Hemorragias Intracraneales en Los RNPT

Hemorragias intracraneales
en los RNPT
Presenta: Dra. Juana María Galván Rodríguez
R2 IDyT
Antecedentes
Tasa global de
OMS. nacimientos
prematuros: 10%
• RNPT. Nacidos antes de

las 37 SDG o menos de
259 días desde la primera
fecha del último período
menstrual de la mujer.
E.M. Lima, P. N. Castro, D. C. Machado, H. Colares Costa, C. d. Rego, V. T. Salzani. (2021, febrero 12). Prematurity, Periventricular Leukomalacia, And Hemorrhage Of The
Germinal Matrix. https://dps2021.rsna.org/exhibit/?exhibit=NREE-90
Factores de riesgo
Embarazos
Bajo nivel Parto pretérmino
adolescentes y
educativo de la en embarazos
edad materna
madre previos
avanzada
Tabaquismo, uso
de drogas Condiciones
RN varones
recreativas e infecciosas
ilícitas
Complicaciones comunes del PP
Displasia
SDRA ECN Sepsis Leucomalacia
broncopulmonar
Encefalopatía
Leucomalacia Hemorragia
Convulsiones PCI hipóxico
periventricular intraventricular
isquémica
Potenciales factores que contribuyen a la
lesión cerebral prematura
Modalidades de imagen que vamos a utilizar
Ultrasonido RM
Ultrasonido
✓Método sensato y fácilmente disponible (detección).
✓Baja sensibilidad en recién nacidos a término con lesión hipóxico-

isquémica.
✓No diferencia edema transitorio o lesión celular definitiva.
✓Las estructuras profundas (tronco cerebral, cerebelo), así como las

estructuras superficiales (cinta cortical) no se visualizan fácilmente.
✓A veces es difícil diferenciar el accidente cerebrovascular isquémico
del infarto hemorrágico en la etapa inicial.
✓Modalidad de imagen primaria porque permite la detección de

hemorragia peri/intraventricular.
✓Detección de posibles complicaciones como hidrocefalia.
RM
✓Segundo método en la evaluación de la encefalopatía hipóxico-isquémica.
✓Identifica daño de sustancia blanca antes de la ecografía, especialmente en casos

severos donde no es posible explicar el estado clínico.
✓Identificar las lesiones asociadas.
✓Permite evaluaciones adicionales con métodos de imagen avanzados

(espectroscopia, difusión, RM cuantitativa y volumétrica).
✓Indicado en evaluación antes de la intervención neuroquirúrgica.

Protocolos de RM y conceptos básicos de
interpretación
• Hallazgos de imagen.
T1 Mielinización (hiperintenso), isquemia (hiperintenso), hemorragia subaguda
(hiperintensa).
T2 Mielinización (hipointensa), isquemia (hipo/hiperintensa), diferenciación entre
sustancia gris/sustancia blanca, encefalomalacia (isointenso al LCR).
FLAIR Útil para gliosis periventricular y cortical.
GRE T2 o SWI Sangrado y calcificaciones.
DWI/ADC Edema citotóxico, isquemia (Restricción a la difusión).
Otras técnicas… Espectroscopía.
ELEVACIÓN DEL
LACTATO
Tractografía.
ASIMETRÍA DEL ASL.
TRACTO HIPOPERFUSIÓN
CORTICOESPINAL Y (Perfusión sin
PREDICCIÓN DE contraste)
HEMIPLEJÍA
Angiografía /
Venografía sin
contraste: Infartos,
trombosis
RM Normal del cerebro del prematuro
Matriz germinal Poca mielinización de la sustancia Sulcación
blanca
T1 Hiper, T2 Hipo T1 Hipo, T2 Hiper • Dependiente de la edad.
• Los surcos se ven un poco antes
• Techo de los cuernos temporales. 20-30 semanas. en los fetos que aún están en el
• Pared lateral del occipital. útero que en los RN de edades
• Caudotalámico. • Banda baja /Alta en T2 – Células post-concepcionales similares
migratorias. que han nacido prematuramente.
• Señal alta de los cuernos
frontales (36 semanas)
Hitos de sulcación fetal
22-24 Visualización en el 100% de:
• Cisura interhemisférica.
semanas • Cisura lateral.
• Surco calcarino.
• Surco del cíngulo.
26 Surcos visibles en la mayoría de casos:

• Surco central.
semanas • Surco precentral.
• Surco colateral.

