Unidad 1: Trastornos Psicóticos

Diplomado en Salud Mental y Psiquiatría

Patologías Psiquiátricas de Prevalencia

Resumen de la unidad

Recurso grá co: Síntomas de la Esquizofrenia

Abordaje de personas con Trastornos Psicóticos en un primer nivel de atención

Síndrome Esquizofrénico

Síndromes Delirantes Crónicos

Criterios de derivación

Referencias bibliográ cas

Bibliografía de consulta y descarga

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Resumen de la unidad

Trastornos Psicóticos
En esta unidad estudiaremos los Trastornos Psicóticos de prevalencia, su abordaje desde
APS y las características a tener en cuenta para indicar una derivación a un efector
especializado en Salud Mental o de mayor complejidad.

Los Trastornos Psicóticos implican una evaluación desviada de la realidad. Esto deriva
indefectiblemente en dificultades para establecer y mantener lazos sociales, vivir en
armonía con la comunidad, tendiendo al aislamiento. Asimismo, son los cuadros, dentro
de las patologías en salud mental, que conllevan el mayor estigma por parte de la
sociedad. A pesar de los proyectos mundiales por la desmanicomialización y las
campañas anti estigma, no es raro leer en algún periódico una noticia donde se asocie a
estos pacientes con homicidas.
La Esquizofrenia es un trastorno psicótico que tiene una prevalencia del 1 % y se

desencadena en la adolescencia. Justo en esa etapa donde los padres dejan de ser los

ideales y se tiende a idealizar a los padres y compartir la mayor parte del tiempo con

ellos, estos pacientes presentan una “escisión” en su mente, que los lleva a presentar

conductas inadecuadas, desorganizadas, y a aislarse. Asimismo, generalmente, la

irrupción de estos cuadros genera gran angustia a nivel familiar, por lo que es muy

importante el trabajo tanto con el paciente como con su núcleo cercano.

Los síndromes delirantes crónicos, se presentan en personas adultas, y como lo dice su
nombre son cuadros de cronicidad, podríamos decir estable. Sin embargo, las
características de estos cuadros también conducirán al aislamiento y retraimiento social,
lo cual en una persona mayor también reviste gravedad.

Analizaremos cada uno de estos cuadros, conocer sus características es fundamental

para saber cómo abordarlos. Siempre priorizaremos el tratamiento y seguimiento en APS,
estableciendo redes comunitarias, en contextos más “familiares y amigables” para el
paciente.

En los videos veremos casos clínicos a modo de ejemplo de cada uno de estos trastornos
y haremos un breve recorrido sobre las generalidades de los tratamientos
psicofarmacológicos.
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Recurso gráfico: Síntomas de la Esquizofrenia

A continuación podrá descargar una infografía que muestra los diferentes síntomas de la
esquizofrenia:

Esquizofrenia.pdf
1.4 MB
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Abordaje de personas con Trastornos Psicóticos en un primer nivel de

atención

Las Psicosis comprenden una lista de trastornos con diferentes características y

presentaciones clínicas. Pueden ser cuadros agudos debido a una intoxicación o
infección, pueden ser secundarios a alguna enfermedad metabólica, o de causa
psiquiátrica como la esquizofrenia y los trastornos delirantes crónicos, las cuales
estudiaremos en esta unidad.

Podríamos decir que lo que los identifica a todos es una evaluación desviada de la
realidad, con compromiso del juicio, perdiendo la capacidad de distinguir realidad
exterior y realidad interior. Asimismo, se caracterizan por presentar un comportamiento
inadecuado y/o conductas desorganizadas. Descuidan sus responsabilidades en el trabajo
o la escuela, como también pueden descuidar su aspecto y aseo. Puede haber ideas
delirantes y alucinaciones.

En diversas fuentes bibliográficas podrán encontrar a las alucinaciones como

características o “sinónimos” de los Trastornos Psicóticos, sin embargo debemos ser
cautelosos, ya que no todo trastorno psicótico presenta esta alteración en la percepción.
Lo que no debemos menospreciar es que estos estados de Psicosis implican una
disrupción en la vida de la persona, su entorno más cercano y la comunidad a la que
pertenece.

Como hemos visto, el centro de Atención Primaria en Salud (APS) es el nivel inicial de
atención, el más cercano a la comunidad, el que articula con los miembros de toda la
familia y donde más se consulta.

Asimismo, de la mano de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tendencia de las

políticas en salud mental a nivel global es hacia la desmanicomialización, el menor uso

de los hospitales y clínicas especializadas monovalentes, y el tratamiento basado en el

armado de redes integrales comunitarias priorizando la inclusión de aquellos con un

padecimiento psiquiátrico.
La atención en APS es de importancia en la prevención de patologías psiquiátricas y
promoción de la salud mental, como de la salud integral, pero no debe limitarse a eso.
Como describimos en párrafos anteriores, es fundamental para la detección, como
también para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, siempre que la complejidad
del cuadro lo permita.

