnóstico diferencial entre la demencia y la depresión (Ri-
rchie, Gilham, Ledesert, Touchon y Kotzki, 1999; Yaffe,
Blackwell, Gore, Sands, Reus y Browner, 1999).
B. FACTORES DE RIESGO, EVOLUCIÓN Y EFECTOS
DE LA DEPRESIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
El desarrollo de la depresión en la EA ha sido vinculado con
diferentes variables o factores de riesgo: historia personal de
depresión, historia familiar, que sugiere cierta base genética,
y el inicio precoz de la demencia (Geerlings, den Heijer,
Koudstaal, Hofman y Breteler, 2008). No obstante, la con-
sistencia de estos factores no ha sido demostrada, pues la
historia familiar no predice, necesariamente, la depresión en
la EA, mientras que la historia personal se relaciona, en es-
pecial, con la depresión mayor (véase Migliorelli y cols.,
1995) y la persistencia de los síntomas depresivos en el
tiempo (Garre-Olmo y cols., 2003).
Igualmente, la relación entre la gravedad de la demencia
y la depresión, también ha demostrado resultados variables.
Reifler, Larson y Hanley (1982) defienden que la prevalen-
cia de la depresión disminuye con la severidad de la demen-
cia. Incluso, algunos estudios refieren que existe un incre-
mento de la depresión a medida que avanza la demencia,
desde un estado leve a moderado, mientras que en los esta-
dios más avanzados disminuye (Forsell, Jorm y Winbland,
1993).
De acuerdo con estos resultados, Milwain y Nagy (2005)
sugieren que en los estadios tempranos y avanzados los sín-
tomas depresivos son menos prevalentes, mientras que en
las fases intermedias de la enfermedad los síntomas son más
sobresalientes, y producen una mayor repercusión cogniti-
va. Por el contrario, Gottlieb, Gur y Gur (1988) no encuen-
tran diferencias en la gravedad.
En todo caso, parece que los pacientes son más vulnera-
bles a diferentes tipos de depresión en función del grado de
deterioro cognitivo (Burns, Jacoby y Levy, 1990). Así, los
diferentes estudios parecen coincidir en que la distimia es
más prevalente en estadios iniciales y no produce alteracio-
nes metabólicas, mientras que la depresión mayor, que pare-
ce más unida a factores biológicos, se inicia, frecuentemente,
antes del deterioro cognitivo, su duración es mayor, y genera
alteraciones en el metabolismo cerebral del locus ceruleus.
Finalmente, tampoco se conoce, exactamente, si la de-
presión produce peor pronóstico en la evolución cognitiva.
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 605
Los síntomas depresivos parece que no empeoran el deterio-
ro cognitivo de los pacientes con EA un año después del
diagnóstico (Garre-Olmo y cols. , 2003), sin embargo, la
presencia de depresión sí ha sido asociada a mayor discapa-
cidad (Tery y Wagner, 1992) y a otros trastornos no cogni-
tivos (Donaldson, Terrier y Burns, 1998). Ahora bien, el
mero hecho de que los síntomas depresivos vayan acompa-
ñados de otras alteraciones psicopatológicas provoca, con
independencia del deterioro cognitivo objetivo del paciente,
cierto impacto en la funcionalidad del sujeto y, por tanto,
hace que la gravedad de la demencia sea mayor (Vilalta-
Franch, Llinás-Reglá y López Pousa., 1999).
C. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN LA DEMENCIA
Aunque no existen criterios específicos para el diagnóstico
clínico de la depresión en la EA, parece que existe una base
neuroanatómica, pérdida de neuronas noradrenérgicas en
locus ceruleus y serotoninérgicas en el núcleo dorsal del
rafe, que podría explicar la aparición de la depresión en la
demencia (Fosd y cols., 1992). La pérdida de neuronas en
núcleos aminérgicos y el decremento de los niveles de nore-
pirefrina y serotonina, pueden producir un trastorno del
estado de ánimo depresivo en la EA (Zubenko y cols., 1990).
Por eso, la depresión podría tener una base neuroanatómica
concreta en la EA, asociada con diferentes manifestaciones
conductuales y cognitivas, sin que exista relación alguna
con la base neuropatológica de la EA, placas de amiloide y
ovillos neurofibrilares (Wilson Schneider, Bienias, Arnold,
Evans y Bennett, 2003).
En general, la depresión en la demencia puede valorarse
desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo. A la hora
de diagnosticar la depresión en la demencia se han utilizado
diferentes criterios consensuados (DSM-IV-TR; APA,
2000), considerando la depresión como una entidad que
puede coexistir con la demencia, y se ajusta a los criterios
clásicos de la depresión mayor y distimia. Otros autores de-
fienden que la depresión en la EA se caracteriza por sínto-
mas inespecíficos más que por un síndrome en sí mismo
(Wragg y ]este, 1989).
Las propuestas más recientes tratan de establecer unas
características concretas y criterios específicos de la depre-
sión en la EA (Olin y cols., 2002a). Los criterios diagnósti-
cos para la depresión en la EA se derivan de la depresión
mayor, aunque existen algunas características diferenciales:
1) La depresión en la EA requiere la presencia de tres o
más síntomas, mientras que la depresión mayor requiere
cinco.
2) No requiere la presencia continua de la depresión,
suele ser menos severa y persistente.
3) Se añaden los síntomas de irritabilidad o aislamiento
social, y tiene menor importancia la labilidad emocional.
4) El criterio de pérdida de interés o apatía se reformula
en el sentido de pérdida de un afecto positivo o placer, como
respuesta al contacto social y actividades cotidianas.
 606 Manual de psicopatología, vol. 11
Estos criterios fueron consensuados por un grupo de ex-
pertos, pero aún no disponen de una validación clínica am-
plia (Vilalta-Franch y cols., 2006).
Debido a la falta de homogeneidad sobre los criterios
utilizados de la depresión en la EA, existe un amplio rango
de pruebas, entrevistas estructuradas [por ejemplo, Com-
prenhensive Assesment and Referral Evaluation (CARE;
Gurland, Kuriansky, Sharpe, Simon, Stiller y Bir-
kett. 1977); Short Care (Gurland, Gol den, Teresi, y Cha-
llop, 1984); Olders American Resources and Services
Questionnaire (OARS; Duke University, 1978)] y escalas
(autoaplicadas o no), que han sido empleadas para valorar
la presencia y, principalmente, la intensidad de la depresión
[por ejemplo, escala de depresión de Hamilton (HAM-O;
Hamilton, 1967); escala de depresión de Yasevage breve
(GDS; Sheikh y Yesavage 1986); escala de depresión
de Zung (SOS; Zung, 1965; Inventario de depresión de
Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh,
1961); escala de depresión de Cornell (CDS; Alexopoulos,
Abrams, Young y Shamoian, 1988); escala de evaluación
del ánimo en demencia (DMAS; Sunderland y cols.,
1988) ]. No obstante, para medir la depresión en la demen-
cia hay que considerar los síntomas específicos, que depen-
den, en parte, de la severidad de la demencia (véase Olin
y cols., 2002b), ya que unas escalas hacen más hincapié en
unos síntomas y no consideran otros (por ejemplo, me-
dición síntomas somáticos; HAM-O). Además, hay que
considerar las capacidades cognitivas del paciente, de
modo que los autoinformes son más frecuentemente utili-
zados para la demencia leve o moderada (GDS, SOS y
BDI), mientras que otros instrumentos se utilizan más
para la evaluación de la demencia más avanzada (CDS y
DMAS).
IV. OTROS TRASTORNOS PSÍQUICOS
DE LOS ANCIANOS
A. SUICIDIO EN El ANCIANO
Resulta especialmente interesante la necesidad de detectar y
delimitar los factores asociados al considerable aumento de
conductas suicidas en ancianos, pocas veces expresado, ha-
bida cuenta de las cifras publicadas por distintas investiga-
ciones. Según el trabajo realizado por Sendbueheler y
Goldstein (1977), en las personas mayores de 65 años se
produce el 25% de todos los suicidios, aun cuando consti-
tuyan algo menos del13o/o de la población total de ciudada-
nos amencanos.
En el estudio realizado por Boulet en 1982 se obtie-
ne que las personas mayores de 85 años se suicidan trece
veces más que las de edades comprendidas entre los 15 y
los 24 años, encontrándose resultados similares en los
trabajos realizados por Gallagher-Thompson y Osgood,
en los Estados U nidos (1997), Martí en Barcelona
(1983) y por De las Heras, Dueñas, Gaona y Elegido, en
Madrid (1988).
Aunque la tasa de suicidios consumados varía mucho de
unos países a otros, estos datos ponen de manifiesto que al-
rededor de una quinta parte de todos los suicidios consuma-
dos son cometidos por un anciano (Florio, Hendryx, ]en-
sen, Rockwood, Raschko y Dyck, 1997), y hacen de este
grupo etario junto con los adolescentes/adultos jóvenes los
grupos de mayor riesgo (Hirschfeld y Russell. 1997). De
todos los pacientes ancianos con depresión mayor sin trata-
miento, el15o/o cometen suicidio (Moore y Bona, 2001), y
el 80% de los pacientes que sufren de una depresión mayor
experimentan una ideación suicida (por ejemplo, Grabbe,
Demi, Camann y Potter, 1997). Asimismo, en más del15o/o
de los ancianos que viven en residencias se ha encontrado
ideas transitorias de suicidio o la idea de que no merece la
pena vivir (Spar y La Rue, 2006).
El método empleado por los ancianos para realizar un
intento de suicidio consiste en la ingestión de fármacos,
preferentemente benzodiacepinas, analgésicos y antidepre-
sivos. Este es el procedimiento escogido por todas las eda-
des en los países occidentales (Caña, 2007). Sin embargo,
el método para un suicidio consumado es más violento en
la vejez, y varía de unos países a otros, siendo las mujeres las
que utilizan métodos menos violentos (Hall, Hall y Chap-
man, 2003; Spar y La Rue, 2006). Así, en Europa el proce-
dimiento más utilizado es el ahorcamiento, mientras que
en Norteamérica aproximadamente un 90% de los varones
ancianos emplea las armas de fuego. En España los varones
consuman el suicidio mediante la precipitación y el ahor-
camiento seguido de la inmersión, a diferencia de las mu-
jeres ancianas que tienden a utilizar la sobredosis con
analgésicos o envenenamiento por sustancias tóxicas
(Caña, 2007).
El suicidio consumado se asocia con los siguientes facto-
res de riesgo: intento de suicidio previo, ideación suicida y
amenazas de suicidio, presencia de trastornos psicopatológi-
cos (principalmente depresión mayor), sufrir enfermedades
dolorosas, crónicas y/o incapacitantes, abuso del alcohol,
género masculino, mayor de 75 años, aislamiento social,
bajo nivel socioeconómico, viudez. Cuantos más factores de
riesgo coincidan en una persona, mayor será la probabilidad
de que ésta pueda llevar a cabo la conducta suicida. Entre
todos los factores de riesgo la depresión mayor es el más im-
portante y frecuente. Nunca se insistirá lo suficiente en la
relación tan estrecha que hay entre depresión y suicidio en
las personas ancianas, ni se debería dejar de proclamar abier-
tamente que una de las consecuencias más graves de la de-
presión es que incrementa la probabilidad de la conducta
suicida (Gallagher-Thompson y Osgood, 1997; Hall y cols.,
2003; Hirschfeld y Russell. 1997).
También, dado que los ancianos con un intento de sui-
cido previo tienen un riesgo de suicidio consumado más
alto, en comparación con los individuos de todas las edades
(alrededor del 7% frente al 3%; Cañas, 2007), diferentes
autores afirman que cualquier tentativa autolítica a estas
edades debe ser tomada en consideración, mediante proto-
colos específicos (Holkup, 2003), y valorar incluso el ingre-
so como medida de protección (Hall y cols., 2003).
 Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 607

B. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA VEJEZ
Diferentes acontecimientos vitales estresantes, como por
ejemplo, dolores físicos, someterse a una prueba médica re-
pentina, cambio de residencia, dificultades económicas,
problemas de familia o una enfermedad grave de un fami-
liar, pueden desencadenar una reacción de ansiedad en cual-
quier etapa del ciclo evolutivo. Sin embargo, cuando estas
reacciones adaptativas a los problemas personales aparecen
en personas de edad avanzada los hacen más vulnerables a
padecer un trastorno de ansiedad (por ejemplo, Spar y La
Rue, 2006). Además, los ancianos tienen un alto riesgo a ser
tratados con varios fármacos, que también pueden causar
signos y síntomas de ansiedad importantes, debido a que las
personas ancianas suelen tener, con mayor frecuencia, una
mezcla de enfermedades agudas y crónicas, a diferencia de
los adultos que normalmente solo padecen una enfermedad
(Folks y Fuller, 2001).
En la vejez la ansiedad puede aparecer como un sínto-
ma, un síndrome o un cuadro clínico, o ser un trastorno
psicopatológico comórbido (por ejemplo, de depresión o
demencia) o ser provocada por enfermedades o medicamen-
tos (Folks y Fuller, 2001; Spar y La Rue, 2006). Por estas
razones, determinar la prevalencia de los trastornos de an-
siedad en la vejez se convierte en una tarea ardua. No obs-
tante, los estudios epidemiológicos coinciden en señalar que
los trastornos de ansiedad son relativamente menos frecuen-
tes en los ancianos que entre los sujetos más jóvenes (por
ejemplo, Fuentes y Cox, 1998) y presentan características
desiguales según el género (Kessler, Chiu, Demler y Walters,
2005).
Con todo, la ansiedad es bastante común en la pobla-
ción geriátrica, ya sea como una manifestación sintomática
o como un trastorno, aunque no coinciden con las de-
finiciones actuales vigentes de los trastornos de ansiedad
para edades más jóvenes (Fuentes y Cox, 1998). En general
y se ha encontrado una prevalencia para los trastornos de
ansiedad del anciano entre 12% y 20% (Ritchie y cols.,
2004). En cuanto a la forma clínica (Sheikh y Salzman,
1995) los más prevalentes son los trastornos fóbicos (4.8%),
sobre todo la agorafobia, seguidos por el trastorno obsesivo-
compulsivo (0.8%) y el trastorno de pánico (0.15). Si bien
otros autores especifican que los trastornos de adaptación a
circunstancias estresantes y adversas y los trastornos de an-
siedad generalizada son de gran importancia en el anciano,
también existe una alta cormorbilidad entre los trastornos
de ansiedad y la depresión (por ejemplo, Beekman y cols.,
2000; Jeste, Hays y Steffens, 2006). Sirva como ejemplo, en
un estudio con 3.056 personas (rango de edad de 55-85
años) Beekman y cols. (2000) encontraron que el47.5% de
las personas con trastorno depresivo mayor también satisfa-
cía los criterios de trastornos de ansiedad, mientras que el
26.1% de las personas con trastornos de ansiedad satisfacía
además los criterios de trastorno depresivo mayor.
Ante este cúmulo de circunstancias es lógico pensar
que el diagnóstico preciso de los trastornos de ansiedad en
pacientes de edad avanzada puede ser particularmente difí-
cil, debido al gran solapamiento entre los síntomas de los
trastornos de ansiedad y los síntomas de ansiedad asocia-
dos a otras enfermedades, en particular a la depresión, la
demencia y las psicosis de aparición tardía; aunque tam-
bién puede ser difícil distinguir los síntomas de ansiedad
de los síntomas de enfermedades físicas (Tabla 22.5). Con-
viene tener siempre presente que en los ancianos abundan
más que en sujetos más jóvenes las formas de ansiedad aso-
ciadas a enfermedades físicas; aspecto que siempre se debe
tener en consideración durante el diagnóstico de un tras-
torno de ansiedad.
Por otra parte, el trastorno de ansiedad puede surgir por
primera vez en esta etapa de la vida, aunque es poco fre-
cuente (Flint, 2005). Generalmente, el trastorno suele ser
crónico con remisiones y recaídas de diversos grados, inter-
caladas desde la edad adulta (Fuentes y Cox, 1998). En el
caso de que las personas ancianas manifiesten un estado
subjetivo de expectación o aprehensión disfórica, acompa-
ñado por una combinación variada de algunos signos y sín-
tomas de tensión motora (sensación de temblor, dolores,
parestesias), hiperactividad autonómica (respiración entre-
cortada, taquicardia, vértigo, mareos, náuseas, cefaleas) y
vigilancia (sensación de excitación, exagerada dificultad de
concentración o dificultad para dormir o para mantener el
sueño), podrán ser diagnosticadas de alguno de los trastor-
nos de ansiedad, de acuerdo con los criterios DSM-IV-TR
(APA 2000) . Sin embargo, es muy habitual que las personas