• Surco temporal inferior.
semanas
• Surco temporal superior (porción anterior)
semanas
17 semanas. Organogénesis completa.
13-26 semanas. Matriz germinal aumenta de volumen.
Presenta una regresión, sin embargo persiste por más
tiempo en la escotadura caudo-talámica y en el techo de
las astas temporales.
18-24 semanas. Disminución del tamaño ventricular.
20 semanas. El cerebro crece considerablemente,
especialmente la sustancia blanca.
24-30 semanas. Corteza cerebral muestra desarrollo de
surcos rolándicos (centrales), calcarinos, pericalloso,
callosomarginal, interparietal y surco temporal superior.
31-32 semanas. Se vuelven visibles un gran número de
surcos gruesos y poco profundos en la corteza cerebral.
34-36 semanas. La corteza cerebral aumenta su espesor y
se han desarrollado más surcos.
38-40 semanas. El cerebro tiene un patrón de surcos
parecido al del adulto.
Mielinización normal del cerebro neonatal
24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN:
• Tronco encefálico dorsal antes que el tronco
cefálico ventral.
28 SEMANAS DE GESTACIÓN:
• El núcleo subtalámico y el núcleo ventrolateral
del tálamo.
36-37 SEMANAS DE GESTACIÓN :

• La porción posterior del brazo posterior de la
cápsula interna debe mostrar hiperintensidad
de señal en las imágenes potenciadas en T1.
38-40 SEMANAS DE GESTACIÓN:

• El tracto corticoespinal progresa en dirección
craneal y se ve en la corona radiada central y la
sustancia blanca perirrolándica.
I. Encefalopatía hipóxico-isquémica
• Encefalopatía. Función neurológica alterada en los primeros días de
vida en un bebé nacido a las 35 SDG o más allá, que se caracteriza por
un nivel subnormal de conciencia o convulsiones, a menudo
acompañado de dificultad para iniciar y mantener la respiración y
depresión del tono y los reflejos.
• Múltiples causas, principalmente la hipoxia-isquemia.
Tan, S. (2023, abril 12). Etiology and pathogenesis of neonatal encephalopathy. UpToDate.
• Por lo general, es el resultado de un flujo sanguíneo cerebral o del
suministro del oxígeno deficientes.
❑Complicación grave del parto: ~ 50% bebes afectados mueren a los 2 años de
edad o tienen una discapacidad profunda.
• No siempre se encuentra la causa exacta, pero los factores de riesgo

predisponentes incluyen ruptura uterina, prolapso del cordón,
hipotensión materna, corioamnionitis e insuficiencia placentaria.
Manifestaciones clínicas
Estado mental alterado
(irritabilidad, disminución de la
capacidad de respuesta, coma)
Llanto anormal Convulsiones
Dificultad para
alimentarse Hipotonía
Apnea Reflejos
primitivos
anormales
José Lucas S. Samyra Medeiros. Stephannie Santana (2022). Intracranial complications in the newborn related to hypoxic-ischemic insults. RSNA. 2022.
❑Asfixia severa:
Áreas de mielinización Áreas de mayor Áreas más susceptibles

más avanzada actividad metabólica de daño
• Preservación relativa de la corteza peri-rolándica (no mieliniza hasta las 35-36

semanas) en RNTP.
• La afectación de los ganglios basales (mielinización tardía) es menos grave en
comparación con la afección del tálamo.
• La gravedad de la encefalopatía se asocia de manera proporcional a la mortalidad.
• La ecografía craneal puede ayudar en el diagnóstico o la detección de
condiciones comórbidas asociadas (es decir, hemorragia intracraneal).
➢Índices resistivos (IR) bajos en Doppler espectral en las primeras 72 h después

del nacimiento presagian mal pronóstico
➢Los hallazgos en escala de grises incluyen:
Menor diferenciación entre materia Leucomalacia periventricular y

gris y blanca (debido a edema encefalomalacia progresiva de las
cerebral). áreas afectadas (semanas después)
Efecto de masa en los ventrículos por

edema
Rachel Cho, MD, Allan Brazier, MS, Jopeph Brazier, MS, Karyn Ledbetter, MD, Jessica R Leschied. (2022, primavera 1). Expanding the Role of Head Ultrasound in the NICU: More tan
Germinal Matrix Hemorrhage. https://dps2019.rsna.org/exhibit/?exhibit=PD109-ED-X
IR
Velocidad sistólica máxima - Velocidad diastólica final / Velocidad
sistólica máxima
✓Permite la medición de la dinámica vascular cerebral.