En relación a la promoción, caben todas las herramientas y estrategias que los equipo de
salud de APS utilicen para promover conductas y hábitos que favorezcan la salud mental,
como aquellos factores protectores.

Con respecto a la prevención, y también en parte a la detección, es imprescindible

abordar cada control de salud, de cada etapa del ciclo vital, contemplando las diferentes
temáticas y posibles problemáticas de salud mental inherentes a cada etapa. Por ejemplo,
fallas en la memoria, con tendencia al aislamiento y conductas extrañas en la tercera
edad pueden hacer pensar en un caso de demencia con posibles alteraciones en la
audición; pero, el aislamiento social y retraimiento, con conductas extrañas en un
adolescente, puede llevarnos a pensar en un caso de esquizofrenia.

Para adentrarnos en lo que respecta al síndrome esquizofrénico y a los síndromes

delirantes crónicos, en la consulta en APS tendremos tres grandes formas de
presentación:

1 la consulta en situación aguda, de carácter de urgencia;

2 la detección de una alteración en la esfera de la salud mental en la consulta

por algún control clínico u otra dolencia;

3 la consulta indirecta, a través de un familiar, vecino, amigo, del paciente,

quien nota alguna alteración, “conductas extrañas”, etc.

A continuación, estudiaremos el síndrome esquizofrénico y los trastornos delirantes

crónicos, a fin de conocer sus características fundamentales para la detección y abordaje

en APS. En el último curso estudiaremos las presentaciones de urgencia.

Debemos tener presente que, más allá del examen semiológico que es soberano, y
presentaciones que parezcan características de un cuadro psicótico, es de buena práctica
descartar que los síntomas no sean secundarios a una causa orgánica. Por lo tanto, si
bien es una tarea más médica, en lo posible solicitar:

Hemograma

Ionograma

Glucemia

Función renal

Función tiroidea
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Síndrome Esquizofrénico

Definición
Daremos una definición general, para luego estudiar la historia del surgimiento de este
concepto y los criterios diagnósticos.

Etimológicamente, la palabra Esquizofrenia deriva del griego, “esquizo”: dividir, escindir; y

“frenos”: mente, alma. En sí misma, la palabra ya describe claramente de qué se trata esta
enfermedad.

Según el CIE 10:

Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan en general por distorsiones

fundamentales características del pensamiento y de la percepción, y por los
afectos embotados o inapropiados la claridad de la conciencia y la capacidad
intelectual están conservadas por lo general, aunque con el paso del tiempo
pueden presentar déficits cognoscitivos. (OMS, 1992, p. 70)
Como ya hemos visto para todos los trastornos psiquiátricos, su etiología es
multifactorial. Su curso es muy variable, continuo o episódico. Generalmente
evolucionan por brotes, con defecto tras su remisión, es decir, una alteración de la
capacidad funcional desde el primer episodio, que aumenta con cada nuevo “brote”.

Tiene una prevalencia del 1% a nivel poblacional. La edad de inicio es en los hombres
entre los 15 y 25 años, y en las mujeres entre los 25 y 35 años. Esta prevalencia y la edad
de inicio temprana, sumadas a las características de la enfermedad y el estigma social
que aún acarrea, la convierten en una patología que conlleva consecuencias para todo el
grupo familiar.

Historia del concepto

En 1871 Ewald Hecker describió un cuadro de inicio en la pubertad, con cambios
abruptos en la personalidad de la persona afectada, junto con alucinaciones, ideas
delirantes y apatía.

Luego, Kraepelin, utiliza el término “Demencia Precoz”, para describir un conjunto de

enfermedades que se observaba en sujetos jóvenes y evolucionaba hacia un cuadro
demencial.

Es Breuler, quien en 1911, introduce el concepto de “Spaltung”, cuya traducción

corresponde con escindir y denomina a estas enfermedades “grupo de esquizofrenias”
basándose en la sintomatología de los pacientes, la disociación o desconexión entre las
funciones psíquicas.

Breuler estableció cuatro síntomas fundamentales, conocidos como “las cuatro A de

Breuler”:

Embotamiento Afectivo

Trastorno en la Asociación de ideas

Autismo
 Ambivalencia

Como podemos apreciar, otros síntomas como las alucinaciones y delirios, quedaron por

fuera, ya que también pueden observarse en otros trastornos, y que hay casos, aunque

son los menos, que no los presentan.

En 1950 Kurt Schneider diferencia entre síntomas de primer grado y de segundo grado,

siendo los primeros consecuencia directa de la enfermedad y los segundos reacciones a

la misma.
Todas las definiciones y clasificaciones actuales, por ejemplo del CIE 10 y DSM V, toman

estos conceptos de Kraepelin, Breuler y Schneider.