Tabla 22.5 Causas orgánicas de ansiedad. Adaptado y resumido de Folks y Fuller (2001) y Spar y La Rue (2006)

Enfermedades endógenas:
- Endocrinas: Hipertiroidismo e hipotiroidismo, hipoglucemia, hipoparatiroidismo.
- Cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, angina, arritmias, hipotensión ortostática.
- Pulmonares: Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, embolia pulmonar, hipoxia.
- Neurológicas: Migrañas, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, enfermedad desmielinizante, demencia, convulsiones parciales complejas,
trastornos vestibulares.

Medicamentos:
- Anticolinérgicos (donepecilo, rivastagmina); antidepresivos (tricíclicos, fluoxetina); cafeína; psicoestimulantes (anfetamina, cocaína, metilfenidato);
alcohol; esteroides; hormonas tiroideas; neurolépticos.

Abandono de medicación o tóxicos:

- Benzodiacepinas (de corta y larga acción); otros depresores del sistema nervioso central (hipnóticos); alcohol; nicotina.
 608 Manual de psicopatología, vol. 11
ancianas se centren en estos síntomas físicos más que en el
estado de ansiedad en sí mismo (estado subjetivo de apre-
hensión o disforia), de forma que este tipo de quejas del
anciano confunde o despista al médico , que debe llevar a
cabo una amplia evaluación médica antes de llegar a un
diagnóstico correcto (Fuentes y Cox, 1998, Spar y La Rue,
2006).
Por último, en consonancia con lo expuesto, cabe pun-
tualizar que el diagnóstico diferencial de los trastornos de
ansiedad en población geriátrica no sería adecuado realizar-
lo solo mediante la aplicación de los criterios clínicos actua-
les de trastornos de ansiedad (DSM IV-TR; APA 2000). Es-
tos criterios no consideran los cuadros clínicos atípicos en
personas ancianas (Palmer y cols. , 1997), las enfermedades
neurológicas, psicopatológicas y médicas asociadas, así como
la influencia de los cambios psicosociales relacionados con
el envejecimiento (por ejemplo, duelos, jubilación), lo que
contribuye al infradiagnóstico de este trastorno mental en el
anciano (Alonso del Teso, 2006).
Por otra parte, además de una concienzuda historia clí-
nica, utilizando los criterios DSM IV-TR y un examen físi -
co exhaustivo, la evaluación clínica de este tipo de trastor-
nos debe utilizar otras técnicas complementarias, que
exploren de manera detallada las manifestaciones de la an-
siedad y las repercusiones de la misma en los ancianos (Spar
y La Rue, 2006). Algunas de estas pruebas como los exáme-
nes de laboratorio, radiológicos y otras pruebas más especí-
ficas de patología primaria, tienen por misión confirmar o
descartar otras causas probables que pudieran dar lugar al
cuadro ansioso. Otras, en cambio, como las escalas clínicas
o los autoinformes , tienen la finalidad de cribar la existencia
de sintomatología ansiógena, tipos de síntomas de ansiedad
y/o graduar la gravedad de la misma (Alonso del Teso,
2006) . Algunas de estas escalas son: la escala de Hamilton
para la ansiedad (Hamilton, 1959), el inventario de Beck
para la ansiedad (Beck, 1988) , el cuestionario de ansiedad
estado-rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982),
el inventario de Preocupación de Pensilvania (Meyer, Mi-
ller, Metzger y Borkovec, 1990) o la escala de ansiedad y
depresión hospitalaria (HAO; Zigmond y Snaith, 1983).
C. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA VEJEZ
El sueño normal tiene dos fases: sueño de movimientos ocu-
lares rápidos (REM, del inglés rapid eyes movement) y sueño
no REM (NREM, del inglés non rapid eyes movement). El
sueño REM, también conocido como <<Sueño onírico>> , es la
fase activa o paradójica del sueño, donde el cerebro perma-
nece activo, mientras que el sueño NREM, o sueño de onda
lenta, es la fase tranquila o descansada del sueño, y está di-
vidido en cuatro etapas que van profundizando progresiva-
mente. Las etapas del sueño se alternan según un patrón o
ciclo repetido de NREM seguido de REM . Cada ciclo dura
aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite de
4 a 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas (Es-
pie, 2002). Las perturbaciones en los patrones individuales
de sueño pueden afectar al ritmo circadiano y alterar el ciclo
del sueño (Vgontzas y Kales, 1999) .
La importancia del descanso y del sueño en el control de
la salud física en población geriátrica sana y enferma ha
sido, a menudo, ignorada o minimizada, sobre todo en en-
tornos geriátricos donde las rutinas son tan importantes
(Spar y La Rue, 2006). El descanso y el sueño constituyen
una función reparadora fisiológica y psicológica. Fisiológi-
camente, el sueño repone los órganos del cuerpo, conserva
la energía y los biorritmos, restaura el nivel de alerta mental
y el rendimiento neuropsicológico. Psicológicamente, el
sueño reduce el estrés y fomenta una sensación de bienestar
psicológico (LWW, 2003).
Esta función reparadora del sueño es especialmente im-
portante para las personas mayores, que requieren más tiem-
po para adaptarse a los cambios. En estas personas el insom-
nio, definido como la dificultad para iniciar o mantener el
sueño o la ausencia de sueño reparador, puede ser el origen
de alteraciones físicas y psíquicas, además de empeorar pro-
cesos subyacentes. De hecho, las ancianos que se ven priva-
dos de sueño pueden llegar a ser olvidadizos, estar desorien-
tados o confundidos, lo que suele provocar mayor inquietud,
agitación y trastornos del comportamiento, particularmente
durante la tarde y el anochecer (Landefeld, Palmer, John-
son, Johnston y Lyons, 2004).
En general, las personas de edad avanzada tienen un sue-
ño discontinuo, que aparece más fragmentado, con un au-
mento del número de despertares nocturnos (hasta 12-15 ,
ocupando una o dos horas de sueño), disminución del sue-
ño profundo (fase IV), lo que provoca que perciban el sueño
como de baja calidad, pasen más tiempo en la cama y exista
mayor somnolencia diurna (Macías y Martínez, 2006; Spar
y La Rue, 2006). En general, las mujeres se muestran más
insatisfechas con el sueño que los hombres y tiene un mayor
hábito de automedicarse con hipnóticos o sedantes (Macías
y Martínez, 2006).
La calidad del sueño puede verse afectada por los cam-
bios relacionados con la edad, sexo, la polifarmacia y los
trastornos mentales (trastorno de ansiedad, depresión, psi-
cosis, demencia) y los trastornos orgánicos (afecciones os-
teoarticulares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia cardíaca). Por ejemplo, aproximadamente la
mitad de los 29 millones de estadounidenses mayores de 65
años se quejan de inadecuada cantidad o calidad del sueño
(Spar y La Rue, 2006); de la misma forma, en nuestro en-
torno el15.01 por 100 de personas entre 60-89 años mani-
fiestan una queja de dificultad para dormir; este porcentaje
es más del doble de la queja realizada por los adultos jóvenes
(6.39% con edades comprendidas entre los 18-29 años; Fer-
nández y cols., 1992, citado en Macías y Martínez, 2006) .
Igualmente, aproximadamente en el 30-40% de pacientes
ancianos evaluados en los laboratorios del sueño se ha en-
contrado apnea del sueño, estando asociada con la obesidad
y el ronquido (Spar y La Rue, 2006). En la misma línea,
otro estudio (Foley, Monjan, Simonsick, Wallace y Blazer,
1999) halló que aproximadamente el 27% de los 6.800 an-
cianos entrevistados presentaba síntomas de insomnio que