✓Miden velocidades sistólica y diastólica de las arterias, generalmente
de la ACM y de la ACA.
✓Afectado por el volumen de sangre, la velocidad de flujo y la
resistencia vascular.
• En hipoxia significativa, el IR disminuye.
Hipoxia aguda → Dilatación vascular cerebral → Aumenta VDF
• IR <0.55 se correlaciona con pobre pronóstico en las primeras 72 h de

vida.
IR de 0.6-0.9 se considera normal para niños a término o pretérmino
EL IR disminuye con la edad
• Poco valorable en bebés con enfermedad cardíaca

• Shunt Izq-Der, PDA
RM
• DWI /ADC – Positiva de manera temprana (primeras horas) – Edema
citotóxico.
Hemisferios
cerebelosos
• 24 h. Difusión restringida.
Corteza Ganglios
cerebelar basales
II. Hemorragia de la matriz germinal
➢Causa importante de lesión cerebral en el RNPT.
➢Aunque la incidencia ha disminuido desde la década de 1980, sigue

siendo un problema importante, ya que la mejora de la supervivencia
de los RN extremadamente prematuros ha dado lugar a un mayor
número de sobrevivientes con esta afección.
➢Glucocorticoesteroides prenatales disminuyen riesgo de HMG.
De Vries MD PhD Lara M Leijser MED PhD Msc, L. S. (2021). Germinal matrix hemorrhage and intraventricular hemorrhage (GMH-IVH) in the newborn: Pathogenesis, clinical
presentation, and diagnosis. UpToDate.
Fisiopatología
• Fragilidad de la MG por falta de soporte estructural debido a la inmadurez.
• Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, particularmente relacionadas con
hipoxia y reperfusión, flujo sanguíneo arterial elevado, presión venosa
elevada y alteración de la autorregulación cerebral.
Territorios frontera:
• Menores de 36 semanas:
Ventriculopeto.
• Mayores de 36 semanas:
Ventriculofugo
Fisiopatología
Prenatal Postnatal
Infarto
Presentación Presentación Deterioro
Rara. hemorrágico
periventricular silenciosa. saltatoria. catastrófico.
grave in útero
puede provocar
parálisis cerebral. Sin síntomas. Menos común.
Presentación más
Ocurre en 25- común. Evoluciona Evoluciona en
50% de casos. durante horas o días. minutos a horas.
Hallazgos inespecíficos: Estupor o coma,

Nivel alterado de hipoventilación,
Manifestaciones clínicas conciencia, hipotonía,
disminución de
movimientos
convulsiones,
debilidad flácida
espontáneos y cambios
sutiles en posición y
movimiento de los ojos.
De Vries MD PhD Lara M Leijser MED PhD Msc, L. S. (2021). Germinal matrix hemorrhage and intraventricular hemorrhage (GMH-IVH) in the newborn: Pathogenesis, clinical presentation, and diagnosis. UpToDate.
Protocolo de Ultrasonido
• Comenzar con imágenes en escala de grises.
I. Los transductores de alta frecuencia son importantes para visualizar detalles en el cerebro neonatal. Un
transductor sectorial de 5-7,5 MHz seguido de un transductor lineal de 7-12 MHz.
II. Imágenes coronales a través de la fontanela anterior para ver los ventrículos laterales, el tercer ventrículo, el
cavum septum pellucidum, el núcleo caudado y el tálamo.
III. Imágenes de la línea media y parasagital a través de la fontanela anterior que muestren el eje largo de los
ventrículos laterales, el tercer y cuarto ventrículo, los plexos coroideos y el surco caudotalámico.
IV. Imágenes mastoideas y de la fontanela posterior pueden demostrar los hemisferios cerebelosos, el vermis, los
ventrículos tercero y cuarto, la protuberancia y la cisterna magna, según sea necesario para definir mejor la
patología.
• Imagen Doppler
I. Imagen a color del polígono de Willis
II. Evaluación espectral Doppler de las arterias cerebrales anteriores obteniendo tres
formas de onda y calculando índices resistivos a partir de las velocidades pico
sistólica y diastólica
III. Imagen en color y forma de onda espectral del seno sagital superior en el plano
coronal para documentar la permeabilidad
IV. Imagen en color y forma de onda espectral de la vena de Galeno, vasos pericallosos
y seno recto.
Anatomía normal
Sistema de Clasificación de Papile
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
HMG se extiende
Infarto
al ventrículo sin
HMG Hemorragia IV hemorrágico
causar
subependimaria con hidrocefalia periventricular
hidrocefalia,
+/- hidrocefalia
hemorragia IV
Seyed Mohammad, Hossein Tabatabaei, Achint Singh, Faiz Khan. (2021). Unraveling big Little signals: Comprehensive MR Imaging review of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. RSNA.
RM
Mortalidad del 90%
Seyed Mohammad, Hossein Tabatabaei, Achint Singh, Faiz Khan. (2021). Unraveling big Little signals: Comprehensive MR Imaging review of neonatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. RSNA.
Evolución de la sangre en RM
Estadio Tiempo Hemoglobina T1 T2 DWI ADC
Hiperaguda 1 día Oxihemoglobina IC ISO ISO-HIPER HIPER HIPO
Aguda 1-3 días Desoxihemoglobina ISO o HIPO HIPO HIPO