Criterios diagnósticos
Más allá de las definiciones y criterios diagnósticos del CIE 10 y DSM V, tomaremos los de
la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico de la APAL (Asociación de
Psiquiatría Latinoamericana), que sería una versión del CIE 10 adaptada a nuestro
continente.

Según esta guía, los criterios diagnósticos para la Esquizofrenia comprenden:

Al menos uno de los siguientes síndromes, síntomas y signos:

a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas

claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos,
acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre

sí acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de
alguna parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura

del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se refieren a la
identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos (por
ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicación con seres de
otro mundo).

Por lo menos dos de los siguientes síntomas y signos:

a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan

de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo
 claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario
durante al menos un mes.

b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan

lugar a incoherencia o lenguaje circunstancial.

c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o

flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor.d) Síntomas negativos, tales
como marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y
embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (Asociación
Psiquiátrica de América Latina, 2012, pp. 60-61).

Ambos deben haber estado presentes la mayor parte del tiempo durante por
lo menos un mes (o algún tiempo durante la mayor parte de los días).

Si bien hemos estudiado la mayoría de los síntomas descriptos anteriormente en la

unidad de Psicosemiología, haremos algunas aclaraciones a continuación:

Robo del pensamiento:

–
trastorno de la conciencia en el cual el paciente siente que deja de ser dueño de sus propios
pensamientos, los cosifica y le pueden ser sustraídos (Ministerio de Salud de la Nación Argentina,
2017).

Difusión del pensamiento:

–
trastorno psicopatológico referido a la ausencia de demarcación entre pensamientos y mundo
externo, donde se vivencia una pérdida de la intimidad del pensar propio (Ministerio de Salud de la
Nación Argentina, 2017).

Neologismo:
–
trastorno del pensamiento que consiste en la creación o deformación de una palabra, que tiene un
significado especial para el paciente y que en el lenguaje cotidiano resulta absurda o incomprensible
(Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2017).

Examen semiológico
En la evaluación debemos tener presente la importancia de la entrevista, la escucha y la
observación, ya que serán nuestras herramientas diagnósticas, y las piezas para construir
el vínculo médico paciente. Debemos resaltar que en los casos de Esquizofrenia, el
motivo de consulta puede ser muy variado. Algunos consultarán por “esas voces
molestas”, otros por depresión o ansiedad, por alteraciones en el sueño, por dificultades
en la escuela, etc. muchos otros serán traídos por familiares, sin identificar ellos un
motivo que amerite la consulta.

En primer lugar, observaremos su presentación, aspecto y actitud. Cómo está vestido, si

está aseado, si está orientado en tiempo y espacio, si se muestra inquieto, en agitación
psicomotriz o tranquilo y colaborador.

Más allá de la escucha del paciente y acompañante deberemos consignar:

momento de inicio;

antecedentes de episodios o conductas similares para poder determinar si se

trata de un primer episodio, una recaída o un empeoramiento de los síntomas
preexistentes.

Vallejo Ruiloba describe a la Esquizofrenia como un “dragón de tres cabezas”, una serían
los síntomas positivos, otra los síntomas negativos y la tercera que serían los déficits
cognitivos.

Los síntomas positivos, son aquellos síntomas productivos, caracterizados

principalmente por alteraciones en el pensamiento y la percepción. Los más frecuentes
son:

Eco o sonorización del pensamiento

Robo del pensamiento

Difusión del pensamiento

Alucinaciones auditivas

Alucinaciones intrapsíquicas

Estereotipias

Ideas delirantes

Los síntomas negativos no son llamativos como los anteriores pero revisten igual
importancia y se dan principalmente en el campo de la afectividad y voluntad. Debemos
ser minuciosos con la evaluación, pues pueden llegar a confundir con síntomas de
depresión. Asimismo, debemos tener presente que algunos psicofármacos utilizados para
el tratamiento de la Esquizofrenia pueden causarlos. Generalmente la predominancia de
estos síntomas indica un mal pronóstico. Éstos son:

Aplanamiento afectivo

Anhedonia (imposibilidad de sentir placer)

Apatía

Abulia

Los síntomas cognitivos implican fallas en la atención y memoria; “fallas en las

funciones ejecutivas como comprender y utilizar información para realizar tareas, y en la
capacidad de pensamiento abstracto” (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2017,
p. 21)

Si bien lo anterior es común a las esquizofrenias, existen diferentes formas clínicas, cada
una con sus particularidades.

Formas Clínicas

Esquizofrenia Paranoide
Es el tipo más frecuente de Esquizofrenia. Predominan los síntomas positivos, con ideas
delirantes de tipo persecutorias, de celos y la autorreferencia. Se presentan
generalmente alucinaciones auditivas de perjuicio. Pueden observarse síntomas
negativos, pero en un grado leve.