estaban asociados con la presencia de diferentes dolencias
físicas (enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, fractu-
ra de cadera, diabetes, síndrome depresivo o síntomas respi-
ratorios). En estos casos, la mejoría del sueño parece estar
relacionada al tratamiento exitoso de sus afecciones físicas o
psicopatológicas (Ancoli-Israel, 2000; Petit, Azad, Byszews-
ki, Sarazan y Power, 2003).
Por otro lado, existen dos clasificaciones de los trastor-
nos del sueño. La clasificación de la Asociación Americana
de Psiquiatría a través del DSM-IV-TR (APA, 2000), y la
desarrollada por la Association of Sleep Disorders Centers
(ASDC, 1979). El DSM-IV-TR establece tres categorías de
los trastornos del sueño, a saber: disomnias (alteración en la
cantidad, calidad o secuencia del sueño -por ejemplo, in-
somnio primario, hipersomnia primaria-), parasomnias,
que hace referencia a fenómeno anómalo durante el sueño
(por ejemplo, sonambulismo, terrores nocturnos) , y los tras-
tornos del sueño asociados con trastornos médicos o psicopa-
tológicos.
Finalmente, el insomnio puede ser agudo, asociado a
cambios vitales, o crónico, si se prolonga durante más de tres
semanas. El primero implica alteraciones transitorias sin re-
percusión para el anciano, pero el insomnio crónico tiene
importantes implicaciones médicas y psicopatológicas que
deben ser valoradas mediante una historia clínica, explora-
ción física, analítica complementaria y exploraciones neuro-
fisiológicas (polisomnografías y test de latencias múltiples
del sueño diurno) .
D. ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS EN LA VEJEZ
En los últimos años el aumento de la expectativa de vida ha
provocado un incremento considerable de personas ancia-
nas . También ha traído consigo el aumento de problemas
médicos asociados al envejecimiento (por ejemplo, enfer-
medades crónicas), que inevitablemente ha intensificado las
necesidades ambulatorias y hospitalarias (Blasco, Martínez
López de Letona, Villares y Jiménez, 2005) . En población
geriátrica frente a otros grupos de edad existe mayor preva-
lencia de patologías crónicas, mayor utilización de los servi-
cios sanitarios y mayor consumo de fármacos (70% frente al
17% de la población general).
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,
droga es «toda sustancia que, introducida en el organismo por
cualquier vía de administración, produce una alteración, de
algún modo, del natural funcionamiento del sistema nervioso
central del individuo y es, además, susceptible de crear depen-
dencia, ya sea psicológica, física o ambas» (Kramer y Carne-
ron , 1975). La ingesta de drogas tiene importantes conse-
cuencias sobre la salud física y mental de las personas, pero
estas repercusiones son aún más graves en personas ancia-
nas, debido a que se asocia a un mayor número de proble-
mas médicos (Spar y La Rue, 2006). Entre los ancianos exis-
te un policonsumo de fármacos (4.5-8 fármacos por persona
y día), que se relaciona con un alto índice de efectos adver-
sos y mortalidad. Más aún, la frecuencia de reacciones ad-
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 609
Tabla 22.6 Clasificación de las drogas por los efectos de las sustancias
sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). Adaptado y
resumido de Cha lout (1971)
Estimulantes del SNC: Drogas que estimulan las funciones psíquicas.
Tienen una acción tónica, revigorizante y euforizante.
- Cocaína
- Tabaco
- Drogas de diseño
- Xantinas
- Anfetaminas
Depresores del SNC: Drogas que inhiben las funciones psíquicas.
Tienen una acción relajante o calmante
-Alcohol
-Opiáceos
- Can na bis y derivados
- Ansiolíticos
- Barbitúricos
- lnhalables
- Benzodiacepinas en general
Perturbadoras o alucinógenas del SNC: Drogas que perturban las
funciones psíquicas. Tienen una acción de confus ión o aluc inógena
- Alucinógenos: Mezca lina, Ácido lisérgico (L.S.D), Psilocibina
- Diso lventes volátiles: colas, pegamentos, d isolventes, éter
- Anticol inérgicos: Alcaloides de la be ll adona: atropinas; Sintéticos
- Derivados del cannabis
- Otros: MOA, DMT, nuez moscada.
versas aumenta con el número de drogas ingeridas, lo que
representa entre el 15-30% de los ingresos hospitalarios en
personas de edad avanzada (Terán, 2006).
Sólo en los últimos años se ha comenzado a conceder
importancia a la incidencia del consumo de drogas en los
ancianos. Hasta ahora este consumo se relacionaba prefe-
rentemente con adolescentes, jóvenes y adultos.
Por otra parte, si bien los ancianos pueden consumir
drogas de diferentes tipos (véase Tabla 22 .6) , habitualmen-
te, la ingesta se asocia a: alcohol, psicofármacos (por ejem-
plo, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, etc.) y analgési-
cos (opioides, etc) , coexistiendo, también, por sus especiales
características, un conjunto de factores que favorecen el
consumo de drogas, y que en determinadas ocasiones se
convierten en una auténtica adicción (véase Tabla 22.7, Te-
rán , 2006). Finalmente, el origen de la adicción a las drogas
en los ancianos puede ser primaria o secundaria. Es primaria
cuando el anciano consume la droga per se, sin una causa
que lo justifique. Normalmente esto sucede porque el sujeto
adquirió la dependencia de la droga en una etapa anterior
de su vida. Es secundaria, si la ingesta está asociada a la exis-
tencia de enfermedades físicas, trastornos mentales o a si-
tuaciones sociales especiales que favorecen el consumo.
1. Problemas relacionados con el abuso/dependencia
del alcohol
El abuso/dependencia del alcohol es frecuente, pero nor-
malmente no está reconocido en la ancianidad (LWW,
 610 Manual de psicopatología, vol. 11

Tabla 22.7 Factores de riesgo en el anciano para el uso/dependencia (LWW, 2003)

1. Factores predisponentes
- Antecedentes familiares (abuso del alcohol)
- Abuso previo de sustancias
- Patrón previo de consumo de sustancias (sólo o con otros)
- Rasgos de personalidad (ansiedad, insomnio)

2. Factores que pueden aumentar la exposición y el consumo de sustancias

- Género (hombres: el alcohol y las drogas ilícitas; mujeres: hipnóticos-sedantes y ansiolíticos)
- Enfermedad crónica con dolor (analgésicos-opioides), insomnio (hipnóticos), ansiedad (ansiolíticos)
- Administración excesiva de medicamentos, «más de lo necesario>>, por parte de los cuidadores, por ejemplo, para los trastornos del sueño o el
dolor (por ejemplo, personas mayores institucionalizadas)
- Acontecimientos vitales estresantes, pérdidas y aislamiento social (el alcohol es utilizado para evadir u olvidar el dolor emocional)

3. Factores que pueden aumentar los efectos y potenciar el abuso de sustancias

- Sensibilidad a las drogas asociada a la edad (factores farmacocinéticos y farmacodinámicos)
- Enfermedades crónicas
- Otros medicamentos (interacciones)