IC HIPO
Subaguda 3-7 días Metahemoglobina IC HIPER HIPO HIPO HIPO
temprana
Subaguda 7 a 14-28 Metahemoglobina HIPER HIPER HIPER HIPO
días EC
tardía
Crónica >14-28 días Hemosid Hemocro P: P: HIPO, C:
erina IC mos EC HIPER, HIPER
C: ISO
Gaillard F, Yap J, Sabre M, et al. Hemorragia en la resonancia magnética. Artículo de referencia, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-6671
IIa. Porencefalia
• Área quística focal de encefalomalacia que se comunica con el
sistema ventricular y/o el espacio subaracnoideo.
• Conflicto:
➢Quistes exista o no comunicación
➢Quistes que se comunican con al menos un espacio.
❖Internos. Se comunican con el ventrículo.
❖Externos. Se comunican con el espacio subaracnoideo.
Ho M, Fortin F, Knipe H, et al. Porencefalia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-7281

Métodos de imagen
US TC RM
Uno o más quistes intracraneales Quiste intracraneal con un borde Contenido de quiste sigue señal del
que se comunican con el sistema bien definido y una atenuación LCR:
ventricular y/o el espacio central igual a la del LCR. • T1. Hipo.
subaracnoideo. • T2. Hiper.
Efecto de masa en el parénquima • FLAIR. Supresión de la
adyacente. intensidad de señal.
• DWI. Sin difusión restringida.
Ventrículos asimétricos con No componente sólido.
desplazamiento del eco ventricular
de la línea media. No realce tras la administración de
medio de contraste.

III. Leucomalacia periventricular
• Probablemente resulta de lesiones

hipóxico-isquémicas resultantes de
al alteración de la perfusión de las
áreas “watershed”.
Tardía: Pérdida
Temprana: Necrosis de la
Subaguda: Formación de parenquimatosa y
sustancia blanca
quistes agrandamiento de los
periventricular
ventrículos
Di Muzio B, abdeldjalil B, Knipe H, et al. Leucomalacia periventricular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org.

https://doi.org/10.53347/rID-12858
• Epidemiología:
• RN prematuros menor de 34 SDG, con una mediana de edad gestacional de
30 semanas.
• <1500 gr al nacer.
Parálisis cerebral (>50% en el contexto de LPV
• Presentación clínica. quística)
Discapacidad intelectual
Alteraciones visuales
Di Muzio B, abdeldjalil B, Knipe H, et al. Leucomalacia periventricular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-12858
Clasificación
RNPT, 24 semanas de vida, APGAR 2/6/8, 625 g, presentación pélvica.
7 días 2 meses
IV. Encefalomalacia
• Área de pérdida de parénquima cerebral con o sin gliosis circundante.
• Resultado final de la necrosis licuefactiva.
Patología: Describe la apariencia macroscópica del cerebro

después de una variedad de lesiones, y su significado literal es:
Ablandamiento del cerebro, que da como resultado necrosis
licuefactiva.
Gliosis Porencefalia
Garg V, Anan R, Gaillard F, et al. Encephalomalacia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-30580

Métodos de imagen
TC RM
• Hipoatenuación un • Sigue la señal del LCR en
poco mayor a la del todas las secuencias,
LCR. incluida FLAIR.
• Pérdida de volumen.
• Puede asociarse con ➢T1. Hipo.
gliosis y degeneración ➢T2. Hiper.
walleriana. ➢ADC. Difusión facilitada.