Esquizofrenia Hebefrénica
Es la forma de inicio más precoz, sólo debe diagnosticarse en adolescentes o adultos
jóvenes. Predominan las ideas delirantes y alucinaciones, generalmente centradas en
temas religiosos o filosóficos. El pensamiento suele estar desorganizado y ser
incoherente. Presentan accesos de risa inmotivada, actitud pueril y extravagancia,
perdiendo la capacidad de planificar y llevando una vida errante. La afectividad es
inadecuada. Hay una rápida evolución hacia síntomas negativos como la abulia y el
embotamiento afectivo, con mal pronóstico.

Esquizofrenia Catatónica
Predominan las alteraciones psicomotoras, que pueden ir desde la hipercinesia al

estupor. Presentan obediencia automática y negativismo. Pueden mantener posturas

rígidas durante largos periodos de tiempo o posturas impuestas desde el exterior

(flexibilidad cérea). Los síntomas catatónicos pueden darse en el curso de cualquier otro

tipo de Esquizofrenia.

Esquizofrenia Simple
Se caracteriza por la ausencia de síntomas positivos y la aparición de síntomas negativos
como la abulia y el embotamiento afectivo con la evolución. Tiene un desarrollo
insidioso, con incapacidad para cumplir demandas sociales y deterioro del rendimiento
general. El empobrecimiento progresivo, con la escasa respuesta afectiva y falta de
voluntad, los convierte en personas aisladas y dependientes de otros (Zapata, 2012, 26).

Esquizofrenia Residual
Es el estado crónico en el desarrollo de una Esquizofrenia, con su evolución desde
estadios iniciales con predominancia de síntomas positivos hacia estadios de
predominancia de síntomas negativos y deterioro. Debe hacerse diagnóstico diferencial
con demencias, constatando siempre presencia de síndrome esquizofrénico
característico, con síntomas positivos, en el pasado.

Esquizofrenia Indiferenciada
Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de
Esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos en particular.

Depresión postesquizofrénica
Trastorno de tipo depresivo, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante
él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, principalmente síntomas negativos
pero no predominan en el cuadro clínico. Rara vez son lo suficientemente graves o
duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave. Se deberá realizar, o
intentar al menos, la difícil tarea de diferenciar qué síntomas del enfermo son debidos a
una depresión, cuáles a la medicación y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad
y del empobrecimiento afectivo de la Esquizofrenia por sí misma. Estos estados
depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio (Textos de Psicología, 2009).

Formas de inicio. Etapas

Las formas de comienzo pueden ser agudas o insidiosas. La forma aguda es aquel debut
súbito y brusco de la sintomatología florida en lo que generalmente denominamos “brote
psicótico”. Suele corresponderse a un episodio de estrés agudo, consumo de sustancias
psicoactivas o inicio de relaciones sexuales. A pesar de esto, una buena anamnesis, que
incluya entrevista a familiares cercanos o convivientes, generalmente evidenciará
estadios previos al debut que pasaron inadvertidos.

En la forma insidiosa, se hacen más evidentes las etapas previas. Como personal de APS,
es fundamental que conozcamos estas etapas, para poder evaluar en los diferentes
controles y saber a qué aspectos estar atentos. Estos estadíos pueden agruparse con el
nombre de “trema” y son:

E T A PA PR E MÓ R B IDA : E T A PA PR O DR Ó MICA :

....“Leve retraso del desarrollo psicomotor y aprendizaje en la infancia, dificultades de

adaptación social durante el período escolar, conducta excéntrica y retraimiento”...
(Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2017, p. 29)

E T A PA PR E MÓ R B IDA : E T A PA PR O DR Ó MICA :

Presencia de síntomas psiquiátricos o somáticos, generalmente cefalea, dolor de

espalda, dolores musculares, debilidad y alteraciones digestivas. Interés por la
filosofía, religión u ocultismo, a lo que el paciente dedica la mayoría de su tiempo.
Aislamiento social progresivo.
Luego del primer episodio, sucede una etapa de recuperación y luego de mantenimiento.

Son excepcionales los casos en los que existe una recuperación “ad integrum” luego del

primer episodio, es decir, que vuelven a su estado previo a la enfermedad. Es por esto

que se dice que cada episodio agudo o “brote” deja un defecto. Sin embargo, con el

tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisión compatibles con cualquier

actividad social.
Luego de esta etapa vendrá la etapa de mantenimiento. La misma es fundamental para
optimizar la calidad de vida del paciente y su entorno, así como para aminorar las
consecuencias y efectos de las futuras recaídas. Teniendo en cuenta la complejidad de la
patología, teniendo presente que cada persona y entorno son diferentes; en esta etapa se
adecuará el tratamiento al paciente y a su familia. Será la etapa en la que se podrá, y
deberá, trabajar en los dispositivos de APS.