2003). Las diferentes investigaciones sugieren que de los
aproximadamente 1O millones de alcohólicos en los Esta-
dos Unidos, en general 3 millones son personas mayores de
60 años (Spar y La Rue, 2006). Lo importante es que la
mayoría de los alcohólicos ancianos (50-75%) empezaron a
beber cuando eran adultos jóvenes (treinta o cuarenta años).
En estos casos, con frecuencia se adaptan peor a los cam-
bios y tienen más problemas físicos y psicológicos que los
alcohólicos de inicio tardío (LWW, 2003). En España los
estudios epidemiológicos en población general u hospita-
laria sitúan la prevalencia del abuso-dependencia del alco-
hol entre el 1.3-3.3% y 24-28% respectivamente (Te-
rán, 2006).
En el alcoholismo de inicio tardío, habitualmente los
individuos no comienzan a beber hasta que tienen 60 o más
años de edad (LWW, 2003). Tienden a ser bebedores reacti-
vos, iniciándose en el uso del alcohol como forma de hacer
frente a las tensiones y perdidas relacionadas con el enveje-
cimiento, a saber: cambios físicos, que puede causar inmo-
vilidad, aislamiento, pérdida de la salud y, a veces, dolor
crónico; pérdidas emocionales, tales como pérdida del cón-
yuge, amigos, familiares y compañeros de trabajo; pérdida
de la autoestima asociada con el trabajo; sensación de de-
samparo; aburrimiento; preocupaciones financieras, etc.
(Spar y La Rue, 2006). Por ejemplo, Moos, Brennan, Schu-
tte y Moos (2005) encontraron que el aumento de los pro-
blemas de salud en los ancianos no ayudó a reducir el con-
sumo de alcohol sino que provocó un incremento en el
consumo de la bebida.
También los alcohólicos ancianos tienen mayor probabi-
lidad de padecer otros problemas psicopatológicos (por
ejemplo, trastornos de ansiedad, depresión mayor) y sufrir
daños permanentes más rápidamente, debido a los cambios
fisiológicos normales relacionados con la vejez, y porque se
necesita una menor cantidad de alcohol para causar toxici-
dad (por ejemplo, cerebral, hepática, nefrítica, etc), quepo-
nen al paciente en situación de riesgo continuo para padecer
depresión (Spar y La Rue, 2006), deterioro cognitivo o bien
desarrollar una demencia (Peters, Peters, Warner, Beckett y
Bulpitt, 2008).
En suma, la intoxicación por alcohol en población ge-
riátrica provoca depresión y deterioro cognitivo (Spar y La
Rue, 2006), siendo éste lo suficientemente grave como para
cumplir los criterios clínicos DSM-IV-TR de demencia.
De cualquier modo, normalmente durante las primeras se-
manas de abstinencia esta dolencia se soluciona, así como
los efectos agudos de la intoxicación, la desnutrición, los
trastornos de la función hepática, disminuyendo también
los cambios de humor inducidos por el alcohol (LWW,
2003; Peters y cols., 2008; Spar y La Rue, 2006). No obs-
tante, el deterioro cognitivo que persiste en el anciano alco-
hólico sobrio es atribuido a una combinación variada de
alteración de la memoria asociada a la edad, amnesia de
Korsakoff (déficit de la memoria a corto plazo), enferme-
dad vascular focal o difusa y/o degenerativa (Spar y La Rue,
2006).
Por último, en general la sintomatología depresiva tam-
bién se resuelve espontáneamente después de 3-4 semanas
de abstinencia. En cambio los síntomas depresivos perma-
nentes en el anciano alcohólico no están relacionados con el
problema del alcohol, y sí con otros factores predictores
(por ejemplo, falta de apoyo social o acontecimientos vitales
estresantes), los cuales pueden ser efectos indirectos del abu-
so del alcohol (Atkinson 1999).
2. Problemas relacionados con abuso/dependencia
a otras drogas y mal uso de los medicamentos
El uso y abuso/dependencia (como se define en el DSM-IV-
TR) de sustancias ilegales u otras distintas del alcohol es, a
menudo, un problema oculto en la población geriátrica
(Spar y La Rue, 2006). Su magnitud es desconocida, porque
las personas de edad avanzada suelen negarlo y los cuidado-
res habitualmente no lo reconocen (Shah, Fountain, 2008);
o bien, puede deberse a que los ancianos, simplemente, «su-