Bibliografía
• De Vries MD PhD Lara M Leijser MED PhD Msc, L. S. (2021). Germinal matrix hemorrhage and intraventricular hemorrhage
(GMH-IVH) in the newborn: Pathogenesis, clinical presentation, and diagnosis. UpToDate.
• E.M. Lima, P. N. Castro, D. C. Machado, H. Colares Costa, C. d. Rego, V. T. Salzani. (2021, febrero 12). Prematurity,
Periventricular Leukomalacia, And Hemorrhage Of The Germinal Matrix. https://dps2021.rsna.org/exhibit/?exhibit=NREE-
90
•
Rachel Cho, MD, Allan Brazier, MS, Jopeph Brazier, MS, Karyn Ledbetter, MD, Jessica R Leschied. (2022, primavera
1). Expanding the Role of Head Ultrasound in the NICU: More tan Germinal Matrix Hemorrhage.
https://dps2019.rsna.org/exhibit/?exhibit=PD109-ED-X
• Gaillard F, Yap J, Sabre M, et al. Hemorragia en la resonancia magnética. Artículo de referencia, Radiopaedia.org
• Tan, S. (2023, abril 12). Etiology and pathogenesis of neonatal encephalopathy. UpToDate.
• Ho M, Fortin F, Knipe H, et al. Porencefalia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-7281
• Di Muzio B, abdeldjalil B, Knipe H, et al. Leucomalacia periventricular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org.

• José Lucas S. Samyra Medeiros. Stephannie Santana (2022). Intracranial complications in the newborn related to hypoxic-
ischemic insults. RSNA. 2022.
• Seyed Mohammad, Hossein Tabatabaei, Achint Singh, Faiz Khan. (2021). Unraveling big Little signals: Comprehensive MR
Imaging review of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. RSNA.
• Garg V, Anan R, Gaillard F, et al. Encephalomalacia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-
30580

Hemorragias Intracraneales en Los RNPT

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Hemorragias intracraneales

• RNPT. Nacidos antes de

✓Baja sensibilidad en recién nacidos a término con lesión hipóxico-

✓No diferencia edema transitorio o lesión celular definitiva.

✓Las estructuras profundas (tronco cerebral, cerebelo), así como las

✓Modalidad de imagen primaria porque permite la detección de

✓Detección de posibles complicaciones como hidrocefalia.

✓Identifica daño de sustancia blanca antes de la ecografía, especialmente en casos

✓Identificar las lesiones asociadas.

✓Permite evaluaciones adicionales con métodos de imagen avanzados

✓Indicado en evaluación antes de la intervención neuroquirúrgica.

GRE T2 o SWI Sangrado y calcificaciones.

DWI/ADC Edema citotóxico, isquemia (Restricción a la difusión).

26 Surcos visibles en la mayoría de casos:

30 Surcos visibles en la mayoría de casos:

36-37 SEMANAS DE GESTACIÓN :

38-40 SEMANAS DE GESTACIÓN:

• Múltiples causas, principalmente la hipoxia-isquemia.

• No siempre se encuentra la causa exacta, pero los factores de riesgo

Llanto anormal Convulsiones

Áreas de mielinización Áreas de mayor Áreas más susceptibles

• Preservación relativa de la corteza peri-rolándica (no mieliniza hasta las 35-36

➢Índices resistivos (IR) bajos en Doppler espectral en las primeras 72 h después

➢Los hallazgos en escala de grises incluyen:

Menor diferenciación entre materia Leucomalacia periventricular y

Efecto de masa en los ventrículos por

✓Permite la medición de la dinámica vascular cerebral.

• IR <0.55 se correlaciona con pobre pronóstico en las primeras 72 h de

EL IR disminuye con la edad

• Poco valorable en bebés con enfermedad cardíaca

➢Causa importante de lesión cerebral en el RNPT.

➢Aunque la incidencia ha disminuido desde la década de 1980, sigue

➢Glucocorticoesteroides prenatales disminuyen riesgo de HMG.

Hallazgos inespecíficos: Estupor o coma,

I. Imagen a color del polígono de Willis

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Aguda 1-3 días Desoxihemoglobina ISO o HIPO HIPO HIPO

Ho M, Fortin F, Knipe H, et al. Porencefalia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-7281

Ho M, Fortin F, Knipe H, et al. Porencefalia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-7281

• Probablemente resulta de lesiones

Di Muzio B, abdeldjalil B, Knipe H, et al. Leucomalacia periventricular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org.

Patología: Describe la apariencia macroscópica del cerebro

Garg V, Anan R, Gaillard F, et al. Encephalomalacia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-30580

Garg V, Anan R, Gaillard F, et al. Encephalomalacia. Artículo de referencia, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-30580

• Di Muzio B, abdeldjalil B, Knipe H, et al. Leucomalacia periventricular. Artículo de referencia, Radiopaedia.org.

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