Fuente: elaboración propia.

En la actualidad se sabe que mientras menos dure la fase de Psicosis no tratada, mejores

son los resultados del tratamiento en el largo plazo.

T E N E R E N CU E N T A :
Tratamiento en APS
Así como esta enfermedad es de origen multifactorial, su tratamiento indefectiblemente
debe incluir varios campos y cubrir varios frentes pues no basta con un solo tipo de
tratamiento. No hay una guía y correspondencia exactas de qué tratamiento corresponde
a qué Esquizofrenia pues cada individuo que padezca esta enfermedad, tendrá una
presentación y evolución diferente, dentro del marco general.

Es por esto que es imprescindible siempre tener en cuenta la subjetividad de cada caso y
tomar lo que mejor se adapte a las demandas y requerimientos de cada paciente en cada
momento particular. Por otro lado, siempre debemos intentar realizar una buena
anamnesis en cada consulta, realizar controles periódicos y establecer una buena
relación con el paciente que favorezca la adherencia al tratamiento.

Los objetivos generales del tratamiento deberán apuntar a:

Prevención de la hospitalización.

Optimizar calidad de vida.

 Mejorar los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

Fomentar las actividades sociales, e inclusión en la comunidad.

Fomentar autonomía e independencia.

Capacidad de establecer objetivos personales, dentro de los intereses de cada

uno.

Describiremos los diferentes tratamientos que no podemos dejar de contemplar, siempre

que no se trate de una situación de urgencia.

Psicoterapia individual y/o grupal. Deberá ser realizada por un profesional

idóneo. De preferencia con frecuencia semanal.

Psicoeducación: del paciente y núcleo cercano. La familia del paciente y su red

cercana deben ser incluidas en el tratamiento. Es necesario brindar espacios
para explicar a ellos de que se trata la enfermedad, para ayudar a comprender
lo que le sucede a su ser querido y cómo manejarse en el día a día. Asimismo
es importante que conozcan en qué consiste el tratamiento y cuáles son las
pautas de alarma que ameritan una consulta inmediata.

“Restablecimiento de las redes sociales y mejora de la calidad de apoyo que

brindan: en caso de que la persona no tenga una familia con quien vivir,
explorar las necesidades de vivienda asistida o residencias de apoyo”
(Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2017, p. 31)

Actividad física regular

Trabajo en huertas

Carpintería

Talleres de arte (pintura, teatro, música)

 Terapia ocupacional para favorecer y trabajar un reordenamiento de la vida
cotidiana: respetar horario, seguir ciertas rutinas de actividades, etc.

Acompañar a finalizar los estudios de la escuela si es que no lo hizo. Esto

sucede en la mayoría de los casos ya que la Esquizofrenia se presenta en la
adolescencia.

Evaluar la posibilidad de la inserción o reinserción laboral y acompañar el

proceso. Siempre debemos priorizar cuáles eran los intereses del paciente, y
consensuar con ellos las opciones terapéuticas sin imponernos.

Tratamiento farmacológico: El uso de psicofármacos siempre debe ser

conducido por un médico. No es el propósito de esta diplomatura que el
alumno maneje psicofármacos, pero al menos conocer cuáles son. Para el
tratamiento de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos se utilizan los
antipsicóticos. Sin embargo, no es la única medicación que se utiliza en
estos cuadros, también pueden utilizarse a modo coadyuvante,
benzodiacepinas, antidepresivos, y estabilizadores del ánimo, entre otros. Es
imprescindible trabajar con el paciente y su familia la indicación de
psicofármacos, su motivo y objetivos, como también explicar los posibles
efectos adversos.

Ampliaremos información sobre los diferentes antipsicóticos y sus características en los

siguientes videos:

Video 1: Tratamiento farmacológico en Esquizofrenia

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Fuente: elaboración propia.

En el siguiente video describiremos los efectos adversos más frecuentes que pueden ser
comunes para ambos grupos, con mayor o menos prevalencia en cada uno:

Video 2: Efectos adversos más frecuentes en grupos de

antipsicóticos

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Fuente: elaboración propia.

Lección 5 de 9

Síndromes Delirantes Crónicos

“La Psicosis delirante crónica es un trastorno mental mayor, de carácter crónico, que
cursa con una alteración en el contenido del pensamiento, y cuya consecuencia es la
presencia de ideación delirante permanente” (Gomez, Hernandez, Rojas Santa Cruz,
Uribe, 2008, p. 397).

La característica de estos trastornos son las ideas delirantes como único síntoma. Éstas
son sistematizadas, es decir, verosímiles y coherentes. El paciente procurará darle a su
delirio una explicación lógica para su comprensión. El resto de las funciones psíquicas
suelen estar conservadas. Algunos casos de personas de edad avanzada pueden
acompañarse de alucinaciones auditivas, ocasionales y transitorias. Estos pacientes
tendrán una presentación “normal”, mientras no se “toque” su delirio.