peran>> el deseo de tomar las drogas o porque los adictos
tienden a morir antes de llegar a la vejez, o simplemente
porque los ancianos son ex-toxicómanos o están en trata-
miento (LWW, 2003).
Sin embargo, los datos de consumo de este tipo de dro-
gas van en aumento en los ancianos a medida que la expec-
tativa de vida aumenta (Shah, Fountain, 2008). Así, en un
estudio prospectivo observacional de pacientes de 60 o
más años de edad realizado en un servicio de urgencias
urbano durante un período de más de 6 meses, Rivers y
cols. (2004) encontraron que el 2% de estos pacientes te-
nían resultados positivos en la prueba de orina para cocaí-
na. Es más, los pacientes positivos para cocaína frente a los
pacientes con resultados negativos en las pruebas de orina
fueron los pacientes de mayor edad, preferentemente varo-
nes, y la probabilidad de tener diagnósticos de abuso/de-
pendencia de alcohol o de drogas fue cinco veces más
alta.
De igual forma, la incidencia del mal uso y dependencia
a medicamentos en los ancianos no está tan bien documen-
tada como la del abuso de alcohol (LWW, 2003). Sin
embargo, es uno de los problemas más importante de salud
y quizá más prevalentes en población geriátrica (Spar y La
Rue, 2006). Sirva como ejemplo que alrededor del 60%
de las personas ancianas consumen medicamentos receta-
dos adecuadamente, y que aproximadamente el30o/o de to-
dos los medicamentos que ingieren son fármacos de venta
libre (LWW, 2003). Además, en un estudio con 100
pacientes ancianos hospitalizados por abuso de sustancias
realizado por Finlayson y Davis (1994) se halló que la ma-
yoría de estos pacientes ingresados eran mujeres, en casi to-
dos los casos había problemas de salud y dolor crónico, e
ingerían hipnóticos-sedantes (sobre todo las benzodiace-
pinas).
El uso indebido o mal uso de medicamentos, definido
como el «uso inapropiado de los fármacos con fines terapéu-
ticos>>, puede incluir la prescripción de fármacos indebida-
mente a uno mismo, tomar los medicamentos prescritos
para otras personas, o por incumplimiento con arreglo a las
instrucciones del médico por olvido o carencia del medica-
mento (LWW, 2003).
Por otra parte, los diferentes estudios indican que los
hombres ancianos tienden al uso indebido de sustancias
psicoactivas más que las mujeres, con excepción de las dro-
gas psicotrópicas (véase Spar y La Rue, 2006). El uso de
hipnótico-sedantes (sobre todo las benzodiacepina) es de
los más prevalentes en la ancianidad, utilizando estos fár-
macos para corregir los problemas de insomnio y de ansie-
dad, ante diferentes avatares de la vida cotidiana (Te-
rán, 2006).
Finalmente, en la vejez existen diferentes factores que
pueden contribuir al abuso/dependencia o mal uso de fár-
macos (por ejemplo, excesiva información de las continuas
consultas médicas, automedicación, polifarmacia y una in-
terpretación errónea de síntomas), mientras que otros facto-
res pueden aumentar el riesgo de tener una conducta depen-
diente a medicamentos (véase Tabla 22.7).
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 611
V. RESUMEN DE ASPECTOS FUNDAMENTALES
Hace ya muchos años que Hoch y Zubin (1964) publicaron
su conocido libro Psicopatología de La vejez, dando a enten-
der que ésta es una etapa de la vida peculiar, que tiene, tan-
to en el plano de la normalidad como en el de la anormali-
dad, características propias. Hoy la esperanza de vida de las
personas se ha incrementado considerablemente y esto ha
favorecido también el aumento significativo de la población
de personas mayores. La Gerontología, la Geriatría y las dis-
ciplinas afines (Gerontopsicología, Psicogeriatría, etc.) se
han desarrollado notablemente en los últimos años, dando
lugar a un cuerpo de conocimiento tan voluminoso como
específico. La vejez es una de las grandes etapas de la vida,
pero continúa estando llena de mitos, aunque se acepta que
<<cada uno envejece como ha vivido>>. En este Capítulo nos
hemos referido a los principales trastornos mentales que
afectan a las personas mayores; unos son continuación de
trastornos mentales que aparecieron en edades más jóvenes
(por ejemplo, los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia),
otros están vinculados a los cambios (biológicos, psicológi-
cos y sociales) que acontecen con la edad, sobre todo a me-
dida que la persona envejece (por ejemplo, las demencias).
Con frecuencia se considera que las personas mayores son
muy vulnerables a los trastornos depresivos, por eso hemos
tratado este tema con cierta extensión y prioridad. No obs-
tante, también hemos prestado atención a otras cuestiones
importantes como las pseudodemencias, el suicidio, los
trastornos por ansiedad, los trastornos del sueño, el alcoho-
lismo o el abuso de fármacos y drogas.
Es necesario señalar que aunque nos hemos referido a las
demencias, estos trastornos se tratan de forma extensa en el
capítulo siguiente. El lector tendrá una visión más clara de
los trastornos mentales de los ancianos leyendo ambos capí-
tulos.
Los estudios sobre prevalencia parecen apoyar la idea de
que las depresiones son trastornos especialmente relevantes
en los ancianos, pero es difícil estimar su proporción, dado
que tales estimaciones dependen no sólo de los instrumen-
tos utilizados, sino también de la metodología y de los crite-
rios adoptados a la hora de recoger los datos. Además, el
diagnóstico diferencial de la depresión en los ancianos sigue
siendo un problema difícil de resolver, dado el enmascara-
miento de los síntomas o la confusión con las manifestacio-
nes típicas de alteraciones tales como las demencias.
Generalmente, como pasa en otras edades, las depresio-
nes tienen un origen multifactorial, siendo el resultado de la
interacción conjunta de variables biológicas, psicológicas y
sociales. Teniendo en cuenta las circunstancias de las perso-
nas mayores, hemos expuesto las implicaciones de las expec-
tativas de autoeficacia y del apoyo social en la formación de
las depresiones. Ambos constructos parecen actuar directa-
mente como factores protectores ante la aparición de sinto-
matología depresiva.
La comorbilidad entre depresión y demencia es muy
alta. Dado que la depresión puede ir acompañada de altera-
ciones en el funcionamiento cognitivo con frecuencia resul-
 612 Manual de psicopatología, vol. 11
ta difícil diferenciar ambos trastornos. Pese a estas dificulta-
des, existen una serie de aspectos para diferenciar ambos
cuadros clínicos: la especificidad de las quejas de memoria,
el estado de salud físico, el nivel actual del funcionamiento
cognitivo y la existencia de cambios recientes en el compor-
tamiento. No obstante, las pérdidas de concentración y me-
moria son síntomas tanto de la depresión como de la de-
mencia, por lo que se hace necesario realizar una evaluación
objetiva lo más detallada posible de los trastornos cogniti-
vos. Sin embargo, cuando el trastorno cognitivo en la depre-
sión es severo se cree que se asemeja a la demencia, de ahí
que haya sido utilizado el término pseudodemencia, que pue-
de definirse como «un estado clínico reversible, en el que el
trastorno psicopatológico, especialmente la depresión, cursa
con una sintomatología clínica similar a la demencia>>, habi-
tualmente con una intensidad leve o moderada. Actualmen-
te, en lugar de pseudodemencia se utiliza el término Trastor-
no cognitivo asociado con depresión por ser más descriptivo.
El DSM-IV-TR o la CIE-10 no aportan criterios diagnósti-
cos para la pseudodemencia, por lo que no se puede conside-
rar como una entidad diagnóstica en sí misma
Suele ser muy práctico tener presente que debido a la
heterogeneidad en la sintomatología de la depresión en las
personas mayores, los individuos pueden ordenarse de
acuerdo a un continuo. En un lado, más que <<pseudodemen-
cia depresiva>>, podemos hablar de deterioro cognitivo que re-
sulta de una alteración del estado de ánimo y, en el otro, un
deterioro cognitivo de origen neurodegenerativo, subclínico y
progresivo, que se acompaña de sintomatología depresiva.
En este contexto, la evaluación cognitiva, el informador, y
las pruebas complementarias, se convierten en herramientas
claves de información para establecer el diagnóstico diferen-
cial entre la demencia y la depresión. Además, conviene te-
ner presente que desde un punto de vista neuropsicológico
la depresión mayor es una entidad clínica que se caracteriza,
fundamentalmente, por un deterioro cognitivo de tipo fron-
tal, sin que exista una progresión en el deterioro cognitivo
como ocurre en la demencia.
Por otra parte, suele ser muy frecuente que la Enferme-
dad de Alzheimer (EA) curse con depresión. En estos casos
la depresión en la demencia puede valorarse desde un punto
de vista cualitativo y cuantitativo.
Las propuestas más recientes tratan de establecer unas
características concretas y criterios diagnósticos específicos
de la depresión en la EA (DSM-IV-TR; APA, 2000). Estos
criterios se derivan de la depresión mayor, aunque existen
algunas características diferenciales: 1) La depresión en la
EA requiere la presencia de tres o más síntomas, mientras
que la depresión mayor requiere cinco. 2) No requiere la
presencia continua de la depresión, suele ser menos severa y
persistente. 3) Se añaden los síntomas de irritabilidad o ais-
lamiento social, y tiene menor importancia la labilidad emo-
cional. 4) El criterio de pérdida de interés o apatía se refor-
mula en el sentido de pérdida de un afecto positivo o placer,
como respuesta al contacto social y actividades cotidianas.
Los criterios anteriores fueron consensuados por un gru-
po de expertos, pero aún no disponemos de una validación
clínica amplia. También existen autores que defienden que
la depresión en la EA se caracteriza por síntomas depresivos
inespecíficos más que por un síndrome depresivo especí-
fico.
La conducta suicida (tentativa de suicidio y suicidio
consumado) es un tema muy preocupante, ocurra a la edad
que ocurra. Es muy importante conocer los factores de ries-
go que nos indican la probabilidad de suicidio, ya que en
ellos se basa la posibilidad para prevenirlo. El suicidio consu-
mado se asocia con los siguientes factores de riesgo: intento
de suicidio previo, ideación suicida y amenazas de suicidio,
presencia de trastornos psicopatológicos (principalmente
depresión mayor), sufrir enfermedades dolorosas, crónicas
y/o incapacitantes, abuso del alcohol, género masculino,
mayor de 75 años, aislamiento social, bajo nivel socioeconó-
mico, viudez. Cuantos más factores de riesgo coincidan en
una persona, mayor será la probabilidad de que ésta pueda
llevar a cabo la conducta suicida. Entre todos los factores de
riesgo la depresión mayor es el más importante y frecuente.
N un ca se insistirá lo suficiente en la relación tan estrecha
que hay entre depresión y suicidio en las personas ancianas,
ni se debería dejar de proclamar abiertamente que una de las
consecuencias más graves de la depresión es que incrementa
la probabilidad de la conducta suicida.
La ansiedad es bastante común en la población anciana.
Puede aparecer como un síntoma, un síndrome o un cuadro
clínico; puede ser un trastorno psicopatológico comórbido
(por ejemplo, de la depresión o de la demencia) o ser provo-
cada por enfermedades físicas o fármacos. En general se ha
encontrado una prevalencia para los trastornos de ansiedad
en el anciano entre 12% y 20%. En cuanto a las formas clí-
nicas, los más frecuentes son los trastornos fóbicos (4.8%),
sobre todo la agorafobia, seguidos por el trastorno obsesivo-
compulsivo (0.8%) y el trastorno de pánico (0.1 %) . Dado
que existe una alta comorbilidad entre los trastornos de an-
siedad y otros trastornos (tanto enfermedades somáticas
como trastornos mentales), es lógico pensar que el diagnós-
tico de estos trastornos en pacientes de edad avanzada pue-
de ser particularmente difícil, debido al gran solapamiento
entre los síntomas de los trastornos de ansiedad y los sínto-
mas de ansiedad asociados a otras enfermedades, en particu-
lar, a la depresión, la demencia y los trastornos psicóticos de
aparición tardía. También puede ser difícil distinguir los
síntomas de ansiedad de los síntomas de enfermedades físi-
cas. Es preciso señalar que los síntomas de ansiedad asocia-
dos a enfermedades físicas abundan más en los ancianos que
en los sujetos más jóvenes; aspecto que siempre se debe te-
ner en cuenta a la hora de diagnosticar un trastorno de an-
siedad.
Los trastornos del sueño suelen ser muy frecuentes en
los ancianos. En general, las mujeres se muestran más insa-
tisfechas con el sueño que los hombres y tiene un mayor
hábito para automedicarse con hipnóticos o sedantes.Las
personas ancianas se quejan por tener dificultad para conci-
liar el sueño, o porque el sueño no es el adecuado en calidad
y cantidad. Aproximadamente en el 30-40% de pacientes
ancianos evaluados en los laboratorios del sueño se ha en-