Dos mecanismos que sostienen estos delirios son la interpretación delirante y las ilusiones
amnésicas (deformación de recuerdos).

Estos trastornos incluyen:

 Paranoia

Parafrenias

Psicosis alucinatoria crónica

Delirio Sensitivo o de Referencia

Paranoia
Este cuadro se desarrolla sobre una personalidad paranoica, centrada en:

Desconfianza: actitud suspicaz permanente, que conduce al aislamiento

social.

Rigidez: incapacidad para realizar autocrítica y para tolerar ser contradecidos.

Egocentrismo marcado.

Existen diferentes tipos de delirios en la Paranoia. Los más característicos son:

De persecución: todo lo que les ocurre es debido a la persecución que sufre.

Vayan a donde vayan los perseguidores siempre los encuentran.

De reivindicación: puede ser

1 Querulante, relacionado con la ley, estas personas recorren juzgados y

comisarías haciendo denuncias.

2 Hipocondríaco, en relación a la salud y enfermedades, encuentran

enfermedades donde no las hay.

3 Apasionado idealista, relacionado a temas políticos o religiosos, eligen un

tema y se vuelven fervientes defensores y profetas del mismo.
 4 De inventiva, donde afirma ser el autor de un invento trascendental, y afirman
que el resto se los quiere “robar”.

Celotípico:
–
la sensación de verse engañado lo mantiene sobre dudas e incertidumbres. vive investigando y
buscando pruebas.

Erotomaníaco:
–
ilusión delirante de ser amado por una persona de mayor importancia social, pero que apenas
conoce. Es más frecuente en mujeres, de inicio rápido, y se basa en una interpretación errónea. A
partir de la misma, encuentra sentidos y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo.
Todo a su alrededor son señales o signos de amor del otro.

Estos pacientes no consultarán por su cuadro psiquiátrico en sí y es raro que lo haga

algún familiar, pues no hay crítica, sus delirios son irreductibles y forman parte de la

personalidad del individuo.

Consultarán en APS por otros motivos médicos o algún malestar relacionado con su
delirio como insomnio y/o ansiedad. El paciente siempre estará atento a confirmar sus
sospechas.

El tratamiento de estos pacientes es dificultoso. Será imposible construir un vínculo si se

los confronta con el delirio y se debe ser muy cauteloso con los comentarios y actitudes
durante la entrevista.

Todo tratamiento deberá ser acordado con el paciente pues cualquier imposición se verá
como persecutoria.

Muchas veces el espacio de escucha en psicoterapia alivia el sufrimiento de estas

personas que generalmente carecen de cualquier vínculo social. En el caso de indicar
psicofármacos se deberá ser muy preciso con las explicaciones acerca del fármaco
elegido, motivo y objetivos; siempre en el marco de una buena relación médico paciente.

Parafrenias
Grupo que se caracteriza por el contenido fantástico del delirio y una gran riqueza
imaginativa. Hay una superposición de un mundo fantástico mundo real, sin que esto
afecte la adaptación del individuo a este último.

Aparecen entre los 35 y 40 años, y es frecuente el antecedente de psicopatologías en los

progenitores.

La construcción delirante no es sistematizada y cuenta con una base imaginativa

fabulatoria. Se acompaña de un pensamiento paralógico que consiste en tomar la
fantasía y a partir de ella construir la fabulación, sin importar su verosimilitud o
entendimiento, donde impera la ambigüedad, las escenas mitológicas y creaciones
surrealistas. Asimismo, se acompaña de megalomanía que amplifica la fabulación, sin
perjuicio de la adaptación a la realidad.

Nuevamente, será raro el caso en el que paciente consulte por su cuadro psiquiátrico;
más allá de la irreductibilidad del delirio, no suelen generar malestar en el individuo. Por
lo tanto, en caso de pesquisarlo en alguna otra consulta, se evaluará la necesidad de un
tratamiento, con qué objetivo y de qué manera.

Psicosis Alucinatoria Crónica

Cuadro de automatismo mental, basado en alucinaciones y delirios, que incluye
automatismo:

Ideoverbal: alucinaciones auditivas de carácter amenazante e insultante,

transmisión de pensamiento.

Sensorial, sensitivo: sensaciones falsas que afectan cualquiera de los sentidos.

Psicomotor: impresiones cenestésicas en los órganos de la articulación verbal,

musculatura facial, que son vividas como impuestas.

El delirio se constituye en un marco de persecución, influencia y posesión. Con el

tratamiento farmacológico principalmente puede lograrse una atenuación de la
sintomatología pero no una remisión.

Este sentimiento de estar “poseído” o de que otros usan y manejan por ejemplo sus
cuerdas vocales, genera malestar y ansiedad, lo cual puede conducir al individuo a
realizar una consulta. Esto no significa que tenga la capacidad de criticar su idea
delirante, sino que pedirá ayuda para paliar su malestar.

Delirio Sensitivo de Relación

Se presenta en sujetos tímidos, sensibles y escrupulosos, que presentan una gran
desconfianza y suspicacia, y consecuentemente, un gran temor hacia los demás.

La creencia primordial es la de ser objeto de interés o de la mala intención de otras

personas. Asimismo, pueden presentar la idea delirante de ser acusados de un acto
delictivo o de ser excluidos de determinado círculo social.
Las características del cuadro llevan a estos individuos a aislarse, generando un marcado
malestar, que puede en algunos casos derivar en la consulta. Son pacientes muy
sensibles y deben ser tratados con extremo cuidado.
Lección 6 de 9

Criterios de derivación

Una vez realizada la evaluación, con eventual entrevista a familiares, se estudiará si se

puede comenzar o continuar el tratamiento en el dispositivo de APS, o si será necesaria
una derivación a un efector de mayor complejidad y equipo interdisciplinario de salud
mental. Esto siempre que no se trate de una urgencia que amerite una derivación o
traslado en ambulancia inmediato, como intoxicación aguda por sustancias psicoactivas,
sobreingesta medicamentosa, y efectos adversos severos de psicofármacos.

Debemos considerar, que siempre se priorizará el tratamiento en APS, centrado en la

comunidad. Es más, será frecuente recibir derivaciones de centros más complejos, como
hospitales monovalentes, para continuar el tratamiento de pacientes una vez que se haya
estabilizado su cuadro de base. Es imprescindible un trabajo articulado con los centros de
Salud Mental Comunitaria y los Servicios de Psiquiatría hospitalarios para asegurar una
continuidad en los cuidados y en la clínica.

A continuación, describiremos situaciones que ameritan una derivación a un nivel

especializado y de mayor complejidad.
 Solicitud del paciente. Si el propio paciente o familiar, no se siente cómodo
con el tratamiento ofrecido y solicita ser derivado, deberá realizarse la
derivación. Pues caso contrario es probable que ese paciente no regrese y
abandone el tratamiento y a cualquier posibilidad de ser ayudado.

El equipo evalúa que es necesario un tratamiento por profesionales

especializados, especialmente lo referente al manejo de psicofármacos en un
primer episodio o recaída.

Presentación sintomática compleja. Por ejemplo en casos donde se ha

producido daño físico de la persona, y requiere de estudios y la intervención
de otras disciplinas médicas.

Casos complejos con comorbilidades neurológicas que dificulten arribar a un

diagnóstico.

Resistencia a tratamientos realizados con persistencia y/o agravamiento de

síntomas. Como también presencia de efectos adversos a diferentes
psicofármacos que ameriten modificar el tratamiento.

Riesgo cierto e inminente para sí y para terceros, donde la indicación es la

internación. Esto generalmente incluye ideación y/o plan auto u heterolítico.

Al momento de evaluar una derivación, ya sea hacia un nivel de mayor complejidad

especializado o hacia una internación, en el caso de los trastornos psicóticos, es
fundamental una buena anamnesis y evaluación semiológica. De esta manera, podremos
diferenciar síntomas característicos de estos trastornos, que incluso a pesar de un
tratamiento, pueden persistir sin implicar gravedad y sin interferir en la cotidianidad del
paciente; de síntomas que señalan una recaída o nuevo brote y a los que hay que estar
más atentos.

Por ejemplo, un paciente con Esquizofrenia, puede presentar alucinaciones auditivas,

más allá de realizar un tratamiento, que no lo “molesten”, y convivir con ellas. Trabajará
en diferentes espacios terapéuticos diferentes herramientas y recursos que lo ayuden a
hacerlo.

En cambio, si este paciente, comienza con insomnio, desorganización, y relata que esas
voces están presentes la mayor parte del día y le dan órdenes tales como que se haga
daño, estamos frente a un situación de recaída y gravedad.

Los siguientes son signos de recaída:

1 Falta de cumplimiento del tratamiento.

2 Insomnio, disminución del apetito.

3 Aumento de la ansiedad, irritabilidad, disminución de la atención.

4 Exacerbación de la tendencia al aislamiento, disminución de las actividades

sociales.

5 Aumento de la intensidad de alucinaciones acústico verbales y/o ideación

delirante.

6 Inicio o recaída de consumo de sustancias psicoactivas.

7 Cambio de conducta percibido por familiares o personas allegadas.(Ministerio

de Salud de la Nación Argentina, 2017, p. 37)
Lo importante es que no creamos que porque un paciente psicótico presente ideas

delirantes o alucinaciones debe ser derivado o internado, o que el tratamiento no está

surgiendo efecto. Más aún en los casos de los Síndromes Delirantes Crónicos, que

justamente se caracterizan por la cronicidad de la ideación delirante.