contrado apnea del sueño, asociada con la obesidad y el ron-
quido.
También se ha encontrado que con frecuencia los ancia-
nos presentan síntomas de insomnio asociados a diferentes
dolencias físicas (enfermedad cardiovascular y cerebrovascu-
lar, fractura de cadera, diabetes, síndrome depresivo o sínto-
mas respiratorios). En otros casos los ancianos padecen de
insomnio primario crónico. Este tipo de insomnio tiene im-
portantes implicaciones médicas y psicopatológicas que de-
ben ser valoradas mediante una historia clínica, exploración
física, analítica complementaria y exploraciones neurofisio-
lógicas (polisomnografías y test de latencias múltiples del
sueño diurno) .
Sólo en los últimos años se ha comenzado a conceder
importancia a la incidencia del consumo de drogas en los
ancianos. Éstos pueden consumir sustancias de diferentes
tipos: alcohol, psicofármacos (por ejemplo, ansiolíticos,
hipnóticos, antidepresivos, etc.) y analgésicos (opioides, et-
cétera). La automedicación y el consumo de fármacos sin
necesidad es una práctica muy extendida entre los ancianos.
En ciertos sujetos se pasa del uso al abuso y del abuso a la
adicción.
La adicción a las drogas en los ancianos puede ser prima-
ria o secundaria. Es primaria cuando el anciano consume la
droga per se, sin una causa que lo justifique. Normalmente
esto sucede porque el sujeto adquirió la dependencia de la
droga en una etapa anterior de su vida. Es secundaria, si la
ingesta está asociada a la existencia de enfermedades físicas,
trastornos mentales o a situaciones sociales especiales que
favorecen el consumo.
VI. TÉRMINOS CLAVE
Demencia: Trastorno mental orgánico de etiología múltiple que
da lugar a déficit cognitivos, motores y sociales, así como a
cambios en la personalidad del sujeto.
Depresión: Al hablar de depresión nos estamos refiriendo a una
familia o grupo de síntomas sin una característica definitoria
única. A través de distintos sistemas clasificatorios se han
llegado a identificar en general cuatro clases de síntomas:
afectivos (tristeza, irritabilidad), cognitivos (expectativas ne-
gativas, autocrítica), fisiológicos (disminución del sueño, del
apetito, del interés sexual) y comportamentales (aislamiento
social).
Enfermedad de Alzheimer (EA): Forma más común de demencia
irreversible, con un patrón cortical caracterizado por el síndro-
me <<afaso-apracto-agnósico», además de alteraciones afectivas
y comportamentales que dan lugar a cambios en la personali-
dad del sujeto y que le llevan a la muerte en un período que
puede oscilar entre 3 y 10 años.
Expectativas de autoeficacia: Valoración realizada por un indivi-
duo en torno a su capacidad para desarrollar exitosamente una
tarea.
latrogenia: Etimológicamente: iatro y genia, significan en griego
respectivamente médico y origen. Es el daño que puede produ-
cir un acto médico, directo o indirecto, en una persona. Los
trastornos iatrogénicos son las consecuencias nocivas recibidas
por personas sanas o enfermas, directa o indirectamente de
Capítulo 22 Trastornos asociados a la vejez 613
acciones médicas, que intentan o logran beneficiar en otros
aspectos. Por extensión, agregamos que las acciones iatrogéni-
cas pueden ser provocadas no sólo por el médico sino también
por paramédicos en todas las ramas, por uno mismo en la au-
tomedicación tan extendida, por los fabricantes de medica-
mentos o de instrumentos médicos. El alcance de la iatrogenia
puede llegar a terceros, como el caso de un chófer, que, bajo el
efecto de un psicofármaco es causante de un accidente grave,
con lesiones a otra persona. Esta es una acción iatrógena por
extensión a terceras personas
Pseudodemencia depresiva: Término que describe la situación en
la cual un trastorno mental de tipo funcional (depresión) imita,
recuerda o caricaturiza un síndrome demencial. Cursa con un
patrón neuropsicológico que se asemeja a una disfunción sub-
cortical más que a un síndrome afaso-apraxo-agnósico, carac-
terístico de la mayoría de demencias corticales. La causa más
frecuente es la depresión, si bien puede ser provocado por di-
versos procesos (por ejemplo, esquizofrenia, neurosis postrau-
mática, manía, etc.). A veces resulta difícil hacer diagnóstico
diferencial y ante la duda se debe tratar como una depresión .
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