Un paciente con diagnóstico de Esquizofrenia puede presentar alucinaciones o ideación

delirante, que no condicionen su conducta de forma riesgosa, y continuar con sus
actividades diarias, mantener condiciones de higiene, conservar sueño y apetito,
concurrir a los turnos, cumplir con su tratamiento, y participar de talleres.

A lo que sí debemos estar atentos es a los signos de recaída ya descriptos; a qué “dicen”
las alucinaciones auditivas, si son mandatorias o no (es decir si dan órdenes y cuáles); a
una ideación auto u heterolítica; a los cambios en el autocuidado como falta de aseo; al
abandono o interrupción en la toma de medicación; y a irregularidades en la
concurrencia a los turnos y participación de actividades o talleres terapéuticos. Más
adelante, en el curso número 4, profundizaremos sobre los casos de urgencia y cómo
intervenir.
A continuación describiremos el caso clínico de Marcos:

Video 3: Caso clínico - Marcos

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Fuente: elaboración propia.

A continuación describiremos el caso clínico de María:

Video 4: Caso clínico - María

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Fuente: elaboración propia.

Lección 7 de 9

Referencias bibliográficas

Argente, Alvarez. (2017). Semiología Médica. 2da Edición. Panamericana.

Betta, J. C. (2003). Manual de Psiquiatría. (9a ed.) Centro Editor Argentino.

Gómez, Hernández, Rojas, Santacruz, Uribe. (2008). Psiquiatría Clínica.

Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. Panamericana.

Asociación Psiquiátrica de América Latina. (2012). Guía Latinoamericana de

Diagnóstico Psiquiátrico de la APAL.

Henri Ey, P. Bernard y Ch. Brisset. (1978). Tratado de Psiquiatría. (8va Ed.).

Masson. Jufe, G. (2006). Psicofarmacología Práctica. Polemos

Ministerio de Salud de la Nación Argentina. (2017). TRAPS. Programa de

Capacitación Salud Mental en el Primer Nivel de Atención.

Organización Mundial de la Salud. (1992). Clasificación Internacional de

Enfermedades (10ª Edición).

Restrepo Zapata, J. C. (2012). Guía clínica esquizofrenia. Empresa social del

Estado. Hospital Mental de Anoquia.

Textos de psicología (2009). Psicosis: diagnóstico, etiología y tratamiento.

Vallejo Ruiloba, L. (2006). Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría.

Masson.

Wikinski, S. y Jufe, G. (2005). El tratamiento Farmacológico en Psiquiatría.

Panamericana
Lección 8 de 9

Bibliografía de consulta y descarga

Bibliografía obligatoria

Ministerio de Salud de la Nación Argentina. (2017). TRAPS.

Programa de Capacitación Salud Mental en el Primer Nivel de
Atención.

IR AL RECURSO

Su lectura profundizará sobre el abordaje de la esquizofrenia en APS.

Buitrago Ramírez, F., Ciurana Misol, R. et al. (2018). Prevención

de los trastornos de la salud mental en atención
primaria. Actualización PAPPS 2018.

IR AL RECURSO

Su lectura contribuye a profundizar los conocimientos sobre esquizofrenia y síndromes

delirantes crónicos.

Asociación Psiquiátrica de América Latina. (2012). Guía

Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico de la APAL.

IR AL RECURSO

Ampliar lectura y conocimiento de criterios diagnósticos.

OMS (2019). Esquizofrenia.

IR AL RECURSO
Factores básicos y de conocimiento imprescindible de la esquizofrenia.

Vaquero, A. (2004). La esquizofrenia incipiente. Revista de la

Asociación Gallega de Psiquiatría, pp. 54-59.

IR AL RECURSO

Artículo que resume los postulados de Conrad sobre la esquizofrenia, y ayuda a

comprender el concepto de trema y el primer brote esquizofrénico.

Bibliografía complementaria

González Gutiérrez, P. J., Puyó Rodríguez, N. y Ochoa Prieto,

J. (2006). ¿Tiene mi paciente un trastorno delirante? Revista Medicina
de Familia. SEMERGEN.

IR AL RECURSO

Su lectura facilitará comprensión y ampliará conceptos sobre los trastornos delirantes

crónicos.

Vidal, D. A. (1997). Delirios. Revista ALCMEON 23, 8(6).

IR AL RECURSO

Su lectura profundizará el concepto de “delirios”, y ayudará comprender los

“mecanismos delirantes”, cuyo conocimiento facilita la evaluación psicosemiológica.

Tizón, J. L. (2009). Bases para un equipo de atención precoz a los

pacientes con psicosis. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, 29(1), 35-62.
 IR AL RECURSO

Este trabajo evidencia la importancia de la prevención y detección temprana de los

síndromes psicóticos.
Lección 9 de 9

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